[4.2] Khám sàng lọc Bệnh võng mạc trẻ sinh non giúp xác định vị trí, mức độ và đặc điểm phát triển bất thường của mạch máu võng mạc.

4.2.1 Khám sàng lọc xác định Vị trí (Vùng - Zone) của quá trình phát triển mạch máu võng mạc trong Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP)

• (1) Ví dụ lâm sàng/Cơ học: Hãy tưởng tượng võng mạc của nhãn cầu như một sân vận động hình nón, với đầu dây thần kinh thị giác (đĩa thị) là vòng tròn trung tâm tâm điểm. Việc mạch máu phát triển lan ra ngoại vi giống như người thợ đang trải thảm cỏ từ tâm lan dần ra sát tận mép khán đài. Trẻ sinh càng non, tấm "thảm mạch máu" này càng dừng lại ở gần tâm (Vùng I) và để chừa lại một diện tích võng mạc vô mạch (chưa được trải thảm) khổng lồ ở phía ngoài viền.
• (2) Phân tích sinh lý bệnh: Sự phát triển mạch máu võng mạc bình thường của thai nhi bắt đầu từ đĩa thị ở tháng thứ 4 của thai kỳ và tiến dần ra chu vi, hoàn thiện ở phía mũi vào tháng thứ 8 và phía thái dương vào sát tháng thứ 9. Ở trẻ sinh non, quá trình tạo mạch này bị đình trệ đột ngột khi trẻ chào đời. Khám sàng lọc nhãn khoa bằng sinh hiển vi gián tiếp kết hợp thấu kính hội tụ cường độ cao giúp bác sĩ xác định chính xác đầu mút của hệ thống mạch máu đang dừng lại ở phân vùng nào theo tiêu chuẩn quốc tế (Vùng I - Cực sau bao gồm hoàng điểm và đĩa thị, Vùng II, hay Vùng III - Chu vi). Việc lập bản đồ định vị vùng này là yếu tố sinh lý bệnh học cốt lõi. Diện tích vùng võng mạc vô mạch phía trước càng rộng, tình trạng thiếu máu cục bộ và thiếu oxy mô (hypoxia) càng trầm trọng. Sự thiếu oxy tại các tế bào thần kinh thị giác chưa trưởng thành này sẽ kích hoạt quá trình phiên mã, làm tăng tiết ồ ạt Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF). Nồng độ VEGF bão hòa trong mắt chính là "chất ngòi nổ" khởi phát toàn bộ cơ chế sinh thoái hóa và tăng sinh tân mạch phá hủy nhãn cầu sau này. Dữ liệu này được neo chặt vào Khuyến cáo Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về theo dõi Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP).
• (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Lầm tưởng phổ biến của nhiều phụ huynh và một số nhân viên y tế không chuyên khoa mắt là tin rằng "trẻ sinh non bị nhẹ cân, chỉ cần nuôi trong lồng ấp, khi nào trẻ lớn lên, tăng cân đạt chuẩn thì mắt tự khắc sẽ phát triển hoàn thiện". Sự thật giải phẫu bệnh đập tan tư duy ngụy biện này: Sự tăng trưởng trọng lượng cơ thể toàn thân không đồng nghĩa với việc mạch máu võng mạc sẽ tiếp tục mọc đúng quỹ đạo sinh lý. Khi võng mạc bị thiếu máu cục bộ kéo dài ở Vùng I hoặc Vùng II, nồng độ VEGF nội nhãn tăng vọt sẽ khiến các mạch máu mới sinh ra không chui vào trong độ dày của lớp võng mạc để nuôi dưỡng mô thần kinh như bình thường. Thay vào đó, chúng mọc ngược lên bề mặt võng mạc, đâm xuyên qua màng ngăn trong và xâm lấn vào buồng dịch kính. Đây là các tân mạch bệnh lý, thành mạch cực kỳ mỏng manh, rò rỉ huyết tương và hoàn toàn không có khả năng dẫn máu nuôi dưỡng tế bào nón hay tế bào que. Do đó, việc trẻ tăng cân tốt hoàn toàn vô nghĩa đối với khả năng thị giác nếu cấu trúc tân mạch dị thường này đã hình thành tại Vùng I do bỏ sót lịch khám sàng lọc Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP).

