[5.3] Đánh giá Bệnh võng mạc trẻ sinh non cần xem xét dấu hiệu bệnh đang tiến triển nhanh hoặc có nguy cơ gây tổn thương võng mạc nghiêm trọng.

5.3.1 Nhận diện thể lâm sàng tiến triển nhanh đột biến (Thể Bệnh võng mạc bùng phát - Aggressive ROP theo danh pháp ICROP-3)

• (1) Ví dụ lâm sàng/Cơ học: Diễn biến của Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) thông thường giống như một dòng nước lũ dâng lên từ từ, qua từng bậc thang cảnh báo. Tuy nhiên, Thể bệnh võng mạc bùng phát (Aggressive ROP - A-ROP) lại giống như một trận lũ quét bất ngờ giáng thẳng xuống trung tâm thành phố. Trận lũ quét này không thèm dâng qua các bậc thang ngoại vi, mà lập tức san phẳng mọi cấu trúc phòng thủ ngay từ tâm điểm, mang sức tàn phá hủy diệt chỉ trong chớp mắt.
• (2) Phân tích sinh lý bệnh: Việc đánh giá nguy cơ tiến triển nhanh bắt buộc phải định vị được sự hiện diện của Thể bệnh võng mạc bùng phát (trước đây gọi là APROP, nay được cập nhật thành A-ROP trong Phân loại Quốc tế ICROP lần 3 năm 2021). Đặc trưng sinh lý bệnh cốt lõi của A-ROP là sự bỏ qua hoàn toàn trình tự tiến triển kinh điển qua các Giai đoạn 1, 2, 3. Thay vào đó, do mức độ thiếu máu cục bộ (hypoxia) quá nghiêm trọng, mạng lưới tân mạch phát triển dưới dạng phẳng lỳ (flat neovascularization) lan tỏa khổng lồ ngay tại Vùng I hoặc Vùng II sâu, đi kèm với Dấu hiệu Bệnh Cộng (Plus disease) cực kỳ bạo liệt (tĩnh mạch sung huyết khổng lồ, động mạch xoắn vặn hình ruột gà). Bản chất giải phẫu ở đây là các mầm mạch máu nội mô bị phơi nhiễm với nồng độ Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) bão hòa ở ngưỡng độc tính tối đa, khiến chúng không thể tạo hình thành gờ (ridge) mà lập tức đâm xuyên màng giới hạn trong tạo thành mảng xơ mạch lan rộng. Khuyến cáo Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) nhấn mạnh A-ROP là hình thái lâm sàng nguy hiểm nhất, có khả năng tiến triển thành bong võng mạc toàn bộ chỉ trong 1 đến 2 tuần nếu không được phát hiện bằng Sinh hiển vi gián tiếp.
• (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Lầm tưởng chí mạng của nhiều bác sĩ nhi khoa hoặc bác sĩ nhãn khoa tuyến dưới là suy nghĩ: "Khi khám đáy mắt, tôi chưa nhìn thấy cái gờ nổi lên (Giai đoạn 2) hay rễ cây nhô cao (Giai đoạn 3), đáy mắt trông có vẻ phẳng, vậy thì bệnh vẫn còn rất nhẹ và an toàn, cứ từ từ theo dõi tiếp". Bằng chứng giải phẫu học đập tan sự lầm tưởng này: Khối tân mạch của A-ROP phát triển theo chiều ngang (phẳng) chứ không phát triển theo chiều dọc (nhô cao). Việc màng xơ mạch bò phẳng lỳ trên bề mặt Vùng I khiến nó hòa lẫn vào màu sắc của biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) bên dưới, tạo ra một cái bẫy thị giác chết người đối với người khám thiếu kinh nghiệm. Nếu bác sĩ nhãn khoa đánh đồng sự "phẳng" của A-ROP với Giai đoạn 1 nhẹ nhàng và cho bệnh nhi ra về, màng xơ phẳng này sẽ lập tức co rút vật lý, lột tung toàn bộ vùng hoàng điểm của trẻ chỉ trong vài ngày. Chờ đợi sự xuất hiện của bờ gờ trong A-ROP chính là chờ đợi án mù lòa vĩnh viễn.

