[7.3] Bệnh võng mạc trẻ sinh non có nguy cơ tiến triển nặng không thể được xem là bệnh chắc chắn tự khỏi chỉ vì trẻ chưa có biểu hiện bất thường về thị lực.

7.3.1. Sự mất đồng bộ giữa tổn thương giải phẫu vùng ngoại vi và chức năng thị giác trung tâm ở trẻ sơ sinh

• (1) Ví dụ: Tình trạng này có thể ví như một tòa nhà đang bốc cháy dữ dội từ dưới tầng hầm (tương đương vùng võng mạc ngoại vi vô mạch), nhưng hệ thống báo cháy và đèn chiếu sáng ở khu vực sảnh chính (tương đương vùng hoàng điểm - trung tâm thị giác) vẫn hoạt động bình thường, khiến những người quan sát từ bên ngoài lầm tưởng tòa nhà vẫn an toàn tuyệt đối. Trên lâm sàng, chúng ta thường gặp tình trạng trẻ sinh non 28 tuần tuổi thai mắc bệnh võng mạc trẻ sinh non (Retinopathy of Prematurity - ROP) giai đoạn 3 ở vùng 2, nhưng mắt trẻ vẫn mở to lanh lợi và có phản xạ nhìn theo ánh sáng.
• (2) Phân tích: Bệnh võng mạc trẻ sinh non khởi phát từ sự ngừng phát triển bình thường của hệ thống mạch máu võng mạc do hệ quả của quá trình thay đổi môi trường oxy đột ngột khi trẻ chào đời sớm. Quá trình bệnh lý này luôn bắt đầu từ khu vực võng mạc ngoại vi (Vùng 2 hoặc Vùng 3), là vùng giải phẫu mà các chùm mạch máu võng mạc chưa kịp phát triển tới. Trong khi đó, chức năng thị giác ban đầu của trẻ sơ sinh lại phụ thuộc hoàn toàn vào vùng hoàng điểm (Vùng 1) nằm ở khu vực trung tâm hậu cực nhãn cầu. Do các tổn thương tăng sinh tân mạch và màng xơ mạch ban đầu chỉ khu trú ở vùng ranh giới ngoại vi, vùng hoàng điểm vẫn nguyên vẹn về mặt giải phẫu, dẫn đến kết quả chức năng thị giác (biểu hiện qua phản xạ ánh sáng, đưa mắt nhìn theo vật thể) thể hiện ra bên ngoài hoàn toàn bình thường. Tuy nhiên, bản chất giải phẫu bệnh tại vùng ngoại vi là tình trạng thiếu máu cục bộ đang liên tục kích thích giải phóng yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF), tạo ra hàng loạt các mạch máu bất thường dễ vỡ. Việc trẻ chưa có biểu hiện bất thường về thị lực chỉ là sự che đậy chức năng tạm thời, hoàn toàn không phản ánh thực trạng giải phẫu bệnh đang tiến triển khốc liệt bên trong buồng dịch kính.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của phụ huynh và một số nhân viên y tế tuyến cơ sở là: "Trẻ vẫn nhìn theo đồ chơi, mắt vẫn mở to và không đỏ hay chảy dịch tức là mắt trẻ bình thường, và bệnh võng mạc trẻ sinh non sẽ tự khỏi theo thời gian". Để đập tan lầm tưởng này, nền tảng giải phẫu sinh lý học chỉ rõ: Các tân mạch sinh ra do bệnh võng mạc trẻ sinh non hoàn toàn không có cấu trúc tế bào nội mô và màng đáy thành mạch bình thường, chúng rò rỉ huyết tương liên tục và thúc đẩy các nguyên bào sợi phát triển thành các dải xơ vững chắc. Việc trẻ nhìn được đồ chơi chỉ chứng minh tế bào nón ở vùng hoàng điểm chưa bị nhấc bổng khỏi lớp biểu mô sắc tố, nhưng không thể ngăn cản sự thật rằng các dải xơ này đang âm thầm co kéo võng mạc ngoại vi mỗi giờ. Ví dụ phản biện: Một trẻ được chẩn đoán mắc bệnh võng mạc trẻ sinh non thể hậu cực bạo phát (Aggressive Posterior ROP - AP-ROP). Bố mẹ thấy con vẫn phản ứng tốt với ánh sáng nên kiên quyết từ chối thủ thuật tiêm thuốc chống yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (anti-VEGF) vào nội nhãn. Chỉ 10 ngày sau, màng xơ đã co kéo toàn bộ võng mạc bong ra khỏi thành nhãn cầu, gây mù lòa vĩnh viễn dù ngay trước đó trẻ vẫn có biểu hiện chức năng thị giác hoàn toàn bình thường.

