[10.3.] phòng ngừa viêm túi lệ tái phát - Kiểm soát các bệnh lý mũi xoang và các yếu tố nguy cơ liên quan.
[10] Làm thế nào để phòng ngừa viêm túi lệ tái phát?
10.3.1. Bản chất giải phẫu học về tính liên tục của hệ thống niêm mạc lệ - mũi và cơ chế viêm lan truyền ngược dòng
- (1) Ví dụ: Mối quan hệ giữa túi lệ ở mắt và ngách mũi dưới có thể được ví như một căn hộ trên tầng hai có hệ thống ống thoát nước xả trực tiếp xuống một đường cống chung ở tầng trệt. Nếu cống chung ở tầng trệt (khoang mũi) bị nghẹt bởi rác thải (dịch nhầy mủ do viêm xoang) hoặc nắp cống bị đậy kín (cuốn mũi dưới phì đại), thì dù hệ thống bồn rửa ở tầng hai (mắt) có sạch sẽ đến đâu, nước bẩn vẫn sẽ trào ngược và gây ngập lụt ứ đọng tại căn hộ tầng hai.
- (2) Phân tích: Để phòng ngừa bệnh viêm túi lệ tái phát, BẮT BUỘC phải hiểu rõ bản chất giải phẫu học về sự liên kết không thể tách rời giữa mắt và mũi. Về mặt mô học, toàn bộ mặt trong của túi lệ và ống lệ mũi được lót bởi lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển (ciliated pseudostratified columnar epithelium). Cấu trúc biểu mô này hoàn toàn đồng nhất và là sự nối tiếp liên tục không có ranh giới của lớp niêm mạc đường hô hấp lót trong khoang mũi xoang. Lỗ mở tự nhiên của ống lệ mũi (lỗ Hasner) nằm ngay dưới cuốn mũi dưới (inferior turbinate) trong ngách mũi dưới. Khi trẻ mắc các bệnh lý viêm mũi dị ứng mạn tính hoặc viêm mũi xoang nhiễm trùng (chronic rhinosinusitis), toàn bộ lớp niêm mạc mũi sẽ bị phù nề, tăng tiết dịch viêm chứa đầy các hóa chất trung gian (cytokine, histamine) và vi khuẩn. Sự phù nề này không chỉ gây chèn ép cơ học, bít kín lỗ Hasner từ bên dưới, mà các tác nhân gây viêm và vi khuẩn còn đi theo tính liên tục của lớp niêm mạc, di chuyển ngược dòng (retrograde spread) từ ngách mũi dưới leo thẳng lên ống lệ mũi và chui vào trong lòng túi lệ. Theo các báo cáo trên y văn đã qua bình duyệt (Peer-reviewed journals) chuyên ngành nhãn khoa và tai mũi họng, sự lan truyền ngược dòng này là nguyên nhân cốt lõi gây ra tắc nghẽn lệ đạo mắc phải thứ phát (Secondary Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction - SANDO) ở những bệnh nhi đã từng được điều trị khỏi viêm túi lệ bẩm sinh trước đó.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều phụ huynh và thậm chí một số bác sĩ thiếu kinh nghiệm tư duy theo lối mòn phân mảnh: "Bệnh ở mắt thì chỉ cần chữa ở mắt, bệnh ở mũi là của chuyên khoa tai mũi họng, con tôi bị chảy mủ mắt tái phát thì chỉ cần bác sĩ mắt nhỏ thuốc hoặc chọc que thông lại là được, việc cháu bị ngạt mũi hay thò lò mũi xanh quanh năm không liên quan gì đến mắt". Bằng chứng giải phẫu học đập tan sự phân mảnh sai lầm này. Không có bất kỳ rào cản sinh lý hay van chống trào ngược tuyệt đối nào ngăn cách giữa môi trường bẩn của mũi và môi trường vô trùng tương đối của túi lệ. Nếu bỏ qua việc điều trị bệnh viêm xoang mũi, việc bác sĩ nhãn khoa cố gắng dùng que thông kim loại chọc thủng màng Hasner từ phía trên xuống chỉ mang lại kết quả thông suốt giả tạo trong vài ngày. Ngay sau khi rút que thông, khối dịch mủ viêm từ ngách mũi dưới sẽ lập tức tràn ngược trở lại qua lỗ thủng vừa tạo, kích hoạt phản ứng sẹo hóa dính rịt hai bờ niêm mạc mũi - lệ đạo với nhau, khiến bệnh viêm túi lệ tái phát với mức độ xơ dính trầm trọng hơn rất nhiều so với ban đầu.