5.3.2 Đánh giá nguy cơ tổn thương võng mạc nghiêm trọng thông qua các dấu hiệu tiền triệu của sự xơ hóa co kéo

• (1) Ví dụ lâm sàng/Cơ học: Quá trình xơ hóa co kéo giống như việc có hàng ngàn sợi dây dù (mạng lưới xơ mạch) được móc chặt vào tấm thảm trải sàn (lớp võng mạc thần kinh). Khi các sợi dây dù này bắt đầu căng lên và rút ngắn lại do lực cơ học, chúng sẽ kéo lệch toàn bộ hoa văn trên tấm thảm (lệch hoàng điểm) trước khi giật tung hoàn toàn tấm thảm rời khỏi mặt sàn (bong võng mạc).
• (2) Phân tích sinh lý bệnh: Việc đánh giá nguy cơ tổn thương nghiêm trọng đòi hỏi bác sĩ phải nhận diện được các dấu hiệu cơ học vi thể trước khi võng mạc thực sự bị xé rách. Các dấu hiệu này bao gồm: Xuất huyết võng mạc hoặc xuất huyết dịch kính rải rác, và hiện tượng co kéo mạch máu trung tâm (macular drag). Về mặt sinh lý học, xuất huyết xảy ra là do thành của các tân mạch Giai đoạn 3 cực kỳ mỏng manh, không có tế bào ngoại mạc (pericytes) hỗ trợ, nên dễ dàng vỡ tung dưới áp lực huyết động. Khi máu (chứa nguyên bào sợi và yếu tố đông máu) tràn vào buồng dịch kính, nó đóng vai trò như một giàn giáo sinh học, kích hoạt các màng xơ này co rút bạo liệt. Lực co kéo vật lý truyền qua khung dịch kính sẽ kéo lệch cấu trúc hoàng điểm (fovea) khỏi vị trí giải phẫu trung tâm, làm biến dạng cấu trúc bó gai thị. Nếu quá trình này tiến triển thêm một bước, lớp tế bào nón và tế bào que sẽ bị bóc tách khỏi màng Bruch (tiến triển thành Bệnh võng mạc trẻ sinh non Giai đoạn 4A hoặc 4B). Dữ liệu từ Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ETROP khẳng định sự xuất hiện của xuất huyết hoặc co kéo báo hiệu sự sụp đổ của toàn bộ cấu trúc nhãn cầu đang diễn ra tính bằng giờ.
• (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Một số người nhà bệnh nhi khi thấy kết luận "xuất huyết dịch kính nhẹ" lại tự trấn an bằng lầm tưởng: "Chắc do bác sĩ ấn đè mạnh tay quá nên mắt cháu bị vỡ mạch máu chảy máu chút xíu, trẻ con có tính đàn hồi cao, về nhỏ thuốc vài hôm máu sẽ tự tan giống như bầm tím trên da thôi". Bằng chứng sinh lý bệnh đập tan sự ngụy biện tàn khốc này: Xuất huyết dịch kính trong Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) KHÔNG BAO GIỜ là hậu quả do chấn thương từ dụng cụ khám đè củng mạc, và nó càng không phải là vết bầm tím ngoài da. Việc rò rỉ máu nội nhãn là chỉ điểm giải phẫu bệnh cho thấy khối mô xơ mạch khổng lồ đã bục vỡ do bão hòa VEGF. Lượng máu này khi nằm trong môi trường dịch kính vô mạch sẽ không bao giờ "tự tan" nhanh chóng, mà nó sẽ tổ chức hóa thành các dải xơ cứng như dây thừng, siết chặt và lột mảng võng mạc ra khỏi nhãn cầu. Việc coi nhẹ dấu hiệu xuất huyết dịch kính ở trẻ sinh non là hành vi trực tiếp đẩy đôi mắt trẻ vào thảm họa bong võng mạc toàn bộ.

5.3.3 Đánh giá tình trạng kháng thuốc giãn đồng tử như một chỉ điểm của sự bùng phát thiếu máu cục bộ