7.3.2. Cơ chế sinh lý bệnh vượt ngưỡng không thể tự đảo ngược của bệnh võng mạc trẻ sinh non tiến triển nặng

• (1) Ví dụ: Quá trình diễn tiến bệnh giống như một quả bóng bay được bơm căng liên tục bằng khí nén; khi áp suất chưa chạm ngưỡng, việc xả bớt khí có thể cứu quả bóng, nhưng một khi đã vượt qua "điểm tới hạn" làm biến đổi vĩnh viễn cấu trúc phân tử của màng cao su, việc ngừng bơm khí cũng không thể ngăn cản quả bóng nổ tung. Trong nhãn khoa, điểm tới hạn này chính là khái niệm "bệnh võng mạc trẻ sinh non loại 1" (Type 1 ROP) hoặc "bệnh ngưỡng" (Threshold ROP).
• (2) Phân tích: Ở giai đoạn bệnh lý rất sớm (giai đoạn 1 và giai đoạn 2), bệnh võng mạc trẻ sinh non có tỷ lệ tự thoái lui nhất định do các tế bào nội mô mạch máu có thể tiếp tục chu trình biệt hóa và phát triển khi tình trạng thiếu oxy mô võng mạc được cơ thể tự điều chỉnh. Tuy nhiên, khi bệnh tiến triển nặng (từ giai đoạn 3 trở lên, hoặc xuất hiện bệnh lý Plus - Plus disease đặc trưng bởi sự giãn cương tụ và ngoằn ngoèo của tĩnh mạch và động mạch hậu cực), bản chất giải phẫu bệnh đã vượt qua điểm không thể đảo ngược trong tự nhiên. Lúc này, nồng độ yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) tích tụ trong dịch kính đạt mức quá tải, kích hoạt vòng xoắn sinh lý bệnh sản sinh tân mạch ồ ạt không kiểm soát. Các tân mạch này mọc đâm xuyên qua màng giới hạn trong của võng mạc để tiến thẳng vào khoang dịch kính, mang theo tổ chức mô xơ - mạch (fibrovascular tissue). Sự hiện diện của mô xơ này làm biến đổi hoàn toàn tính chất vật lý của nhãn cầu: thay vì võng mạc áp sát thành nhãn cầu nhờ áp lực thụ động, tổ chức xơ tạo ra các lực kéo dính cơ học (tractional forces) chủ động. Ngay cả khi nồng độ oxy trong máu tĩnh mạch của trẻ đã ổn định lý tưởng, các màng xơ đã hình thành vĩnh viễn không thể tự tiêu biến, kéo theo sự co rút sinh lý của dịch kính sẽ nhấc bổng võng mạc thần kinh ra khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng nó (bong võng mạc co kéo).
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng nguy hiểm khác là: "Chỉ cần nuôi dưỡng trẻ tốt, trẻ tăng cân đều đặn, nhịp thở ổn định, phổi khỏe thì bệnh võng mạc trẻ sinh non tiến triển nặng sẽ tự thoái lui cùng với sự lớn lên của cơ thể". Sự thật sinh lý bệnh học chứng minh điều hoàn toàn ngược lại. Dù tình trạng toàn thân của trẻ sơ sinh được cải thiện ngoạn mục, nhưng một khi tổ chức mô xơ-mạch đã bám chặt vào bề mặt võng mạc và vùng thể mi, lực co kéo cơ học phá hủy nhãn cầu là hệ quả tất yếu của vật lý học cấu trúc tĩnh, không hề phụ thuộc hay suy giảm theo tình trạng dinh dưỡng tốt lên của cơ thể. Ví dụ phản biện: Trẻ sinh non sau khi xuất viện từ khoa hồi sức sơ sinh với cân nặng tăng trưởng xuất sắc, nhưng bác sĩ nhãn khoa phát hiện bệnh võng mạc trẻ sinh non loại 1 (Type 1 ROP). Gia đình tin tưởng một cách chủ quan rằng sức đề kháng của trẻ đang mạnh lên nên không cho can thiệp phẫu thuật laser quang đông. Hậu quả là các mô xơ đã hình thành vĩnh viễn tiếp tục co rút theo thời gian, dẫn đến bong võng mạc hình phễu đóng toàn bộ (giai đoạn 5), cướp đi hoàn toàn cơ hội phục hồi chức năng giải phẫu và thị lực bằng bất kỳ phương pháp phẫu thuật dịch kính võng mạc nào sau đó.

