[6.2.] chẩn đoán Viêm túi lệ - Giá trị của nghiệm pháp bơm rửa lệ đạo trong đánh giá nguyên nhân nền.
[6] Viêm túi lệ được chẩn đoán như thế nào?
6.2.1. Động học dòng chảy trào ngược và khả năng định vị chính xác ranh giới tắc nghẽn cơ học
- (1) Ví dụ: Bác sĩ nhãn khoa đưa một kim bơm đầu tù (blunt cannula) vào lỗ lệ dưới (lower punctum) của bệnh nhân và bơm nước muối sinh lý một cách từ từ. Ở bệnh nhân bị tắc nghẽn tại ống lệ mũi (nasolacrimal duct) - nguyên nhân hàng đầu gây viêm túi lệ, toàn bộ lượng nước bơm vào sẽ đi vòng qua hố lệ và dội ngược trào ra ngoài thông qua lỗ lệ trên (upper punctum). Ngược lại, nếu bệnh nhân bị hẹp hoặc tắc ngay tại lệ quản dưới (lower canaliculus), dòng nước sẽ lập tức trào ngược trở lại ngay tại chính lỗ lệ dưới mà kim bơm vừa đưa vào, hoàn toàn không có giọt nước nào xuất hiện ở lỗ lệ trên.
- (2) Phân tích: Sự định hướng di chuyển của dòng chất lỏng này là một bản đồ giải phẫu sống động giúp bác sĩ xác định chính xác tọa độ của vật cản. Hệ thống dẫn lưu nước mắt có cấu trúc ngã ba: lệ quản trên và lệ quản dưới hội tụ lại thành tiểu quản lệ chung (common canaliculus) trước khi đổ vào mặt bên của túi lệ (lacrimal sac), từ đó tiếp tục dẫn xuống ống lệ mũi. Khi dòng nước trào ngược ra ở lỗ lệ đối diện (lỗ lệ trên), điều kiện tiên quyết về mặt vật lý là dòng nước đó bắt buộc phải đi qua được lệ quản dưới, băng qua ngã ba tiểu quản lệ chung để lấp đầy khoang túi lệ, nhưng do đường thoát phía dưới là ống lệ mũi đã bị khóa chặt, áp lực thủy tĩnh sẽ đẩy nước đi theo con đường trống còn lại là trào ngược lên lệ quản trên. Hiện tượng này chứng minh vách túi lệ đã tham gia vào quá trình ứ đọng. Trong khi đó, nếu nước trào ngược ngay tại lỗ lệ cùng bên chứa kim bơm, điều đó khẳng định dòng chảy đã đập vào một bức tường xơ hóa ngay trong lòng ống lệ quản nhỏ hẹp, chưa hề chạm tới được ngã ba tiểu quản lệ chung, và khoang túi lệ ở phía sau ranh giới này có thể vẫn hoàn toàn rỗng và vô trùng.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của bệnh nhân và các bác sĩ tuyến cơ sở là: "Khi bơm nước vào mắt mà thấy nước trào dội lại toàn bộ, không có giọt nào chảy xuống họng, thì có nghĩa là toàn bộ hệ thống ống dẫn từ trên xuống dưới đều đã bị tắc đặc ruột, không thể cứu vãn". Để đập tan lầm tưởng này, chúng ta hãy xét ví dụ một bệnh nhân viêm túi lệ mạn tính có hiện tượng trào ngược dịch 100% qua lỗ lệ đối diện khi thực hiện thủ thuật bơm rửa lệ đạo (syringing test). Bằng chứng giải phẫu học minh chứng rằng, hệ thống ống dẫn của bệnh nhân này không hề "tắc đặc ruột" toàn bộ. Thực chất, phân nửa hệ thống bao gồm lỗ lệ, lệ quản trên, lệ quản dưới và tiểu quản lệ chung vẫn đang hoàn toàn thông suốt và khỏe mạnh (đóng vai trò như ống dẫn truyền áp lực nước tạo hình chữ U). Sự cố tắc nghẽn chỉ khu trú duy nhất tại một điểm nghẽn ở cổ túi lệ hoặc ống lệ mũi. Nếu bác sĩ bám chấp vào lầm tưởng hệ thống đã hỏng hoàn toàn và tư vấn bệnh nhân từ bỏ điều trị, bệnh nhân sẽ đánh mất cơ hội thực hiện phẫu thuật nối thông phần lệ đạo phía trên còn tốt với hốc mũi.