10.3.2. Vai trò của việc kiểm soát phì đại cuốn mũi dưới và polyp mũi trong việc duy trì áp suất thủy động học
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhi 4 tuổi đã được đặt ống silicon lệ đạo thành công để chữa viêm túi lệ lúc 1 tuổi. Tuy nhiên, thời gian gần đây mắt trẻ lại thường xuyên đọng nước và có ghèn trong. Qua nội soi mũi xoang, bác sĩ phát hiện hai cuốn mũi dưới của trẻ nở to như hai quả bóng nhỏ, phì đại chặn đứng hoàn toàn luồng không khí và chèn ép sát vào vách ngoài của ngách mũi dưới, nơi có lỗ thoát của ống lệ. Trẻ được kê đơn xịt mũi Corticosteroid tại chỗ, sau 1 tháng cuốn mũi teo nhỏ lại, đường thở thông thoáng và tình trạng chảy nước mắt cũng chấm dứt hoàn toàn.
- (2) Phân tích: Động lực học dòng chảy của nước mắt không chỉ phụ thuộc vào lực bơm từ cơ vòng mi ở mắt, mà còn phụ thuộc sống còn vào áp suất âm (negative pressure) được tạo ra trong khoang mũi mỗi khi trẻ hít thở theo nguyên lý Bernoulli. Khi luồng khí di chuyển thông thoáng qua khe mũi, nó tạo ra một lực hút sinh lý kéo nước mắt từ ống lệ mũi rơi xuống ngách mũi dưới. Khi trẻ bị phì đại cuốn mũi dưới do viêm mũi dị ứng kéo dài, hoặc xuất hiện các khối polyp mũi (nasal polyps) ở ngách mũi giữa rủ xuống, các khối mô mềm này sẽ chiếm chỗ trong không gian hẹp của hốc mũi. Sự chèn ép không gian này tạo ra hai hậu quả giải phẫu: Thứ nhất, nó đóng vai trò như một nút bần vật lý bít kín trực tiếp lỗ Hasner, khiến nước mắt bị dội ngược lại lên mắt. Thứ hai, nó làm mất đi luồng khí lưu thông sinh lý, triệt tiêu áp suất âm cần thiết để hút nước mắt. Để giải quyết triệt để vấn đề cơ học này, Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP) khuyến cáo sự phối hợp chặt chẽ với bác sĩ Tai Mũi Họng. Việc sử dụng thuốc xịt mũi Corticosteroid tại chỗ đúng phác đồ sẽ ức chế quá trình tổng hợp protein gây viêm, làm teo nhỏ các tế bào tuyến tiết nhầy và thu hẹp thể tích mô phì đại của cuốn mũi, từ đó giải phóng không gian cơ học cho ngách mũi dưới, phục hồi lại lực hút thủy động học tự nhiên của hệ thống thoát lệ.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Rất nhiều bậc cha mẹ mang tâm lý sợ hãi quá mức đối với thuốc tây và duy trì lầm tưởng: "Thuốc xịt mũi có chứa Corticoid là chất độc gây teo niêm mạc, suy tuyến thượng thận, thà để con bị ngạt mũi thò lò và chảy nước mắt dầm dề rồi rửa nước muối sinh lý hàng ngày còn hơn là dùng thuốc xịt mũi hóa học". Sự thiếu hiểu biết về dược động học đã tước đi cơ hội bảo vệ đôi mắt của trẻ. Corticosteroid dạng xịt mũi thế hệ mới (ví dụ: Fluticasone, Mometasone) được thiết kế đặc biệt để chỉ liên kết với các thụ thể bề mặt tại chỗ trên niêm mạc mũi, với tỷ lệ sinh khả dụng hấp thu vào máu toàn thân dưới 1%, hoàn toàn không gây ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận nếu dùng đúng liều lượng chỉ định. Ngược lại, nếu lạm dụng việc bơm rửa bằng nước muối sinh lý áp lực mạnh khi cuốn mũi đang bị phì đại bít tắc, áp lực nước đẩy vào hốc mũi kín không có đường thoát sẽ dội ngược trực tiếp khối dịch viêm mủ mũi đi thẳng lên ống lệ mũi hoặc vào vòi nhĩ, trực tiếp kích hoạt các đợt viêm túi lệ cấp tính hoại tử hoặc viêm tai giữa sinh mủ.
