[3.2] Các triệu chứng có thể đi kèm của Xuất huyết kết mạc (cộm nhẹ, cảm giác vướng, kích thích nhẹ).
[3] Xuất huyết kết mạc có những triệu chứng gì?
3.2.1. Cảm giác cộm vướng cơ học do sự thay đổi địa hình màng kết mạc (Mechanical foreign body sensation)
- (1) Ví dụ lâm sàng: Sự xuất hiện của cảm giác cộm vướng này giống như việc bạn luồn một tờ giấy mỏng vào giữa cổ tay và chiếc đồng hồ đang đeo vừa vặn. Mặc dù tờ giấy rất mềm, nhưng sự hiện diện của nó làm thay đổi cấu trúc không gian, khiến da bạn cảm nhận được một sự cọ xát nhẹ mỗi khi cử động cổ tay. Trên lâm sàng, bệnh nhân xuất huyết dưới kết mạc thường than phiền rằng mắt có cảm giác "cộm như có hạt cát nhỏ" mỗi khi chớp mi, dù tuyệt đối không tìm thấy hạt bụi nào.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Sinh lý bệnh của cảm giác cộm vướng này hoàn toàn bắt nguồn từ sự biến đổi hình thái học (topographical change) bề mặt nhãn cầu. Bình thường, kết mạc nhãn cầu (phủ trên tròng trắng) và kết mạc mi (mặt trong mi mắt) áp sát vào nhau, trượt lên nhau một cách trơn tru nhờ lớp nhầy mucin. Khi mao mạch đứt gãy, khối máu tụ ở khoang ảo dưới kết mạc sẽ đội lớp màng kết mạc gồ lên tạo thành một khối phồng nhẹ (mild chemosis/hematoma). Khi bệnh nhân chớp mắt, bờ mi và kết mạc mi phải trượt qua khối gồ địa hình này. Sự ma sát vật lý này kích thích trực tiếp các đầu mút tận cùng của dây thần kinh thần kinh sinh ba (cranial nerve V) phân bố dồi dào ở bờ mi mắt. Tín hiệu này được não bộ diễn dịch thành "cảm giác dị vật" (foreign body sensation). Về mặt giải phẫu, bản chất màng kết mạc bảo vệ khối máu vẫn hoàn toàn nguyên vẹn, khối máu bị nhốt chặt bên dưới, tuyệt đối không có sự cọ xát trực tiếp nào của hồng cầu lên bề mặt giác mạc (tròng đen), do đó trục quang học hoàn toàn an toàn.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng y khoa vô cùng tai hại của người bệnh khi thấy mắt có mảng máu đỏ kèm cảm giác cộm xốn là: "Chắc chắn có cục máu đông sắc nhọn hay hạt bụi đang kẹt bên trong làm cọ xước tròng đen, phải dùng ngón tay day dụi thật mạnh hoặc vạch mi mắt rà bới liên tục để tống cục máu/hạt bụi đó ra ngoài". Dưới góc độ sinh lý cơ sinh học, hành động này là một sự tự hủy hoại nhãn cầu nghiêm trọng. Khối máu tụ đang nằm "BÊN DƯỚI" màng kết mạc, nó bị niêm phong hoàn toàn và không thể trôi ra ngoài theo đường nước mắt dù bạn có day dụi mạnh đến đâu. Việc bạn dùng lực bàn tay chà xát lên một bề mặt đang bị gồ cao sẽ tạo ra lực xé rách (shear force) cực lớn, làm đứt gãy thêm vô số mao mạch lân cận, khiến mảng xuất huyết lan rộng gấp nhiều lần. Hơn nữa, lực ma sát cơ học này sẽ trực tiếp cạo tróc lớp tế bào biểu mô giác mạc đang khỏe mạnh, biến một cảm giác cộm vướng sinh lý vô hại thành một vết loét giác mạc thực thể vô cùng đau đớn.
3.2.2. Sự kích thích nhãn cầu nhẹ do mất ổn định màng phim nước mắt khu trú (Focal tear film instability)
- (1) Ví dụ lâm sàng: Cơ chế của triệu chứng kích thích chảy nước mắt này giống như một dòng suối chảy qua một tảng đá nhô lên giữa dòng; nước sẽ rẽ sang hai bên, để lại phần đỉnh của tảng đá luôn trong trạng thái khô hạn và chịu tác động trực tiếp của ánh nắng mặt trời.