4.2.2 Khám sàng lọc xác định Mức độ (Giai đoạn - Stage) tiến triển của tổn thương cấu trúc võng mạc

• (1) Ví dụ lâm sàng/Cơ học: Diễn biến các giai đoạn của Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) giống hệt như một con đê chắn sóng đang chịu áp lực và nứt vỡ dần. Ban đầu, bác sĩ chỉ thấy một vạch ranh giới phẳng phân chia vùng có nước và vùng đất khô (Giai đoạn 1). Sau đó, ranh giới này bị đùn lên thành một gờ đất cao (Giai đoạn 2). Kế tiếp, các rễ cây dại mọc tua tủa, hung hãn đâm chọc từ gờ đất này lan vào không trung (Giai đoạn 3). Cuối cùng, do lực kéo của rễ cây quá lớn, toàn bộ hệ thống đê chắn sóng bị bứng gốc, sụp đổ hoàn toàn (Giai đoạn 4 và 5).
• (2) Phân tích sinh lý bệnh: Việc phân loại mức độ Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) được đánh giá thông qua 5 giai đoạn dựa trên biến đổi giải phẫu bệnh tại ranh giới giữa võng mạc có mạch và vô mạch. Giai đoạn 1 biểu hiện bằng một đường ranh giới (demarcation line) phẳng. Giai đoạn 2 xảy ra khi tế bào nội mô tăng sinh, đẩy đường ranh giới này gồ cao lên thành một gờ (ridge) rõ rệt. Giai đoạn 3 là sự bùng nổ của mô xơ mạch ngoại võng mạc, các mạch máu bệnh lý mọc từ gờ này lan thẳng vào khối dịch kính. Về mặt sinh lý học, Giai đoạn 3 đại diện cho sự sụp đổ hoàn toàn của Hàng rào máu - võng mạc trong (Inner blood-retinal barrier), khiến các protein và nguyên bào sợi rò rỉ ồ ạt, bám vào khung dịch kính tạo thành các dải xơ vững chắc. Nếu bệnh không được can thiệp triệt tiêu VEGF, dải xơ này sẽ bước vào quá trình xơ hóa co rút (Giai đoạn 4 và 5). Lực co kéo cơ học vật lý từ dải xơ sẽ xé toạc các lớp võng mạc thần kinh cảm thụ ra khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) nuôi dưỡng bên dưới, gây bong võng mạc co kéo bán phần (Giai đoạn 4) và tiến tới bong toàn bộ hình phễu khép kín (Giai đoạn 5).
• (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Lầm tưởng nguy hiểm và bi đát nhất của người nhà bệnh nhi là suy nghĩ: "Mắt con tôi nhìn từ bên ngoài vẫn trong veo, con vẫn chớp mắt phản xạ khi bật đèn flash điện thoại thì chắc chắn mắt con chưa bị hỏng hoặc bệnh võng mạc chưa nặng". Bằng chứng giải phẫu học để phản biện trực diện điều này: Quá trình hình thành tân mạch và xơ hóa của Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) ở Giai đoạn 1, 2, 3 diễn ra hoàn toàn ở khu vực chu vi xa của đáy mắt, trong khi các cấu trúc bán phần trước như giác mạc, thủy tinh thể vẫn giữ độ trong suốt tuyệt đối. Thậm chí, ngay cả khi võng mạc đã bắt đầu bị xé bong ở chu vi (Giai đoạn 4A - bong võng mạc chưa tổn thương hoàng điểm), thị lực trung tâm và phản xạ đồng tử của trẻ đối với ánh sáng vẫn tồn tại do vùng hoàng điểm chưa bị bóc tách khỏi lớp biểu mô sắc tố. Tuy nhiên, màng xơ vẫn đang âm thầm siết chặt. Đợi đến khi cha mẹ nhìn thấy ánh đồng tử của trẻ chuyển màu trắng đục (leukocoria - dấu hiệu mắt mèo mù) hoặc trẻ mất hoàn toàn phản xạ với ánh sáng, tức là võng mạc đã bong toàn bộ hình phễu, dính tịt vào mặt sau thủy tinh thể. Ở thời điểm đó, hàng triệu tế bào thị giác đã hoại tử vĩnh viễn, mọi phẫu thuật cắt dịch kính phức tạp nhất cũng chỉ nhằm giữ lại vỏ nhãn cầu tránh teo nhãn, chứ hoàn toàn không thể phục hồi thị lực.