10.3.3. Các bất thường cấu trúc vách ngăn mũi và vòm họng: Rào cản vật lý cố định cần can thiệp ngoại khoa
- (1) Ví dụ: Một thiếu niên 15 tuổi liên tục bị viêm mủ túi lệ tái phát ở bên mắt trái suốt nhiều năm dù đã dùng vô số đợt thuốc nhỏ mắt kháng sinh. Khi khám toàn diện, bác sĩ phát hiện vách ngăn mũi của bệnh nhân bị vẹo lệch hẳn sang bên trái (hình thành mào vách ngăn), chèn ép trực tiếp vào ngách mũi dưới bên trái. Chỉ sau khi được phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi cho thẳng lại, bệnh viêm túi lệ bên mắt trái mới chấm dứt vĩnh viễn.
- (2) Phân tích: Bên cạnh các yếu tố viêm nhiễm mạn tính, các dị tật cấu trúc xương và sụn bẩm sinh trong vùng sọ mặt đóng vai trò là rào cản vật lý cố định vĩnh viễn không thể giải quyết bằng thuốc nội khoa. Vẹo vách ngăn mũi (septal deviation) nặng, quá phát mỏm móc (uncinate process hypertrophy), hoặc phì đại mô lympho vòm họng (viêm VA quá phát ở trẻ nhỏ) làm biến đổi hoàn toàn hệ sinh thái khí động học của đường thở. Tại bên hốc mũi bị vách ngăn chèn ép hẹp lại, vận tốc dòng khí giảm sút, độ ẩm bề mặt biến đổi khiến chức năng làm sạch bằng hệ thống lông chuyển (mucociliary clearance) tê liệt. Lớp nhầy ứ đọng quanh lỗ Hasner bị vôi hóa hoặc tạo thành các màng sinh học (biofilm) bít chặt lỗ thoát. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực yêu cầu phải chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) vùng sọ mặt cho mọi bệnh nhi viêm túi lệ, nhưng suy luận từ nguyên tắc giải phẫu phẫu thuật chỉ ra rằng: Đối với các ca viêm túi lệ tái phát kháng trị hoặc viêm túi lệ một bên kéo dài ở trẻ lớn, việc khảo sát hình ảnh học vùng mũi xoang để tìm kiếm các gai xương vách ngăn chèn ép là bước chẩn đoán phân biệt bắt buộc. Phương pháp can thiệp duy nhất mang lại hiệu quả là Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng (FESS) hoặc phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn để thiết lập lại không gian giải phẫu tiêu chuẩn trước khi xem xét mổ lại đường lệ đạo.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân và gia đình thường thắc mắc đầy nghi ngờ: "Con tôi đau mắt, tại sao bác sĩ lại đòi đè cháu ra để gọt xương vẹo vách ngăn mũi, có phải bác sĩ đang lạm dụng chỉ định phẫu thuật để vẽ bệnh kiếm tiền hay không?". Bác sĩ chuyên khoa phải dùng sự tàn khốc của vi chấn thương giải phẫu để đáp trả: Ống dẫn lệ có đường kính chỉ từ 1 đến 2 milimet. Khi vách ngăn mũi bị lệch vẹo, mào xương cứng của vách ngăn đâm thẳng vào ngách mũi ngoài, khoảng không gian 1-2 milimet sinh tồn đó bị nghiền nát hoàn toàn. Nếu bác sĩ nhãn khoa nhắm mắt làm ngơ trước chiếc gai xương này mà vẫn cố chấp khoan cắt một cửa sổ xương mới (Phẫu thuật DCR) để tạo đường thông nước mắt, thì niêm mạc túi lệ vừa được khâu nối ra sẽ lập tức va đập và dính chặt vào mào vách ngăn lệch đó. Ca phẫu thuật mổ mắt phức tạp sẽ thất bại 100% trong vòng vài tuần do hiện tượng sẹo dính (synechiae). Việc gọt phẳng vách ngăn mũi không phải là "vẽ bệnh", mà là hành động dọn dẹp vật cản sinh tử để tạo ra một khoảng không gian ba chiều bắt buộc cho việc tái tạo dòng chảy nước mắt.