• (1) Ví dụ lâm sàng/Cơ học: Hiện tượng đồng tử không chịu giãn nở khi nhỏ thuốc giống như việc cánh cửa hầm ngầm của một căn cứ bị kẹt cứng, không thể mở ra dù đã dùng chìa khóa điện tử (thuốc giãn). Nguyên nhân không phải do ổ khóa hỏng, mà do toàn bộ khung cửa đã bị méo mó và đông cứng bởi sức ép khổng lồ từ một vụ nổ ngầm (sự thiếu máu cục bộ) diễn ra sâu bên trong lòng đất.
• (2) Phân tích sinh lý bệnh: Trong quá trình khám sàng lọc, có những trường hợp dù điều dưỡng đã nhỏ thuốc giãn đồng tử chuẩn phác đồ (kết hợp Mydriatic và Cycloplegic), đồng tử của trẻ sinh non vẫn trơ lỳ, không giãn hoặc chỉ giãn rất kém (rigid pupil). Đây không phải là sự cố dược lý, mà là một dấu hiệu sinh lý bệnh lâm sàng báo động đỏ. Về mặt giải phẫu, sự thiếu hụt oxy nghiêm trọng ở võng mạc chu vi không chỉ kích thích tân mạch ở bán phần sau, mà các yếu tố viêm và VEGF còn khuếch tán ra bán phần trước nhãn cầu. Sự phơi nhiễm này làm sung huyết hệ thống mạch máu mống mắt (tunica vasculosa lentis engorgement) và gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ tại cơ tia mống mắt, khiến cơ này tê liệt và không thể co rút để mở rộng đồng tử dưới tác dụng của thuốc. Tình trạng "cứng đồng tử" này được Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng ghi nhận là một dấu hiệu tiên lượng cực kỳ nặng nề, thường đi kèm với Thể Bệnh võng mạc bùng phát (A-ROP) đang tàn phá dữ dội ở cực sau, đòi hỏi bác sĩ phải tìm mọi cách vượt qua đồng tử nhỏ để đánh giá và can thiệp ngay lập tức.
• (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Lầm tưởng vô cùng tai hại của điều dưỡng hoặc bác sĩ thiếu kinh nghiệm là kết luận: "Mắt cháu còn non nớt quá, hệ thần kinh chưa phát triển nên không đáp ứng với thuốc giãn đồng tử, lỗ đồng tử bé tí thế này không soi được đáy mắt đâu, thôi cho cháu về tuần sau đợi cháu lớn hơn rồi nhỏ thuốc khám lại". Sự thật giải phẫu học và dược lý học phản biện thẳng thắn: Cơ tia mống mắt của trẻ sinh non hoàn toàn có khả năng đáp ứng với thuốc giãn đồng tử nếu nhãn cầu ở trạng thái sinh lý bình thường. Khi đồng tử kháng thuốc, đó là tiếng thét cầu cứu của nhãn cầu báo hiệu hệ thống mạch máu mống mắt đang bị bóp nghẹt bởi bão VEGF nội nhãn. Việc trả trẻ về và đợi "tuần sau khám lại" chỉ vì không soi được đồng tử nhỏ là một sai lầm chuyên môn không thể tha thứ. Trong vòng một tuần trì hoãn đó, khối tân mạch A-ROP phía sau lỗ đồng tử hẹp kia sẽ bùng nổ, kéo bong toàn bộ võng mạc thành hình phễu khép kín, biến việc tái khám tuần sau trở thành một cuộc thông báo án mù lòa chính thức.

5.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

A. Góc độ chuyên môn nhãn khoa:

• (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cấp cứu: [CẤP CỨU] Bác sĩ chẩn đoán phát hiện Thể Bệnh võng mạc bùng phát (Aggressive ROP / A-ROP) với tân mạch phẳng tại Vùng I. [CẤP CỨU] Bệnh nhi có đồng tử cứng không giãn kèm mạch máu mống mắt cương tụ. [CẤP CỨU] Xuất hiện xuất huyết võng mạc hoặc xuất huyết dịch kính.
• (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Các dấu hiệu tiến triển nhanh đột biến đại diện cho một trạng thái bão hòa Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) vượt qua mọi khả năng tự điều hòa của nội nhãn. Màng tân mạch phẳng ở Vùng I không mọc lên thành gờ mà trực tiếp xuyên thủng bề mặt võng mạc, liên kết thành một mạng xơ vô cùng vững chắc. Quá trình co kéo cơ học sẽ diễn ra bạo liệt trong vòng vài chục giờ, bóc tách hoàn toàn vùng hoàng điểm (trung tâm thị giác sắc nét nhất) ra khỏi lớp biểu mô sắc tố (RPE). Sự chia cắt giải phẫu này cắt đứt nguồn oxy duy nhất của tế bào cảm thụ ánh sáng, gây hoại tử tế bào thần kinh thị giác không thể đảo ngược, dẫn đến teo nhãn cầu và mất thị lực vĩnh viễn.
• (3) Mức độ khẩn cấp: Mọi bệnh nhi bộc lộ các dấu hiệu tiến triển nhanh (A-ROP) hoặc đe dọa tổn thương nghiêm trọng BẮT BUỘC phải được đưa vào phòng mổ để tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF hoặc can thiệp Laser quang đông tối đa trong vòng 24 đến 48 giờ. Thể A-ROP không cho phép bất kỳ sự theo dõi hay chần chừ nào tính bằng ngày.

