[8.1] Người bị glôcôm góc đóng cấp cần lưu ý Tuân thủ điều trị và tái khám định kỳ.
[8] Người bị glôcôm góc đóng cấp cần lưu ý gì trong sinh hoạt và dùng thuốc?
8.1.1. Tuân thủ phác đồ điều trị can thiệp (laser hoặc phẫu thuật) và thuốc hạ nhãn áp sau khi cắt cơn glôcôm góc đóng cấp tính
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân sau khi vào viện cấp cứu, được truyền tĩnh mạch thuốc hạ nhãn áp, mắt đã hoàn toàn hết đau nhức, thị lực phục hồi trong trẻo trở lại. Bác sĩ chuyên khoa mắt chỉ định bắt buộc phải thực hiện thủ thuật bắn laser mống mắt chu biên (LPI) ngay ngày hôm sau để điều trị triệt để, nhưng bệnh nhân tự ý bỏ về nhà hoặc tự ngừng các loại thuốc nhỏ mắt vì cho rằng mình đã khỏi bệnh.
- (2) Phân tích (Cơ chế giải phẫu bệnh - sinh lý): Việc dùng thuốc cấp cứu nội khoa (như truyền tĩnh mạch Mannitol hay uống Acetazolamide) giúp hạ nhãn áp (IOP) thực chất mới chỉ giải quyết được kết quả "chức năng/triệu chứng" tạm thời bằng cách rút bớt lượng nước trong nhãn cầu hoặc ức chế thể mi giảm tiết thủy dịch. Trong khi đó, bản chất "giải phẫu bệnh" cốt lõi gây ra bệnh glôcôm góc đóng cấp là sự nghẽn đồng tử (pupillary block) – nơi mống mắt áp sát vào mặt trước của thủy tinh thể, bít kín dòng chảy tự nhiên của thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng. Nếu bệnh nhân không tuân thủ chỉ định tạo hình mống mắt chu biên bằng laser (LPI) để tạo ra một lỗ thủng xuyên qua mống mắt (mở đường vòng cho thủy dịch thoát ra ngoài), cấu trúc giải phẫu gây nghẽn vẫn còn nguyên vẹn. Ngay khi nồng độ thuốc trong máu đào thải hết, thể mi tiếp tục tiết thủy dịch (khoảng 2-3 microliter/phút), ứ đọng lại phía sau đẩy cuộn mống mắt nhô ra trước (iris bombe), tiếp tục bít kín vùng bè giác củng mạc. Lúc này, áp lực nội nhãn sẽ tăng vọt trở lại, đè bẹp hệ thống vi mạch máu nuôi dưỡng đầu dây thần kinh thị giác.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều bệnh nhân và thậm chí nhân viên y tế tuyến cơ sở lầm tưởng rằng: "Mắt đã hết đỏ, hết căng tức và nhìn rõ trở lại tức là cơn glôcôm góc đóng cấp đã được chữa khỏi hoàn toàn bằng thuốc, không cần phải đụng chạm tia laser hay dao kéo phẫu thuật, cũng không cần tra thuốc nhỏ mắt nữa".
- Phản biện bằng cơ sở giải phẫu/sinh lý học: Thực tế giải phẫu chứng minh sự biến mất của cơn đau chỉ là do áp lực thủy tĩnh trong nhãn cầu tạm thời hạ xuống dưới ngưỡng kích thích của các thụ thể thần kinh giác mạc. Cấu trúc góc tiền phòng hẹp bẩm sinh của bệnh nhân không bao giờ có thể tự mở rộng trở lại. Nếu từ chối can thiệp laser mống mắt chu biên (LPI) hoặc phẫu thuật lấy thủy tinh thể theo đúng phác đồ, những đợt ứ đọng thủy dịch tái phát âm thầm sẽ ép mống mắt dính chặt vào vùng bè giác củng mạc gây dính góc vĩnh viễn (Peripheral Anterior Synechiae - PAS). Bằng chứng từ Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) về Bệnh góc đóng nguyên phát của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) đã khẳng định: Laser mống mắt chu biên (LPI) là chỉ định y khoa bắt buộc để phá vỡ cơ chế nghẽn đồng tử; nếu trì hoãn, vùng bè giác củng mạc sẽ bị xơ hóa tế bào vĩnh viễn do dính góc, dẫn đến bệnh cảnh glôcôm góc đóng mạn tính không thể điều trị nội khoa, kéo theo sự chết hoại tử của tế bào thần kinh thị giác không thể đảo ngược.