4.2.3 Khám sàng lọc phát hiện Đặc điểm bất thường của vi tuần hoàn (Dấu hiệu Bệnh Cộng - Plus Disease)

• (1) Ví dụ lâm sàng/Cơ học: Hiện tượng Bệnh Cộng (Plus disease) trong Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) có thể ví như một hệ thống bơm nước bị tắc nghẽn ở đầu ra nhưng động cơ vẫn ép áp lực tối đa ở đầu vào. Kết quả là toàn bộ các đường ống (mạch máu) ở ngay sát buồng bơm trung tâm phình to bực tức, ngoằn ngoèo, xoắn vặn như những con giun đất đang cuộn vào nhau để trực chờ vỡ tung.
• (2) Phân tích sinh lý bệnh: Dấu hiệu Bệnh Cộng (Plus disease) là chỉ điểm sinh lý bệnh học sống còn, phản ánh sự suy sụp huyết động học toàn phát của nhãn cầu. Trong lúc khám sàng lọc Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP), bác sĩ nhãn khoa không chỉ soi ranh giới ngoại vi, mà bắt buộc phải di chuyển thấu kính để đánh giá hình thái tĩnh mạch và động mạch ở vùng cực sau (xung quanh dây thần kinh thị giác). Việc tĩnh mạch võng mạc giãn to sung huyết và động mạch võng mạc trở nên ngoằn ngoèo ở ít nhất 2 góc phần tư của cực sau sẽ định nghĩa cho dấu hiệu Bệnh Cộng. Cơ chế hình thành hiện tượng này là do nồng độ VEGF và các Cytokine viêm nội nhãn vọt lên ngưỡng độc hại, gây mất trương lực thành mạch, tăng tính thấm mao mạch và tạo ra các luồng thông (shunting) động-tĩnh mạch ồ ạt ở ngoại vi. Dữ liệu từ Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ETROP (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity) khẳng định: Sự xuất hiện của Dấu hiệu Bệnh Cộng chính là yếu tố chuyển đổi một tình trạng bệnh đang theo dõi trở thành Bệnh võng mạc trẻ sinh non Type 1 (Type 1 ROP) - ngưỡng bắt buộc phải can thiệp phá hủy mô vô mạch khẩn cấp.
• (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Một quan điểm sai lầm cực kỳ nguy hiểm, đôi khi xuất hiện ở cả những người thực hành y khoa thiếu chuyên sâu về nhãn nhi, là cho rằng: "Đáy mắt có một chút mạch máu ngoằn ngoèo ở trung tâm là do áp lực thủy tĩnh tăng khi trẻ sinh non quấy khóc rặn, chỉ cần theo dõi ngoại vi chưa tới Giai đoạn 3 thì chưa cần lo lắng". Bằng chứng phản biện sinh lý học đập tan sự chủ quan này: Đặc điểm giãn tĩnh mạch và ngoằn ngoèo động mạch của Dấu hiệu Bệnh Cộng đại diện cho sự thay đổi cấu trúc thành mạch vĩnh viễn do phơi nhiễm VEGF kéo dài, hoàn toàn không phải là sự giãn mạch sinh lý nhất thời do áp lực tĩnh mạch khi trẻ khóc rặn. Đặc biệt, trong Thể bệnh võng mạc trẻ sinh non bùng phát cực sau (APROP - Aggressive Posterior ROP), hệ thống tân mạch không hề tuân theo trình tự tiến triển qua các Giai đoạn 1, 2, 3 điển hình ở chu vi. Thay vào đó, mô xơ mạch phát triển lan tỏa, phẳng lỳ ngay tại Vùng I (sát hoàng điểm) đi kèm với Dấu hiệu Bệnh Cộng cực kỳ nặng nề. Việc đánh giá sai lệch, bỏ sót sự ngoằn ngoèo sinh lý bệnh này và cho rằng mạch máu "chưa phát triển đến ngoại vi nên an toàn" sẽ trực tiếp đẩy bệnh nhi vào thảm họa bong võng mạc toàn bộ chỉ trong vỏn vẹn vài ngày sau đó, tước đoạt vĩnh viễn cơ hội điều trị bằng Laser hoặc tiêm thuốc ức chế VEGF.

4.2.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

A. Góc độ chuyên môn nhãn khoa:

• (1) Dấu hiệu lâm sàng cấp cứu: [CẤP CỨU] Bệnh võng mạc trẻ sinh non đạt ngưỡng Type 1 (ROP Giai đoạn 3 có Dấu hiệu Bệnh Cộng, hoặc bất kỳ Giai đoạn nào tại Vùng I có Dấu hiệu Bệnh Cộng). [CẤP CỨU] Bệnh võng mạc trẻ sinh non thể bùng phát cực sau (APROP).
• (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Khi Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) tiến triển đến ngưỡng có Dấu hiệu Bệnh Cộng, mạng lưới xơ mạch ngoại võng mạc đã phát triển đến mức không thể tự thoái triển. Sự rò rỉ huyết tương tạo thành các dải xơ dịch kính sẽ lập tức co rút cơ học. Quá trình bong võng mạc co kéo sẽ cắt đứt hoàn toàn nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất từ lớp biểu mô sắc tố (RPE) lên lớp tế bào nón và tế bào que. Tình trạng thiếu máu cục bộ cấp tính này gây hoại tử tế bào thần kinh cảm thụ ánh sáng không thể đảo ngược, dẫn đến teo nhãn cầu và mù lòa vĩnh viễn.
• (3) Mức độ khẩn cấp: Mọi can thiệp phá hủy võng mạc vô mạch (bằng quang đông Laser hoặc tiêm thuốc kháng VEGF nội nhãn) BẮT BUỘC phải được thực hiện tối đa trong vòng 48 đến 72 giờ kể từ thời điểm bác sĩ chẩn đoán xác định bệnh đạt ngưỡng Type 1 ROP. Bất kỳ sự chậm trễ nào tính bằng ngày đều làm tăng hàm số mũ nguy cơ bong võng mạc.