B. Góc độ tư vấn bệnh nhân:

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều gia đình mất cảnh giác trước hình thái bệnh ác tính này bằng những lý lẽ ngụy biện: "Bác sĩ trưởng khoa hôm trước khám bảo mắt con tôi bề mặt đáy mắt phẳng, chưa có bờ gờ gì, chỉ là tĩnh mạch hơi to một tí do cháu sinh non 1kg phổi yếu. Mọi người bảo đợi nó lên 2.5kg thì mạch máu tự co lại. Vậy mà tự dưng hôm nay bác sĩ tuyến dưới lại đòi đè con tôi ra tiêm thuốc thẳng vào mắt, tôi quyết không đồng ý, nhỡ mù mắt thì ai đền. Tôi sẽ bế con tôi về nhà theo dõi tự nhiên".
• (2) Phản biện đanh thép: Là bác sĩ chuyên khoa mắt chuyên sâu tuyến cuối, tôi kịch liệt lên án tư duy chống đối và sự thiếu hiểu biết mang tính hủy diệt này. Thể Bệnh võng mạc bùng phát (A-ROP) là hình thái ác tính và tàn khốc nhất của bệnh lý võng mạc. Tân mạch của nó phẳng lỳ, không thèm đội lên thành bờ gờ để cảnh báo bạn. Nếu bạn ngoan cố chờ đợi cái "bờ gờ" xuất hiện hay chờ đợi cân nặng của trẻ đạt chuẩn, bạn đang trao cơ hội vàng cho dải xơ dịch kính lột tung toàn bộ võng mạc của trẻ. Trẻ sinh non bong võng mạc không bao giờ khóc vì đau, mắt trẻ bề ngoài vẫn rất trong trẻo, bạn sẽ không hề hay biết con mình đang mù dần đi trong bóng tối. Việc bạn từ chối tiêm thuốc ức chế VEGF trong "cửa sổ cấp cứu 48 giờ" đồng nghĩa với việc bạn tự tay tước đoạt đôi mắt của con mình, đẩy đứa trẻ vào bản án khiếm thị vĩnh viễn không một bác sĩ phẫu thuật nào trên thế giới có thể sửa chữa được.
• (3) Lời khuyên hành động khẩn cấp:

• TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC từ chối điều trị, không được mang con về nhà "theo dõi thêm" khi có chẩn đoán Thể bệnh võng mạc bùng phát (A-ROP), Dấu hiệu Bệnh cộng bạo liệt, hoặc xuất huyết nội nhãn.
• Cha mẹ PHẢI KÝ GIẤY ĐỒNG THUẬN CAN THIỆP NGAY LẬP TỨC. Thủ thuật tiêm thuốc kháng VEGF vào nội nhãn mất chưa đầy 5 phút nhưng là phương tiện duy nhất có khả năng hóa giải cơn bão VEGF và cứu vãn 100% diện tích võng mạc đang sắp bị lột bỏ. Không được phép chần chừ, không được nghe lời truyền miệng vô căn cứ. Tương lai ánh sáng của con bạn được quyết định bằng sự dứt khoát của bạn trong vòng 24 giờ tới.

• [2.1] Nguy cơ mắc Bệnh võng mạc trẻ sinh non tăng lên ở trẻ có tuổi thai càng thấp và cân nặng khi sinh càng thấp.
• [7.3] Bệnh võng mạc trẻ sinh non có nguy cơ tiến triển nặng không thể được xem là bệnh chắc chắn tự khỏi chỉ vì trẻ chưa có biểu hiện bất thường về thị lực.
• [10.3] Trẻ từng mắc Bệnh võng mạc trẻ sinh non cần được đánh giá nguy cơ nhược thị và các vấn đề phối hợp thị giác phù hợp với từng giai đoạn phát triển.