8.1.2. Tái khám định kỳ để giám sát hình thái dây thần kinh thị giác và dự phòng cơn glôcôm cấp tính ở mắt đối bên
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân được ví như một hệ thống nồi áp suất kép. Bác sĩ đã phẫu thuật sửa chữa xong van xả áp suất của chiếc nồi thứ nhất (mắt phải bị cơn cấp tính). Tuy nhiên, chiếc nồi thứ hai (mắt trái) được thiết kế với cấu tạo giải phẫu hẹp y hệt, hiện tại chưa bộc lộ triệu chứng nhưng có nguy cơ bùng nổ áp suất bất kỳ lúc nào nếu không được bảo trì, kiểm tra định kỳ.
- (2) Phân tích (Cơ chế giải phẫu bệnh - sinh lý): Giám sát nhãn khoa định kỳ trong bệnh glôcôm góc đóng cấp không phải để hỏi bệnh nhân xem "có nhìn rõ hay không", mà bắt buộc phải dùng máy móc để đo lường hai thông số giải phẫu cấu trúc: độ mỏng của lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và độ hẹp của góc tiền phòng mắt đối bên. Về mặt phôi thai học và giải phẫu, bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát luôn mang tính chất đối xứng hai mắt. Mắt thứ hai chắc chắn sở hữu cấu trúc trục nhãn cầu ngắn, tiền phòng nông, thể mi lớn y hệt như mắt đã phát cơn. Bác sĩ yêu cầu tái khám định kỳ là để sử dụng kính soi góc (Gonioscopy) đánh giá khoảng cách giữa mống mắt và giác mạc, từ đó bắt buộc phải chỉ định laser mống mắt dự phòng cho mắt còn lại. Đồng thời, việc chụp cắt lớp quang học võng mạc (OCT) gai thị định kỳ giúp phát hiện các tế bào hạch võng mạc đang chết mòn dần. Sự tổn thương "giải phẫu bệnh" (tế bào thần kinh chết đi, lõm gai thị rộng ra) luôn đi trước rất xa so với biểu hiện "chức năng/triệu chứng" (giảm thị lực người bệnh tự nhận biết được).
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân luôn khăng khăng biện minh: "Tôi chỉ bị bệnh glôcôm góc đóng cấp ở mắt bên phải, còn mắt bên trái hiện tại đang nhìn 10/10, hoàn toàn khỏe mạnh, không đau nhức gì nên việc tái khám và bắn laser phòng ngừa cho mắt trái là tốn kém và vẽ bệnh".
- Phản biện bằng cơ sở giải phẫu/sinh lý học: Cơ sở sinh lý học đập tan lầm tưởng này nằm ở chỗ: thị lực 10/10 chỉ phản ánh sự toàn vẹn của một vùng tế bào rất nhỏ ở trung tâm võng mạc (hoàng điểm). Trong bệnh glôcôm, dưới áp lực nội nhãn cao, các tế bào hạch võng mạc ở ngoại vi sẽ bị tiêu diệt trước tiên do sự chèn ép cơ học và thiếu máu cục bộ tại lỗ của lá sàng củng mạc. Bệnh nhân vẫn đọc được chữ nhỏ 10/10 nhưng tầm nhìn xung quanh đang dần chết đi và thu hẹp lại thành hình ống (thị trường hình ống). Thêm vào đó, theo các thống kê y văn chuẩn mực thuộc Hội Glôcôm Châu Âu (EGS), có đến khoảng 50% mắt thứ hai (mắt chưa phát cơn) sẽ bùng phát cơn glôcôm góc đóng cấp tính trong vòng 5 năm nếu không được can thiệp laser mống mắt chu biên dự phòng. Do đó, việc tái khám định kỳ để đo nhãn áp và soi góc tiền phòng mắt đối bên là phương tiện y khoa duy nhất can thiệp vào cấu trúc giải phẫu trước khi tế bào thần kinh thị giác bị bóp nghẹt.