B. Góc độ tư vấn bệnh nhân:

• (1) Sai lầm phổ biến từ phía gia đình: Rất nhiều phụ huynh của trẻ sinh non mắc sai lầm chí mạng khi tự biện hộ rằng: "Con tôi đang nằm phòng Hồi sức tích cực (NICU), cháu đang suy hô hấp, viêm phổi phải thở máy, cơ thể vô cùng yếu ớt. Tôi không thể đưa cháu đi khám mắt lúc này vì sợ cháu mệt mỏi không chịu nổi việc banh mắt ra soi đèn chói lóa. Cứ đợi cháu cai máy thở, khỏe mạnh xuất viện về nhà rồi cho đi khám nhãn khoa một thể cho an toàn."
• (2) Phản biện đanh thép: Là bác sĩ chuyên khoa mắt, tôi khẳng định tư duy trì hoãn này là bản án kết liễu đôi mắt của đứa trẻ. Sự thật tàn nhẫn của Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) là quá trình tăng sinh xơ mạch và co kéo xé rách võng mạc diễn ra độc lập và không bao giờ chờ đợi thể trạng toàn thân của trẻ phục hồi. Ngược lại, trẻ càng suy hô hấp, nồng độ oxy trong máu càng dao động thất thường, thì tốc độ bong võng mạc càng diễn ra bạo liệt. Việc trì hoãn lịch khám chỉ 1 đến 2 tuần trong giai đoạn "cửa sổ vàng" (thường từ tuần 31 đến tuần 40 tuổi thai hiệu chỉnh) đồng nghĩa với việc bạn đang để mặc đôi mắt của con mình bị phá hủy trong im lặng, không đỏ rát, không sưng tấy, không tiếng khóc. Đến khi trẻ đủ khỏe mạnh để xuất viện thì đôi mắt ấy đã bong võng mạc hình phễu, mù lòa vĩnh viễn, tước đoạt toàn bộ tương lai của một sinh mệnh vừa giành giật được từ cõi chết.
• (3) Lời khuyên hành động khẩn cấp:

• TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý trì hoãn, dời lịch, hoặc hủy bỏ bất kỳ lịch hẹn khám sàng lọc võng mạc nào do bác sĩ nhãn khoa chỉ định, bất kể tình trạng sức khỏe toàn thân của trẻ đang mệt mỏi ra sao (việc khám mắt hoàn toàn có thể được bác sĩ tiến hành ngay tại giường bệnh NICU dưới sự hỗ trợ của bác sĩ sơ sinh).
• Nếu bác sĩ thông báo nhãn cầu của trẻ đã xuất hiện Dấu hiệu bệnh Cộng (Plus disease) hoặc Bệnh võng mạc đạt ngưỡng Type 1 cần can thiệp, cha mẹ PHẢI KÝ GIẤY ĐỒNG THUẬN NGAY LẬP TỨC để trẻ được tiêm nội nhãn hoặc bắn Laser trong vòng tối đa 48-72 giờ. Không được phép chần chừ về nhà suy nghĩ hay áp dụng các phương pháp dân gian đắp lá, nhỏ thuốc bổ mắt vô tác dụng.

• [6.3] Mức độ nguy hiểm của Bệnh võng mạc trẻ sinh non phụ thuộc vào sự kết hợp giữa giai đoạn bệnh, vị trí tổn thương và mức độ bất thường của mạch máu.
• [5.3] Đánh giá Bệnh võng mạc trẻ sinh non cần xem xét dấu hiệu bệnh đang tiến triển nhanh hoặc có nguy cơ gây tổn thương võng mạc nghiêm trọng.
• [9.1] Bệnh võng mạc trẻ sinh non tiến triển nặng có thể gây bong võng mạc và dẫn đến mất thị lực nghiêm trọng hoặc mù.