10.3.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A (Góc độ chuyên môn)
- Dấu hiệu và Hệ lụy: Hiện tượng tắc nghẽn lệ đạo mắc phải thứ phát bằng mô sẹo cứng (Secondary Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction - SANDO) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; Hội chứng xơ hóa đóng băng vĩnh viễn cấu trúc niêm mạc mũi - lệ đạo (Cicatricial mucosal fibrosis) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]; Sự thất bại hoàn toàn và vô phương cứu chữa của các phẫu thuật tạo thông nối lệ mũi (DCR) trong tương lai [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- Cơ chế: Việc bỏ mặc bệnh lý mũi xoang mạn tính tồn tại song song với bệnh lý ở mắt sẽ tạo ra một vòng xoắn bệnh lý tàn phá mô học không thể phục hồi. Khi dịch viêm mủ từ các xoang hàm, xoang sàng liên tục đổ xuống ngách mũi, chúng ngâm vách niêm mạc của ống lệ mũi trong một bể dung dịch chứa nồng độ đậm đặc các men tiêu hủy protein (proteolytic enzymes) và nội độc tố vi khuẩn (endotoxins) suốt nhiều năm. Sự ngâm tẩm sinh hóa này làm thoái hóa toàn bộ lớp tế bào trụ có lông chuyển sinh lý, ép buộc cơ thể phải thay thế chúng bằng các mảng tế bào vảy sừng hóa dày đặc (squamous metaplasia) và mô sẹo xơ vô tổ chức. Khi lòng ống lệ mũi đã bị thay thế hoàn toàn bởi một lõi sẹo xơ do viêm mũi xoang lan truyền, hệ thống dẫn thoát nước mắt bị phá hủy vĩnh viễn cấu trúc cơ học. Nguy hại hơn, khi niêm mạc khoang mũi đã thoái hóa xơ sẹo, nó mất hoàn toàn khả năng liền thương sinh lý. Nếu lúc này bệnh nhân mới tiến hành phẫu thuật khoan xương tạo thông nối lệ mũi (DCR), miệng lỗ thông nhân tạo sẽ không thể biểu mô hóa, mà nhanh chóng bị lớp mủ viêm của xoang làm hoại tử hoặc bị các dải sẹo mũi xoang bò sang bít kín lại, dẫn đến thất bại phẫu thuật triệt để.
- Tiến trình suy giảm chuyên môn: Quá trình tàn phá, xơ dính hệ thống ống lệ mũi ngược dòng từ bệnh lý mũi xoang diễn ra dai dẳng, liên tục và tích lũy trong nhiều năm, biến một dị tật giải phẫu đơn giản thành một hội chứng sẹo xơ vùng sọ mặt phức tạp.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân)
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh hoặc cha mẹ bệnh nhi thường ôm khư khư tư duy phân tách rạch ròi cơ thể thành từng mảnh độc lập: "Bệnh nào đi bác sĩ đó. Chảy nước mắt dầm dề có mủ thì tôi chỉ quan tâm nhỏ thuốc mắt, còn việc cháu bị viêm mũi dị ứng, viêm xoang chảy mũi xanh đặc bao nhiêu năm nay thì uống vài liều thuốc cảm thấy đỡ ngạt là được, sống chung với bệnh xoang cũng không chết ai".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa lên án gay gắt tư duy y khoa tủn mủn này. Lỗ thoát nước mắt của quý vị và con em quý vị nằm CHÍNH XÁC bên trong khoang mũi. Khi quý vị dung túng cho bệnh viêm xoang, dung túng cho các cục polyp mũi mọc đầy trong hốc mũi, quý vị đang trực tiếp xây một bức tường bê tông bịt kín đường thoát duy nhất của đôi mắt. Hậu quả là dù quý vị có bỏ ra bao nhiêu tiền để đi thông tắc lệ đạo, hay thậm chí chấp nhận đục xương mặt để mổ túi lệ, thì mủ từ xoang mũi vẫn sẽ tràn sang ăn mòn, gây thối rữa và dính chặt mọi lỗ thông nhân tạo vừa tạo ra. Quý vị đang tự tay ném tiền qua cửa sổ và đẩy đôi mắt của người bệnh vào tình cảnh chảy mủ vĩnh viễn, vô phương cứu chữa vì "khoảng sân thoát nước" ở mũi đã biến thành một bãi rác viêm nhiễm xơ cứng không bác sĩ nào có thể tạo hình lại được.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG được chia cắt việc điều trị mắt và mũi khi giải quyết bệnh lý chảy nước mắt tái phát. Bắt buộc người bệnh phải tuân thủ việc khám chuyên sâu đồng thời cả hai chuyên khoa Nhãn khoa và Tai Mũi Họng. Phải tuân thủ tuyệt đối phác đồ điều trị nội khoa xịt mũi Corticosteroid kéo dài theo chỉ định của bác sĩ để thu nhỏ cuốn mũi, giải quyết dứt điểm các ổ viêm xoang mạn tính và cương quyết chấp nhận phẫu thuật nội soi dọn dẹp polyp mũi, chỉnh hình vách ngăn mũi (nếu có) NGAY TRƯỚC HOẶC TRONG CÙNG MỘT LÚC với phẫu thuật can thiệp lệ đạo để bảo vệ vĩnh viễn đường thoát nước mắt.