7.3.3. Các bằng chứng y văn chuẩn mực bác bỏ việc dựa vào triệu chứng chức năng để quyết định can thiệp

• (1) Ví dụ: Việc tuân thủ phác đồ điều trị bệnh võng mạc trẻ sinh non giống hệt như quy trình vô hiệu hóa một quả bom nổ chậm; bác sĩ phải cắt đúng dây dẫn ở đúng thời điểm trước khi đồng hồ đếm ngược kết thúc dựa trên sơ đồ kỹ thuật bên trong, tuyệt đối không được phép phán đoán sự an toàn hay trì hoãn dựa trên sự im ắng tạm thời của vỏ bọc quả bom bên ngoài.
• (2) Phân tích: Các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm quy mô lớn định hình lịch sử nhãn khoa, điển hình là nghiên cứu Điều trị Sớm Bệnh Võng Mạc Trẻ Sinh Non (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity - ETROP), đã xác lập một nguyên lý giải phẫu lâm sàng nghiêm ngặt: Quyết định điều trị cấp cứu dựa hoàn toàn vào việc đánh giá hình thái tổn thương giải phẫu trực tiếp trên bề mặt võng mạc (xác định vùng tổn thương, giai đoạn bệnh, và sự hiện diện của dấu hiệu Plus) thông qua soi đáy mắt gián tiếp, tuyệt đối không dựa vào các biểu hiện chức năng thị lực bên ngoài của trẻ. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Guidelines) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) yêu cầu bắt buộc phải can thiệp phá hủy vùng võng mạc vô mạch (bằng thủ thuật laser quang đông) hoặc tiêm thuốc chống yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (anti-VEGF) vào nội nhãn ngay trong cửa sổ thời gian vàng (từ 48 đến 72 giờ) kể từ khi chẩn đoán xác định bệnh võng mạc trẻ sinh non loại 1 (Type 1 ROP). Bản chất của các phương pháp can thiệp này là dùng tác động cơ học sinh nhiệt hoặc hóa học để triệt tiêu trực tiếp các tế bào đang sản sinh yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) hoặc trung hòa hoàn toàn lượng VEGF tự do ngay lập tức, nhằm cắt đứt chuỗi phản ứng hình thành tổ chức xơ - mạch, từ đó bảo tồn nguyên vẹn cấu trúc giải phẫu của vùng hoàng điểm.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng của rất nhiều bác sĩ không chuyên khoa nhãn nhi là: "Chỉ khi nào thấy đồng tử trẻ có màu trắng đục (leukocoria - biểu hiện đặc trưng của bong võng mạc toàn bộ hoặc xơ võng mạc sau thủy tinh thể) mới là lúc bệnh thực sự chuyển nặng và cần chuyển tuyến can thiệp ngoại khoa". Theo góc độ giải phẫu bệnh học, một khi dấu hiệu đồng tử trắng xuất hiện, võng mạc thần kinh đã bong hoàn toàn, các tế bào cảm thụ ánh sáng (photoreceptors) đã rơi vào trạng thái hoại tử không thể đảo ngược do mất nguồn cung cấp máu và dưỡng chất thiết yếu từ lớp biểu mô sắc tố. Can thiệp phẫu thuật cắt dịch kính ở thời điểm này chỉ mang ý nghĩa giải phẫu (cố gắng áp lại võng mạc một cách khiên cưỡng) chứ không thể phục hồi chức năng nhìn (thị lực sau mổ thường không vượt quá mức nhận biết ánh sáng mờ nhạt). Ví dụ phản biện: Đợi đến khi trẻ sơ sinh có biểu hiện chức năng bất thường như đồng tử trắng, lác mắt (lé), hay rung giật nhãn cầu (nystagmus) mới bắt đầu điều trị bệnh võng mạc trẻ sinh non là hành động chờ đợi toàn bộ tế bào thần kinh thị giác chết đi rồi mới bắt đầu chữa cháy. Y văn học thuật từ thử nghiệm CRYO-ROP (Thử nghiệm áp lạnh cho bệnh võng mạc trẻ sinh non) đã chứng minh can thiệp bóc tách nguyên nhân khi tổn thương sinh lý bệnh còn khu trú ở cấu trúc ngoại vi (chưa hề ảnh hưởng giải phẫu hoàng điểm) là cơ hội duy nhất và cuối cùng để cứu vãn thị lực hữu ích cho cả cuộc đời của trẻ.

