[2.2] Chấn thương mắt gây xuất huyết dịch kính và các nguyên nhân cơ học.
[2] Nguyên nhân nào gây xuất huyết dịch kính?
2.2.1. Chấn thương đụng dập nhãn cầu (Blunt Ocular Trauma) và cơ chế xé rách màng giải phẫu
- (1) Ví dụ: Một nam thanh niên 25 tuổi bị một quả bóng tennis đập cực mạnh và trực tiếp vào nhãn cầu. Mặc dù không có bất kỳ vết rách hở nào trên giác mạc hay củng mạc (lòng trắng), bệnh nhân lập tức mất thị lực hoàn toàn, chỉ thấy một màu đen kịt bao trùm con mắt bị nạn.
- (2) Phân tích: Theo các hướng dẫn lâm sàng chuẩn mực về chấn thương nhãn khoa của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), cơ chế cốt lõi của xuất huyết dịch kính trong chấn thương đụng dập là sự biến dạng cơ học nội tại đột ngột. Về mặt sinh lý bệnh học, khi lực va đập từ phía trước ấn lõm giác mạc, toàn bộ trục trước - sau của nhãn cầu bị ép ngắn lại, bắt buộc trục ngang phải phình to ra tối đa (hiện tượng xích đạo hóa - equatorial expansion). Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng/triệu chứng" là sự mù lòa tạm thời do khối máu đặc quánh chặn đứng đường truyền sáng; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh/cơ học" là khối gel dịch kính bên trong có độ đàn hồi kém hơn màng củng mạc - võng mạc bên ngoài. Sự chênh lệch tốc độ co giãn này tạo ra một lực cắt cơ học (shearing force) khổng lồ tại vùng nền dịch kính (vitreous base) - nơi dịch kính bám chặt vĩnh viễn vào biểu mô mi và võng mạc chu biên. Lực cắt này mạnh tới mức tước đứt chân các tĩnh mạch võng mạc hoặc gây đứt chân võng mạc (retinal dialysis), làm máu tuôn xối xả vào khoang dịch kính trung tâm dù vỏ nhãn cầu vẫn nguyên vẹn.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ tai hại của người bệnh và người nhà trong tai nạn thể thao hoặc sinh hoạt là: "Nếu con mắt không bị rách thủng ra ngoài, máu không chảy ròng ròng trên mặt thì máu tụ bên trong mắt chỉ là do chấn động phần mềm, giống như một vết bầm tím trên da. Cứ chườm đá lạnh, bôi mật gấu xung quanh là máu sẽ tự tan". Bằng chứng giải phẫu cơ học chứng minh đây là sự chủ quan chết người. Vết bầm dưới da có hệ thống bạch huyết dọn dẹp, trong khi khoang dịch kính là một khoang kín vô mạch. Quan trọng hơn, nguyên nhân chảy máu không phải do mạch máu rỉ rả, mà do màng võng mạc đã bị xé toạc về mặt vật lý (đứt chân võng mạc). Việc chườm đá hoàn toàn không thể khâu lại được màng võng mạc đã rách. Nếu không được soi đáy mắt có ấn củng mạc (Scleral depression) để phát hiện và dùng tia laser hoặc áp lạnh hàn gắn vết rách, dịch lỏng sẽ lách qua lỗ rách, gây bong võng mạc khổng lồ và mù lòa vĩnh viễn.
2.2.2. Chấn thương xuyên thấu nhãn cầu (Penetrating/Perforating Ocular Trauma)
- (1) Ví dụ: Một công nhân cơ khí bị một mảnh kim loại văng ra từ máy mài với vận tốc cực cao. Mảnh kim loại này đâm xuyên qua giác mạc, xuyên thủng thấu kính nhân tạo tự nhiên (thủy tinh thể) và cắm ngập vào buồng dịch kính phía sau, gây xuất huyết nội nhãn ồ ạt.