- (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Theo các Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP) về Bệnh lý Bề mặt Nhãn cầu, sự ổn định của màng phim nước mắt (tear film) đòi hỏi một bề mặt nhãn cầu phẳng và cong hoàn hảo. Khi xuất huyết dưới kết mạc tạo ra một ụ nhô cao (hematoma elevation), chuyển động gạt nước của mi mắt không thể dàn đều lớp nước mắt lên đỉnh của ụ gồ này. Kết quả là tại vị trí khối máu tụ, thời gian vỡ màng phim nước mắt (Tear Break-Up Time - TBUT) bị rút ngắn nghiêm trọng, tạo ra một vùng khô biểu mô khu trú (focal desiccation). Tình trạng bề mặt kết mạc bị khô sẽ lập tức kích thích các thụ thể cảm giác đau (nociceptors), truyền tín hiệu theo cung phản xạ thần kinh sinh ba - phó giao cảm (trigeminal-parasympathetic reflex arc), ra lệnh cho tuyến lệ chính tăng cường bơm nước mắt phản xạ (reflex tearing). Về mặt giải phẫu bệnh, đây chỉ là sự rối loạn phân bố thủy dịch bề mặt tạm thời, hoàn toàn không có sự xâm nhập của vi sinh vật gây viêm nhiễm, do đó dịch tiết ra chỉ là nước mắt trong vắt, tuyệt đối không có ghèn mủ đục.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân có niềm tin sai lệch mang tính dân gian rằng: "Mắt bị xuất huyết nên cơ thể đang phản ứng 'khóc' để thải máu độc ra ngoài, do đó cứ để nước mắt chảy tự nhiên, tuyệt đối không được nhỏ thêm bất kỳ loại thuốc nước mắt nhân tạo nào vì sẽ làm loãng máu, khiến máu khó đông lại". Bằng chứng sinh lý học và dược lý học bác bỏ hoàn toàn sự huyễn hoặc này. Tuyến lệ chỉ tiết ra thành phần nước (aqueous), trong khi màng phim nước mắt cần có lớp lipid và mucin để không bị bốc hơi. Nước mắt phản xạ tiết ra ồ ạt nhưng cực kỳ thiếu hụt thành phần lipid, nên nó bốc hơi ngay lập tức, càng làm đỉnh của khối máu tụ khô rát và kích thích hơn. Việc không sử dụng nước mắt nhân tạo (nhóm có độ nhầy cao như Sodium Hyaluronate) sẽ khiến các tế bào biểu mô kết mạc trên bề mặt khối máu tụ bị bong tróc do khô cạn. Nước mắt nhân tạo không hề "thấm" xuyên qua lớp kết mạc để làm loãng khối máu đông bên dưới, mà nó đóng vai trò như một lớp đệm bôi trơn vật lý tuyệt vời, dập tắt ngay lập tức cung phản xạ kích thích thần kinh và bảo vệ tính toàn vẹn của màng biểu mô.