6.2.2. Phản hồi xúc giác "Chạm cứng" (Hard stop) và "Chạm xốp" (Soft stop) trong chẩn đoán phân biệt ranh giới xương - mô mềm
- (1) Ví dụ: Khi bác sĩ đẩy nhẹ kim bơm qua lỗ lệ dưới và trượt dọc theo lòng lệ quản hướng về phía gốc mũi, ở bệnh nhân viêm túi lệ mạn tính do tắc ống lệ mũi, đầu kim sẽ đi qua một cách trơn tru và đột ngột đụng phải một vách chắn vô cùng vững chắc, truyền lại cảm giác cứng câng, gõ vào nghe tiếng "cộc cộc" qua thân kim (dấu hiệu chạm cứng - Hard stop). Trái lại, ở một bệnh nhân bị viêm dính tiểu quản lệ chung (không phải viêm túi lệ), đầu kim sẽ bị khựng lại giữa chừng, tạo ra cảm giác lún nhẹ, đàn hồi như đang đâm vào một khối cao su hoặc bọt biển (dấu hiệu chạm xốp - Soft stop).
- (2) Phân tích: Cảm giác xúc giác truyền qua trục kim loại của dụng cụ bơm rửa là phản ảnh trung thực của cấu trúc mô học mà đầu kim đang tiếp xúc. Dấu hiệu "chạm cứng" xảy ra khi đầu kim đã đi xuyên trót lọt qua chiều dài của lệ quản, chui lọt qua van Rosenmüller (nằm ở ngã ba tiểu quản lệ chung đổ vào túi lệ) và chạm trực tiếp vào thành trong của túi lệ. Thành trong này nằm tựa sát vào bề mặt xương hố lệ (lacrimal bone) thuộc hộp sọ. Cảm giác cứng như đá truyền lên tay bác sĩ chính là lực phản hồi từ cốt mạc xương sọ, khẳng định chắc chắn 100% rằng lối vào túi lệ hoàn toàn mở toang, vị trí tắc nghẽn sinh mủ phải nằm sâu hơn ở phía dưới (ống lệ mũi). Ngược lại, dấu hiệu "chạm xốp" xảy ra khi đầu kim bị chặn lại bởi lớp mô liên kết xơ sẹo ngay tại tiểu quản lệ chung. Đầu kim lúc này ép thành tiểu quản lệ chung lún vào thành ngoài của túi lệ nhưng không thể xuyên thủng màng xơ để vào trong khoang. Cảm giác lún bùng nhùng chính là sự đàn hồi của nếp gấp niêm mạc mi mắt và vách bao mô mềm không có xương đệm phía sau.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng chí tử trong chỉ định phẫu thuật của các bác sĩ ngoại khoa thiếu kinh nghiệm là: "Cứ bệnh nhân chảy nước mắt sống, bơm rửa lệ đạo thấy nước dội ngược không xuống mũi là mặc định mang bệnh nhân đi mổ nối thông túi lệ mũi (DCR) để mở đường thoát". Chúng ta hãy phân tích một ví dụ phản biện về một bệnh nhân có dấu hiệu "chạm xốp" (Soft stop) rõ ràng khi thăm khám, tức là tắc nghẽn ở tiểu quản lệ chung. Nếu bác sĩ phớt lờ phản hồi xúc giác này và cố tình khoan xương để thực hiện phẫu thuật DCR thông thường (tạo đường hầm từ túi lệ sang mũi), ca mổ sẽ chuốc lấy thất bại thảm hại. Nguyên nhân sinh lý bệnh nằm ở chỗ: ranh giới bị chít hẹp vĩnh viễn nằm ở vị trí TRƯỚC khi nước mắt lọt được vào túi lệ. Dù bác sĩ có tạo ra một ngõ ra (túi lệ - mũi) to và thông thoáng đến mấy, nước mắt vẫn vĩnh viễn bị chặn lại ở tiểu quản lệ chung và trào ra má. Việc chẩn đoán sai ranh giới do không phân biệt được Hard stop và Soft stop sẽ dẫn đến một cuộc đại phẫu đục xương vô nghĩa, trong khi phương pháp điều trị chuẩn xác cho ca này bắt buộc phải là phẫu thuật đặt ống thủy tinh Jones (Conjunctivodacryocystorhinostomy) để dẫn nước mắt thẳng từ góc mắt xuyên qua vách xơ để vào mũi, bỏ qua hoàn toàn tiểu quản chung và túi lệ.
6.2.3. Đánh giá tính chất dịch tiết trào ngược và sự hiện diện của các khối tân sinh (U túi lệ)
- (1) Ví dụ: Trong quá trình thực hiện thủ thuật bơm rửa lệ đạo (syringing) tại hố lệ, bác sĩ thu được ba kịch bản dịch trào ra ở lỗ lệ đối diện: Kịch bản một là nước muối sinh lý trong suốt có lẫn vài mảnh nhầy trắng; kịch bản hai là dịch mủ đặc quánh màu vàng xanh có mùi hôi; kịch bản ba là dịch nhầy lợn cợn có dính theo những tia máu tươi rỉ rả hoặc dịch trào ra có màu hồng nhạt của máu pha loãng.
