[9.1] Bệnh võng mạc trẻ sinh non tiến triển nặng có thể gây bong võng mạc và dẫn đến mất thị lực nghiêm trọng hoặc mù.

9.1.1. Cơ chế sinh lý bệnh từ thiếu máu cục bộ dẫn đến xơ hóa và bong võng mạc thể co kéo

• (1) Ví dụ: Hãy hình dung cấu trúc võng mạc như một lớp giấy dán tường mỏng manh được dính chặt vào vách tường nhà. Ở trẻ sinh non, do sự thiếu hụt mạch máu, bức tường này bị "khát nước" và tự động mọc ra những rễ cây (tân mạch) vươn mạnh ra khỏi tường để tìm nguồn dưỡng chất. Khi những rễ cây này già đi và xơ hóa, chúng co rút lại với một lực vật lý cực mạnh, nhổ bật toàn bộ mảng giấy dán tường ra khỏi vách. Đó chính là bức tranh đại thể của tình trạng bong võng mạc trong Bệnh võng mạc trẻ sinh non.
• (2) Phân tích: Về mặt giải phẫu bệnh, Bệnh võng mạc trẻ sinh non khởi phát do võng mạc ngoại vi chưa được tưới máu đầy đủ, dẫn đến tình trạng thiếu oxy tổ chức (hypoxia). Tình trạng này kích thích các tế bào tiết ra ồ ạt Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF). Ở giai đoạn 3, nồng độ VEGF quá cao làm hình thành các mạch máu mới (tân mạch) mọc xuyên qua màng ngăn trong (internal limiting membrane) để tiến vào buồng dịch kính. Tuy nhiên, khi chuyển sang giai đoạn 4 và giai đoạn 5, quá trình sinh lý bệnh thay đổi hoàn toàn: mô tân mạch bị thay thế bởi sự tăng sinh của các nguyên bào sợi cơ (myofibroblasts). Các nguyên bào sợi cơ này tạo thành các dải xơ co kéo. Lực co kéo vật lý từ buồng dịch kính sẽ bóc tách lớp võng mạc thần kinh cảm giác (neurosensory retina) ra khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal Pigment Epithelium - RPE). Ranh giới giữa sự thay đổi chức năng (trẻ bắt đầu suy giảm thị lực, không nhìn theo ánh sáng) và sự biến đổi giải phẫu (võng mạc bị nhấc bổng hoàn toàn khỏi đáy mắt) là rất mong manh, diễn ra nhanh chóng dưới lực kéo cơ học liên tục.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng nguy hiểm và phổ biến ở cả người nhà bệnh nhân lẫn các bác sĩ tuyến cơ sở không chuyên sâu nhãn nhi là đánh đồng bong võng mạc ở trẻ sinh non với bong võng mạc rách rách (rhegmatogenous retinal detachment) ở người trưởng thành cận thị nặng, từ đó cho rằng "chỉ cần bắn tia laser để hàn lại là võng mạc sẽ dính". Dựa trên các bằng chứng từ Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm CRYO-ROP (Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity), bản chất giải phẫu học của hai bệnh lý này hoàn toàn trái ngược. Bong võng mạc trong bệnh võng mạc trẻ sinh non là bong võng mạc thể co kéo (tractional detachment). Tổn thương ở đây là một lực nâng vật lý ba chiều liên tục kéo võng mạc vào trung tâm nhãn cầu tạo thành hình phễu. Tia laser quang đông chỉ có tác dụng tạo sẹo nhiệt trên bề mặt mô phẳng để giảm nhu cầu oxy hóa, laser tuyệt đối không thể cắt đứt hay làm tiêu biến các dải xơ đang co rút lơ lửng trong dịch kính. Việc chỉ định laser ở giai đoạn bong võng mạc không những vô nghĩa mà còn làm lỡ mất thời gian vàng để phẫu thuật cắt dịch kính cơ học, đẩy bệnh nhi đến cảnh mù lòa không thể cứu vãn.