- (2) Phân tích: Dựa trên hệ thống phân loại Điểm số Chấn thương Nhãn khoa (Ocular Trauma Score - OTS), chấn thương xuyên thấu là sự phá vỡ hoàn toàn rào cản toàn vẹn của vỏ bọc nhãn cầu. Cơ chế chảy máu vào buồng dịch kính lúc này không phải do lực ép cơ học gián tiếp, mà là do sự cắt đứt trực tiếp (direct laceration) cấu trúc giải phẫu của các tổ chức giàu mạch máu. Khi dị vật xuyên vào mắt, nó sẽ cắt đứt thể mi (ciliary body), hệ thống mạch máu hắc mạc (choroidal vessels) hoặc hệ thống động - tĩnh mạch võng mạc. Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng/triệu chứng" là thị lực giảm sút trầm trọng kèm theo đau nhức dữ dội; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh/sinh lý" là sự xáo trộn hoàn toàn các khoang nội nhãn, máu từ hệ tuần hoàn hắc mạc (có lưu lượng máu cao nhất cơ thể) phun ồ ạt trực tiếp vào khối dịch kính, đồng thời mở đường cho vi khuẩn từ môi trường bên ngoài xâm nhập thẳng vào môi trường nuôi cấy lý tưởng bên trong mắt.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng sơ cứu theo bản năng của người lao động là: "Khi bị dị vật cắm vào mắt, phải lập tức rút dị vật đó ra, sau đó lấy băng gạc hoặc tay ấn chặt vào mắt để cầm máu giống như sơ cứu vết thương chảy máu ở tay chân". Phản biện bằng cơ chế sinh lý động lực học nội nhãn cho thấy đây là một hành động mang tính hủy diệt đôi mắt. Nhãn cầu là một quả bóng chứa áp lực dương (nhãn áp). Dị vật đang cắm tại vết thương đóng vai trò như một chiếc nút bít (tamponade effect) tạm thời ngăn các tổ chức bên trong trào ra. Nếu tự ý rút dị vật ra hoặc ấn ép vào nhãn cầu, áp lực thủy tĩnh bên trong sẽ đẩy toàn bộ màng bồ đào (uvea), màng võng mạc và khối dịch kính phòi ra ngoài qua lỗ thủng (hiện tượng phòi tổ chức nội nhãn). Hành động này biến một chấn thương có thể cứu vãn bằng phẫu thuật vi phẫu thành một nhãn cầu teo xẹp (phthisis bulbi) bắt buộc phải khoét bỏ vĩnh viễn.
2.2.3. Hội chứng Terson (Terson Syndrome) - Xuất huyết dịch kính do cơ chế cơ học từ xa
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nữ 45 tuổi đột ngột bị vỡ phình động mạch não, gây xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid Hemorrhage) và hôn mê. Khi bệnh nhân tỉnh lại trong phòng hồi sức tích cực, mặc dù hai mắt hoàn toàn không bị bất kỳ chấn thương hay va đập vật lý nào, bệnh nhân lại bị mù đột ngột do buồng dịch kính cả hai bên mắt chứa đầy máu tụ đặc quánh.
- (2) Phân tích: Theo các y văn nhãn thần kinh (Neuro-ophthalmology), Hội chứng Terson minh chứng cho sự liên kết giải phẫu chặt chẽ giữa nhãn cầu và hệ thần kinh trung ương. Dây thần kinh thị giác không phải là một dây thần kinh ngoại biên, mà là phần kéo dài trực tiếp của não bộ, được bao bọc bởi ba lớp màng não (màng cứng, màng nhện, màng mềm). Về cơ chế sinh lý bệnh, khi có khối máu tụ lớn trong sọ não, áp lực nội sọ (Intracranial Pressure) tăng vọt đột ngột. Sóng áp lực khổng lồ này truyền thẳng dọc theo khoang dưới nhện của bao dây thần kinh thị giác cho đến tận phần đầu dây thần kinh tại nhãn cầu. Cần phân định rạch ròi: kết quả "chức năng/triệu chứng" là sự xuất huyết dịch kính hai bên làm mất thị lực; nhưng bản chất "giải phẫu bệnh/cơ học" là áp lực từ dịch não tủy đã bóp nghẹt cơ học tĩnh mạch trung tâm võng mạc (nằm bên trong lõi dây thần kinh). Sự chèn ép này làm máu tĩnh mạch không thể thoát về não, trong khi máu động mạch vẫn bơm tới, dẫn đến áp lực thủy tĩnh tại các mao mạch võng mạc tăng đột biến, làm vỡ tung các mao mạch quanh gai thị và tràn máu xuyên qua màng giới hạn trong vào buồng dịch kính.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bác sĩ tuyến cơ sở hoặc người nhà bệnh nhân có lầm tưởng rằng: "Tình trạng chảy máu bên trong dịch kính chắc chắn phải bắt nguồn từ một bệnh lý tại mắt hoặc do mắt bị vật gì đó đập vào. Nếu mắt không có vết tích chấn thương, chắc chắn bệnh nhân giả vờ mù hoặc bị tác dụng phụ của thuốc mê". Bằng chứng giải phẫu học về bao dây thần kinh thị giác đã bẻ gãy lầm tưởng này. Mắt là "cửa sổ của não bộ" theo đúng nghĩa đen giải phẫu. Một tình trạng xuất huyết dịch kính ồ ạt, đặc biệt là ở cả hai mắt trên một bệnh nhân không có tiền sử chấn thương mắt trực tiếp, là hồi chuông cảnh báo đỏ về sự phá vỡ cấu trúc cơ học bên trong hộp sọ. Việc bỏ qua dấu hiệu tại mắt này sẽ dẫn đến việc bỏ sót chẩn đoán vỡ phình mạch máu não chết người.