- (2) Phân tích: Đặc tính sinh hóa và màu sắc của dịch trào ngược là thước đo trực tiếp cho tình trạng bệnh lý của lớp niêm mạc lót trong lòng túi lệ. Dịch trong suốt đại diện cho sự ứ đọng cơ học đơn thuần (ví dụ: xơ hóa ống lệ mũi do tuổi già), tế bào niêm mạc túi lệ vẫn nguyên vẹn. Dịch mủ vàng xanh là hệ quả của một cuộc chiến miễn dịch quy mô lớn: vi khuẩn (thường là tụ cầu hoặc phế cầu) đã làm ổ tạo thành các màng sinh học (biofilm) bám chặt vào vách túi lệ, kích hoạt bạch cầu tới tiêu diệt, tạo ra hỗn hợp xác vi khuẩn, bạch cầu và mô hoại tử. Đáng chú ý nhất, sự xuất hiện của máu tươi trong dịch trào ngược phản ánh một sự phá vỡ cấu trúc toàn vẹn của mạch máu. Lớp niêm mạc lệ đạo sinh lý rất dẻo dai và trơn láng, áp lực bơm nước nhẹ nhàng không thể làm rách tĩnh mạch. Việc máu dễ dàng rỉ ra dưới áp lực thủy tĩnh của dòng nước là bằng chứng sắc bén cho thấy sự hiện diện của một hệ thống mao mạch tân sinh (neovascularization) bở tơi, không có màng cơ trơn bảo vệ - một đặc điểm sinh lý bệnh kinh điển của các khối u nhú (papilloma) hoặc ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) đang phát triển âm thầm trong lòng túi lệ.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng nguy hiểm và thường gặp ở cả người bệnh lẫn nhân viên y tế là: "Khi bơm nước rửa mắt mà thấy rỉ ra một chút máu đỏ tươi thì chắc là do mũi kim tiêm cọ xát làm xước niêm mạc, chỉ cần cho uống thuốc chống viêm vài ngày là vết xước tự lành". Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về tỷ lệ phần trăm chính xác sinh thiết u ác tính từ dấu hiệu máu trào ngược, nhưng y văn nhãn khoa kinh điển luôn coi đây là dấu hiệu báo động đỏ. Hãy xét ví dụ một bệnh nhân lớn tuổi bị chảy nước mắt sống, bơm rửa lệ đạo trào ra dịch nhầy lẫn máu, nhưng bác sĩ tuyến dưới chẩn đoán là "trầy xước do thao tác kim" và cho về nhà nhỏ thuốc. Bằng chứng giải phẫu học chỉ ra rằng, thiết kế của kim bơm rửa lệ đạo là kim đầu tù hoàn toàn (không có vát nhọn), việc gây rách một niêm mạc túi lệ khỏe mạnh bằng kim đầu tù dưới một lực tay nhẹ là điều gần như không thể. Việc lầm tưởng máu trào ngược là do "lỗi kỹ thuật" sẽ khiến bác sĩ bỏ qua cơ hội vàng để phát hiện sớm ung thư túi lệ. Dấu hiệu chảy máu khi bơm rửa (bloody regurgitation) bắt buộc bác sĩ không được phép bơm ép thêm, mà phải lập tức dừng thủ thuật, chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI) hốc mắt có bơm thuốc cản từ để phơi bày hình ảnh khối u mô đặc đang ăn mòn xương sọ, nhằm cứu bệnh nhân khỏi nguy cơ di căn chết người.
6.2.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Triệu chứng cần nhận diện khẩn cấp: Đột ngột xuất hiện tình trạng lồi mắt (proptosis) tiến triển nhanh chóng chỉ trong vài giờ sau khi thực hiện thủ thuật can thiệp lệ đạo [CẤP CỨU]. Bệnh nhân mất khả năng vận động nhãn cầu đa hướng, kèm theo cảm giác đau đớn xé rách thẳm sâu trong hốc mắt khi cố gắng liếc nhìn (ophthalmoplegia) [CẤP CỨU]. Đồng tử phản xạ ánh sáng lờ đờ, thị lực sụt giảm tối sầm (mất thị lực đột ngột do chèn ép) [CẤP CỨU]. Mi mắt sưng phù nề đỏ rực lan rộng ra toàn bộ nửa mặt [CẤP CỨU].