9.1.2. Hậu quả giải phẫu bệnh học và sự hoại tử không thể đảo ngược của hệ thống tế bào cảm quang tại hoàng điểm

• (1) Ví dụ: Một trẻ sinh non bị bong võng mạc giai đoạn 5 (bong toàn bộ) được đưa lên bàn mổ cắt dịch kính. Mặc dù phẫu thuật viên rất xuất sắc, tháo gỡ toàn bộ dải xơ và ép được võng mạc nằm sát lại vào đáy mắt, nhưng 6 tháng sau, mắt trẻ vẫn không thể nhận diện khuôn mặt mẹ mà chỉ phân biệt được sáng tối mờ nhạt.
• (2) Phân tích: Để hiểu được kết cục thảm khốc của chức năng thị giác dù đã phẫu thuật thành công về mặt giải phẫu, bắt buộc phải phân tích cấu trúc sinh lý nuôi dưỡng hoàng điểm (macula). Hoàng điểm là khu vực trung tâm của võng mạc, nơi tập trung mật độ tế bào nón cao nhất để đảm nhiệm thị lực tinh tế. Vùng này hoàn toàn vô mạch (không có hệ thống mạch máu võng mạc đi qua). Nguồn sống duy nhất của tế bào nón tại hoàng điểm phụ thuộc 100% vào sự khuếch tán oxy và dưỡng chất từ lớp mao mạch hắc mạc choriocapillaris, thẩm thấu xuyên qua lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Khi Bệnh võng mạc trẻ sinh non gây bong võng mạc, khoảng cách vật lý giữa tế bào nón và lớp biểu mô sắc tố võng mạc bị nới rộng do sự chèn ép của dịch dưới võng mạc. Quá trình thiếu máu cục bộ cấp tính diễn ra, kích hoạt con đường chết tế bào theo chương trình (apoptosis). Sự hoại tử cấu trúc màng tế bào của tế bào nón, tế bào que và đứt gãy các synap thần kinh nối với tế bào lưỡng cực (bipolar cells) là tổn thương thực thể không thể tái tạo ở hệ thần kinh trung ương.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và gia đình luôn mang kỳ vọng sai lầm rằng: "Mắt chỉ bị bong ra, bác sĩ gắn lại thì mắt sẽ lại nhìn rõ 10/10". Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP - Preferred Practice Pattern) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Bệnh võng mạc trẻ sinh non, cần dùng nền tảng sinh lý thần kinh để đập tan lầm tưởng này. Việc phẫu thuật trải phẳng võng mạc chỉ có ý nghĩa khôi phục cấu trúc đại thể để cứu vãn hình thái nhãn cầu, ngăn chặn nhãn cầu teo nhỏ đi. Còn ở cấp độ vi thể, nếu võng mạc đã bong mảng lớn đi qua vùng hoàng điểm (giai đoạn 4B và 5), hàng triệu tế bào nón đã chết vĩnh viễn trước khi lưỡi dao phẫu thuật kịp can thiệp. Nghĩa là, thành công về mặt cấu trúc giải phẫu không hề tương đương với thành công về chức năng thị giác. Bác sĩ phẫu thuật nhãn khoa không có khả năng hồi sinh các nơ-ron thần kinh đã hoại tử.

9.1.3. Sinh lý bệnh của biến chứng teo nhãn cầu (Phthisis Bulbi) ở giai đoạn cuối

• (1) Ví dụ: Giống như một quả nho căng mọng nước bị cắt đứt nguồn nhựa sống, để lâu ngày ngoài không khí sẽ nhăn nheo, teo tóp lại thành một quả nho khô nhỏ xíu và cứng ngắc.
• (2) Phân tích: Khi Bệnh võng mạc trẻ sinh non ở giai đoạn bong võng mạc toàn bộ không được điều trị, hoặc phẫu thuật giải phẫu thất bại, bệnh sẽ tiến triển đến giai đoạn cuối cùng là teo nhãn cầu (Phthisis bulbi). Cơ chế cốt lõi nằm ở sự phá hủy chức năng của thể mi (ciliary body). Lực co kéo của các dải xơ không chỉ nhổ bật võng mạc mà còn kéo bong cống hiến toàn bộ phần gờ mỏm mi. Thể mi là nhà máy sản xuất thủy dịch (aqueous humor) - chất lỏng duy trì áp lực tĩnh (nhãn áp) giúp nhãn cầu căng tròn. Khi thể mi bị bong và hoại tử do viêm nội nhãn mạn tính, quá trình sản xuất thủy dịch ngừng lại. Nhãn áp tụt xuống mức 0 mmHg. Về mặt giải phẫu bệnh, giác mạc (cornea) sẽ trở nên đục ngầu do mất nội mô, củng mạc (sclera) nhăn nheo, buồng trước xẹp lép và toàn bộ nhãn cầu teo nhỏ chỉ còn 1/2 hoặc 1/3 kích thước bình thường, kéo theo sự biến dạng của hốc mắt và xương mặt của trẻ trong quá trình lớn lên.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng tai hại thường gặp là suy nghĩ buông xuôi: "Nếu mắt đã bong võng mạc mù rồi thì thôi, không cần mổ hay khám nữa vì đằng nào cũng không nhìn thấy, mắt mù thì vẫn nằm yên trên mặt". Dựa trên y văn bình duyệt từ Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth), nhãn cầu bị bong võng mạc giai đoạn cuối không bao giờ "nằm yên". Quá trình hoại tử tổ chức sẽ gây ra các cơn đau nhức mạn tính triền miên do viêm màng bồ đào nội sinh. Nguy hiểm hơn, sự teo nhỏ của nhãn cầu ở trẻ sơ sinh sẽ làm ngừng sự phát triển của xương ổ mắt, dẫn đến hội chứng bất xứng nửa mặt (facial asymmetry) vĩnh viễn, tàn phá nghiêm trọng cấu trúc giải phẫu sọ mặt và tâm lý thẩm mỹ của trẻ sau này. Do đó, việc can thiệp y khoa (thậm chí là khoét bỏ nhãn cầu và lắp mắt giả định hình) vẫn là bắt buộc để duy trì thể tích hốc mắt, chứ không thể bỏ mặc bệnh lý tự diễn tiến.

CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Tình trạng bong võng mạc trong Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) là một thảm họa y khoa tối khẩn cấp, nơi sự sống còn của hàng triệu nơ-ron thị giác được tính bằng từng giờ đồng hồ.

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng báo động đỏ bao gồm: Xuất hiện đốm phản quang màu trắng hoặc xám đục lấp ló ở tâm đồng tử thay vì màu hồng đỏ (Leukocoria - Dấu hiệu đồng tử trắng) [CẤP CỨU], mắt trẻ đột ngột xuất hiện tình trạng lác/lé (strabismus) [CẤP CỨU], nhãn cầu rung giật vô thức (nystagmus) hoặc trẻ hoàn toàn không có phản xạ chớp mắt khi chiếu đèn pin trực tiếp [CẤP CỨU].

• Cơ chế tổn thương tàn khốc của tình trạng này là sự chia cắt vật lý giữa lớp tế bào cảm quang (nón, que) và lớp biểu mô sắc tố cung cấp máu (hắc mạc). Trạng thái thiếu máu và đói oxy cấp tính này sẽ kích hoạt quá trình tự tiêu hủy cấu trúc màng của hệ thần kinh thị giác. Sự hoại tử này là vĩnh viễn và không thể đảo ngược bằng bất kỳ con đường dược lý nào.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn tính bằng giờ và ngày. Khi võng mạc bắt đầu bong, cửa sổ can thiệp để giữ lại được thị lực hữu ích (macula-on) chỉ kéo dài tối đa từ 24 đến 48 giờ.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Các bậc cha mẹ thường mang tâm lý tự an ủi, cho rằng "trẻ sinh non yếu ớt nên mắt chưa linh hoạt, thỉnh thoảng mới lác một chút không sao" hoặc "thấy đốm trắng chắc do ánh sáng đèn điện phản chiếu", từ đó tự quyết định đợi con đủ số cân nặng hoặc cứng cáp hơn mới đưa đi khám mắt. Thậm chí nhiều người từ chối ký giấy phẫu thuật vì sợ con không chịu đựng nổi thuốc mê.
• Phản biện đanh thép: Sự thương con và trì hoãn sai cách này chính là lưỡi dao chặt đứt con đường ánh sáng duy nhất của đứa trẻ. Bác sĩ chuyên khoa mắt khẳng định đanh thép: Khi đồng tử trẻ sinh non trắng đục và mắt lác, đó không phải là biểu hiện của sự yếu ớt sinh lý, mà là tiếng gào thét của nhãn cầu khi toàn bộ võng mạc đã nát bấy và cuộn lại thành khối xơ cứng sau thủy tinh thể. Việc chờ đợi đứa trẻ tăng cân không giúp mắt khỏe lên, mà chỉ giúp cha mẹ chờ đến ngày nhìn thấy nhãn cầu của con teo tót lại thành một khối thịt đau đớn và mù lòa vĩnh viễn.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC phép trì hoãn việc khám sàng lọc đáy mắt cho trẻ sinh non (dưới 34 tuần thai hoặc dưới 2000g) theo lịch hẹn 4 tuần sau sinh của bác sĩ. Nếu bác sĩ nhãn nhi đã chẩn đoán Bệnh võng mạc trẻ sinh non có chỉ định can thiệp phẫu thuật cấp cứu, gia đình BẮT BUỘC phải đồng ý thực hiện cuộc mổ ngay lập tức. Không có bất kỳ loại thuốc bổ mắt, mẹo dân gian hay sự chờ đợi nào có thể thay thế được lưỡi dao vi phẫu cắt dịch kính trong việc cứu vãn nhãn cầu ở thời khắc sinh tử này.

• [3.3] Bệnh võng mạc trẻ sinh non ở giai đoạn rất nặng có thể dẫn đến bong võng mạc và mất thị lực.
• [2.2] Nguy cơ mắc Bệnh võng mạc trẻ sinh non tăng ở trẻ cần hỗ trợ hô hấp và điều trị oxy trong thời kỳ sơ sinh.
• [1.1] Bệnh võng mạc trẻ sinh non là tình trạng rối loạn phát triển mạch máu võng mạc xảy ra ở trẻ sinh non, đặc biệt ở trẻ có tuổi thai và cân nặng khi sinh thấp.