3.2.3 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
A. Góc độ chuyên môn y khoa
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết: Cảm giác cộm vướng không duy trì ở mức độ nhẹ mà tăng cấp độ trở thành cơn đau nhức chói chang, nhạy cảm dữ dội với ánh sáng (sợ sáng - photophobia) kèm theo chảy nước mắt giàn giụa không thể mở mắt [CẤP CỨU]. Xuất huyết dưới kết mạc xuất hiện đồng thời với một nốt đen hoặc dị vật sắc nhọn kích thước siêu nhỏ (như mạt sắt, mảnh kính) đang ghim chặt tại vị trí trung tâm của mảng máu đỏ [CẤP CỨU]. Nhãn cầu có biểu hiện xẹp, buồng tiền phòng nông hơn mắt bình thường ngay sau khi đi xe máy qua vùng có dị vật bay vào mắt [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Mối nguy hiểm sinh tử đối với con mắt nằm ở việc sự "cộm vướng nhẹ" của xuất huyết dưới kết mạc thông thường đang vô tình trở thành chiếc áo choàng che đậy cho một bệnh cảnh Chấn thương xuyên thấu nhãn cầu (Penetrating eye injury). Khi một dị vật vận tốc cao (như mạt sắt từ máy mài cắt, mảnh đá văng) bắn vào mắt, nó sẽ đâm thủng lớp kết mạc, làm đứt mao mạch gây ra mảng xuất huyết đỏ rực che lấp toàn bộ miệng vết thương. Nếu dị vật chỉ dừng lại ở kết mạc, nó gây cộm xốn liên tục. Nhưng nếu dị vật đâm xuyên qua lớp củng mạc đi vào nội tạng nhãn cầu, nó sẽ mang theo hàng triệu vi khuẩn tụ cầu (Staphylococcus) hoặc trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas). Sự tự mãn với chẩn đoán "cộm do vỡ mạch máu" sẽ cho vi khuẩn thời gian vàng để nhân lên trong môi trường dịch kính giàu dinh dưỡng, gây ra tình trạng Viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis), nung chảy toàn bộ võng mạc và buộc bác sĩ phải khoét bỏ nhãn cầu.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Cấp cứu ngoại khoa nội nhãn khẩn cấp. Thời gian vàng để phát hiện dị vật xuyên thấu, phẫu thuật gắp dị vật và tiêm kháng sinh nội nhãn là dưới 12 đến 24 giờ.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều bệnh nhân, đặc biệt là thợ cơ khí hoặc người đi xe máy không đeo kính, sau khi bị bụi bay vào mắt thấy mắt cộm nhức và đỏ ngầu máu, liền tự hợp lý hóa: "Chỉ là con thiêu thân hay hạt cát bay vào cọ xước làm vỡ mạch máu ngoài da thôi, nhắm mắt ngủ một giấc hoặc nhờ người nhà thổi, dùng tăm bông khều qua khều lại là sẽ hết cộm".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ cấp cứu nhãn khoa kịch liệt lên án hành vi chủ quan chết người này! Bạn đang nhìn thấy máu, bạn đang thấy cộm, nhưng bạn không hề biết rằng dưới vũng máu đó có thể là một mảnh sắt sắc lẹm đã cắm ngập vào tận lõi con mắt của bạn. Cảm giác sợ sáng và cộm nhức tăng dần chính là tiếng kêu cứu của hệ thần kinh khi nhãn cầu đang bị đâm thủng. Việc bạn nhờ người nhà thổi hơi vào mắt là bạn đang bơm thêm vi khuẩn từ khoang miệng của họ vào vết thương hở của bạn. Việc dùng tăm bông chọc ngoáy trên một con mắt đang có nguy cơ thủng sẽ tạo ra áp lực đẩy dị vật cắm sâu hơn vào võng mạc, hoặc ép dịch nội nhãn phòi ra ngoài. Bạn đang tự tay bóp nát cơ hội nhìn thấy ánh sáng của mình.
- (3) Lời khuyên hành động: Khi bạn bị bất kỳ vật thể nào bay vào mắt gây ra mảng máu đỏ kết hợp với cảm giác cộm xốn không thuyên giảm sau 30 phút, nhạy cảm ánh sáng: TUYỆT ĐỐI KHÔNG dụi mắt, TUYỆT ĐỐI KHÔNG nhờ người khác vạch mi ra thổi hay khều dị vật, TUYỆT ĐỐI KHÔNG nhỏ bất kỳ loại thuốc V.Rohto hay nước muối nào. Lộ trình bắt buộc: Lấy một nắp chai nhựa sạch úp bảo vệ mắt và di chuyển NGAY LẬP TỨC đến khoa cấp cứu của Bệnh viện Mắt tuyến trung ương. Bác sĩ BẮT BUỘC phải nhuộm huỳnh quang giác mạc (Fluorescein stain) và sử dụng kính sinh hiển vi quét lật ngược toàn bộ cùng đồ (fornix) để tìm kiếm dị vật siêu nhỏ đang ẩn náu dưới khối máu trước khi chúng gây mù lòa vĩnh viễn.