- Cơ chế sinh lý bệnh: Việc thực hiện thủ thuật bơm rửa lệ đạo (syringing) trong giai đoạn túi lệ đang sưng tấy, viêm cấp tính sinh mủ là một sự vi phạm nguyên tắc cơ học chết người. Ở đợt viêm cấp tính, vách túi lệ (lacrimal sac wall) đang bị các men tiêu protein của vi khuẩn ăn mòn trầm trọng, trở nên mỏng manh như một tờ giấy ướt. Lực ép của xilanh bơm nước tạo ra một áp lực thủy tĩnh nhân tạo khổng lồ bên trong khoang kín. Áp lực này lập tức chọc bục vách túi lệ và xé toạc vách ổ mắt (orbital septum) lân cận. Hàng chục triệu vi khuẩn và dịch mủ hoại tử bị ép phun thẳng vào mô mỡ lỏng lẻo phía sau vách hốc mắt, khởi phát trực tiếp bệnh lý viêm mô tế bào hốc mắt (orbital cellulitis) do thầy thuốc gây ra (iatrogenic). Áp suất trong khoang hốc mắt tăng vọt sẽ siết cổ bó mạch thần kinh thị giác, gây nhồi máu và chết tế bào thần kinh không thể phục hồi. Đồng thời, áp lực bơm rửa dễ dàng đẩy vi khuẩn trôi ngược vào hệ thống tĩnh mạch không van, tiến thẳng vào xoang hang não bộ gây huyết khối tĩnh mạch xoang hang (cavernous sinus thrombosis).
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Sự phá hủy hàng rào giải phẫu này biến một nhiễm trùng khu trú ngoài da thành một biến chứng nội sọ và đe dọa trực tiếp nhãn cầu. Sự hoại tử dây thần kinh thị giác vĩnh viễn và nguy cơ tử vong do nhiễm trùng màng não có thể xảy ra khốc liệt chỉ trong vòng 12 đến 24 giờ kể từ khi túi áp xe bị ép vỡ.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Sự chủ quan và sai lầm phổ biến: Rất nhiều bệnh nhân, và thậm chí cả một số y sĩ tại các phòng khám nhỏ, có tư duy cơ học thô sơ như sửa chữa ống nước: "Cống tắc sưng lên thì phải cắm kim vào bơm xịt nước thật mạnh để thông áp lực, đẩy cục tắc văng ra ngoài thì mắt mới hết sưng mủ được". Khi bệnh nhân đau đớn kêu la lúc bơm rửa, họ tự trấn an nhau rằng "chịu khó đau một chút, nước đẩy trôi mủ đi là sẽ khỏi".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa nghiêm khắc cảnh báo: Túi lệ của con người đang bị viêm nhiễm không phải là một chiếc ống nhựa vô tri vô giác để bạn dùng áp lực nước ép thông tắc bồn cầu. Nó là một khoang mô sống đang trong tình trạng phân hủy và hoại tử thành rách nát. Việc cố tình gắn xilanh và bơm ép nước vào một khối áp xe đang tấy đỏ, sưng nóng ở góc mắt chính là hành động dùng sức người bóp cò cho quả bom vi khuẩn phát nổ thẳng vào sọ não. Bạn không tống được cục mủ nào xuống mũi như tưởng tượng, mà bạn vừa dùng áp lực xilanh tiêm thẳng hàng triệu vi khuẩn tụ cầu vào khu vực chứa dây thần kinh thị giác và mạch máu nuôi não. Sự sụp mi, lồi mắt và mờ tối tầm nhìn ngay sau khi bơm rửa chính là tiếng chuông báo tử cho hệ thống thị giác của bạn.
- Lời khuyên hành động:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG được phép đồng ý cho bất kỳ ai đưa kim vào lỗ lệ để bơm rửa nước khi góc trong mắt của bạn đang có một khối sưng tấy, đỏ rực, sờ vào thấy nóng ran và đau nhức dữ dội.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua xilanh, kim tiêm và nước muối để tự xịt rửa vào góc mắt tại nhà với hy vọng làm sạch mủ.
- Nếu ngay sau khi can thiệp thủ thuật tại mắt, bạn cảm thấy nhãn cầu căng cứng, đẩy lồi ra trước, mắt đau nhức nhói tận óc không thể liếc nhìn, bệnh nhân BẮT BUỘC PHẢI được chuyển thẳng đến khoa Cấp cứu của các Bệnh viện Mắt tuyến trung ương ngay lập tức. Tính mạng và đôi mắt lúc này phụ thuộc hoàn toàn vào việc chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) khẩn cấp để đánh giá mức độ vỡ hốc mắt và can thiệp rạch giải áp ngoại khoa phối hợp truyền tĩnh mạch kháng sinh phổ rộng liều tối đa.