8.1.3. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A: Góc độ chuyên môn
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Đau nhức nhãn cầu dữ dội, cảm giác căng tức bóp nghẹt lan lên đỉnh đầu hoặc nửa đầu cùng bên [CẤP CỨU]; Nhìn thấy quầng sáng xanh đỏ (Halo) bao quanh các bóng đèn [CẤP CỨU]; Nhãn cầu sờ qua mi mắt thấy căng cứng như hòn bi ve [CẤP CỨU]; Thị lực giảm sút đột ngột, nhìn mờ như qua màn sương mù dày đặc kèm theo buồn nôn hoặc nôn mửa [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Khi cơn glôcôm góc đóng cấp bùng phát, áp lực nội nhãn (IOP) tăng vọt đột ngột (thường trên 40-60 mmHg, cá biệt lên tới 80 mmHg). Mức áp lực cơ học khổng lồ này ngay lập tức vượt qua áp lực bơm máu của các động mạch mi ngắn sau, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ cấp tính và ngưng trệ dòng chảy sợi trục tại đầu dây thần kinh thị giác. Đồng thời, tế bào nội mô giác mạc bị quá tải thủy dịch gây phù nề giác mạc (giải thích hiện tượng nhìn mờ sương và thấy quầng sáng).
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng hoại tử, chết tế bào thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ diễn ra tính bằng GIỜ. Mất thị lực vĩnh viễn (mù lòa hoàn toàn không thể phục hồi) có thể xảy ra nhanh chóng chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ nếu áp lực nội nhãn không được giải phóng.
Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều bệnh nhân khi bị đau nửa đầu dữ dội kèm buồn nôn đã tự ngụy biện, đổ lỗi triệu chứng của cơn glôcôm góc đóng cấp là do bệnh cảm cúm, rối loạn tiền đình, đau nửa đầu Migraine, hoặc do tăng huyết áp. Từ suy nghĩ đó, họ tự ý mua thuốc giảm đau sọ não (Paracetamol, Ibuprofen) để uống, hoặc lên giường đi ngủ với hy vọng qua đêm nhắm mắt nghỉ ngơi thì sáng hôm sau cơn đau sẽ tự hết.
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ xin khẳng định sự trì hoãn này là một sai lầm chết người đối với thị giác. Cơn đau lan lên nửa đầu trong bệnh glôcôm góc đóng cấp không xuất phát từ mạch máu não, mà là tiếng thét cầu cứu do sự kích thích mãnh liệt của dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh số V) khi vỏ bọc nhãn cầu bị căng giãn cực độ bởi hàng triệu giọt thủy dịch không lối thoát. Việc uống thuốc giảm đau sọ não không thể giải phóng hay tháo rút được bất kỳ giọt thủy dịch nào đang ứ đọng trong mắt. Mỗi một phút bạn nằm trên giường chờ đợi hoặc đi ngủ, hàng triệu sợi trục của tế bào thần kinh thị giác đang bị bóp nghẹt, thiếu oxy và chết hoại tử từng giây. Hệ thần kinh trung ương một khi đã chết là hoại tử vĩnh viễn, trên thế giới không có bất kỳ phẫu thuật ghép mắt hay loại thuốc tiên nào có thể hồi sinh lại được sợi thần kinh thị giác đã chết. Bạn sẽ chìm vào bóng tối vĩnh viễn chỉ vì vài giờ chủ quan.
- (3) Lời khuyên hành động: Khi xuất hiện các triệu chứng đau nhức mắt lan lên đầu kèm nhìn mờ như sương mù, TUYỆT ĐỐI KHÔNG xoa bóp, day ấn mạnh lên nhãn cầu; TUYỆT ĐỐI KHÔNG uống thuốc giảm đau rồi đi ngủ chờ tự hết; TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua các loại thuốc nhỏ mắt bừa bãi tại nhà thuốc. BẮT BUỘC bạn phải lập tức nhờ người thân đưa đến cơ sở cấp cứu nhãn khoa gần nhất có thể (kể cả vào lúc 2 giờ sáng). Bác sĩ nhãn khoa cần phải thiết lập đường truyền tĩnh mạch hạ nhãn áp khẩn cấp và tiến hành can thiệp vật lý (chọc hút tiền phòng hoặc bắn laser) để đục lỗ thoát nước, cứu lấy mạng sống của các tế bào thị giác ngay lập tức.