2.2.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Mọi trường hợp xuất huyết dịch kính có tiền sử chấn thương (dù là đụng dập hay xuyên thấu) đều BẮT BUỘC phải được phân loại là thảm họa cấp tính đối với nhãn cầu. Các dấu hiệu nguy hiểm tột độ cần phát hiện lập tức: Đau nhức nhãn cầu dữ dội kèm theo buồn nôn [CẤP CỨU]; Mắt mềm nhũn (giảm nhãn áp sâu) hoặc căng cứng như hòn bi (tăng nhãn áp thứ phát) [CẤP CỨU]; Có dịch màu đen (màng bồ đào) hoặc chất keo trong suốt (dịch kính) rỉ ra từ củng mạc hoặc giác mạc [CẤP CỨU].
- Về mặt cơ chế giải phẫu bệnh, chấn thương gây xuất huyết dịch kính mở ra hai con đường hoại tử không thể đảo ngược. Thứ nhất, nếu là chấn thương xuyên thấu, vi khuẩn xâm nhập vào buồng dịch kính (môi trường giàu dinh dưỡng) sẽ gây ra viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis). Độc tố vi khuẩn phân hủy toàn bộ cấu trúc tế bào võng mạc chỉ trong vòng 24 giờ. Thứ hai, nếu là chấn thương đụng dập gây đứt chân võng mạc, màng cảm quang sẽ bị bóc tách diện rộng, các tế bào nón vùng hoàng điểm sẽ chết ngạt do mất nguồn cung cấp dưỡng chất từ hắc mạc.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng này đòi hỏi phải được đánh giá hình thái toàn vẹn nhãn cầu và phẫu thuật cấp cứu (khâu phục hồi nhãn cầu hoặc cắt dịch kính tiêm kháng sinh nội nhãn) trong khoảng thời gian vàng là dưới 24 giờ đầu tiên.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Sai lầm tàn khốc nhất và phổ biến nhất của người bị tai nạn lao động hay thể thao là tự điều trị tại nhà bằng các phương pháp dân gian. Bệnh nhân thường ngụy biện: "Mắt đỏ lựng đầy máu là do đứt gân máu nhỏ thôi, tôi lấy lá cây giã nát đắp lên mắt để cầm máu, hoặc rửa mắt bằng nước muối tự pha, nằm nghỉ vài ngày là sẽ sáng lại". Nếu có dị vật nhỏ cắm vào mắt, họ thường nhờ người nhà lấy nhíp tự rút ra rồi băng kín lại.
- Bác sĩ nhãn khoa cảnh báo đanh thép: Đây là chuỗi hành động chắc chắn sẽ tước bỏ cơ hội giữ lại đôi mắt của bạn. Khi cấu trúc mắt đã bị rách, việc bạn tự ý đắp lá cây hay rửa nước chưa tuyệt trùng chính là bạn đang bơm trực tiếp hàng triệu vi khuẩn hoại tử vào tận sâu bên trong tế bào thần kinh của mắt. Việc bạn tự rút dị vật hay lấy tay băng ép chặt vào mắt sẽ lập tức bóp nát và đẩy văng toàn bộ hệ thống thấu kính, dịch kính và võng mạc phòi ra ngoài lỗ rách, biến con mắt của bạn thành một túi xơ rỗng tuếch không thể cứu vãn.
- Do đó, khi bị chấn thương mắt gây mất thị lực, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC rửa mắt bằng bất kỳ dung dịch gì, TUYỆT ĐỐI KHÔNG cố gắng rút dị vật đang cắm trên mắt, và TUYỆT ĐỐI KHÔNG lấy tay hay băng gạc ấn tì đè lên nhãn cầu. BẮT BUỘC phải dùng một cái cốc nhựa cứng hoặc khiên bảo vệ (eye shield) úp nhẹ lên vùng mắt, dán băng dính cố định quanh viền cốc để che chắn (không để cốc chạm vào mắt), nhịn ăn uống hoàn toàn (để chuẩn bị gây mê) và chuyển ngay đến bệnh viện chuyên khoa mắt tuyến cao nhất có phòng mổ vi phẫu.