7.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng: Trẻ sinh non có tuổi thai dưới 34 tuần hoặc cân nặng lúc sinh dưới 2000 gram chưa được tầm soát đáy mắt đúng lịch; hoặc trẻ đã được chẩn đoán mắc bệnh võng mạc trẻ sinh non tiến triển ở mức Tiền ngưỡng hoặc Loại 1 (Type 1 ROP) [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Tình trạng thiếu oxy tại võng mạc ngoại vi kích hoạt cơn bão yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF), gây sinh tân mạch bùng phát ồ ạt. Các tân mạch này lập tức tạo thành các dải xơ cứng chắc, co rút liên tục với cường độ mạnh kéo bong võng mạc thần kinh ra khỏi lớp biểu mô sắc tố. Ngay khi võng mạc bong ra, hàng triệu tế bào cảm quang hoàng điểm bị cắt đứt nguồn sống, dẫn đến hoại tử thần kinh vĩnh viễn, không thể phục hồi bằng bất cứ phương pháp y khoa nào.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Cửa sổ vàng để can thiệp cực kỳ khắt khe, chỉ giới hạn tối đa trong vòng 48 đến 72 giờ đồng hồ kể từ thời điểm có chẩn đoán Type 1 ROP. Qua thời gian này, bong võng mạc co kéo có thể xảy ra bất cứ lúc nào.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Phụ huynh bị cuốn vào việc chăm sóc các bệnh lý toàn thân của trẻ sinh non (như hô hấp, tiêu hóa, tăng cân) hoặc nhìn thấy mắt con mở to, trong veo, lanh lợi nhìn theo ánh sáng nên tự ý bỏ qua lịch hẹn khám sàng lọc đáy mắt vì nghĩ rằng "con nhìn thấy rồi thì đi soi đáy mắt làm gì cho con bị đau và quấy khóc".
• Phản biện đanh thép: Sự lanh lợi của trẻ là một cái bẫy chết người che giấu quả bom nổ chậm bên trong nhãn cầu. Trẻ sinh non không có khả năng kêu than về việc thị lực bị mất dần ở vùng biên. Bong võng mạc do xơ hóa diễn ra hoàn toàn âm thầm, không hề gây đau nhức, không làm đỏ mắt hay đổ ghèn. Khi sự tàn phá đã biểu hiện ra bên ngoài thành đồng tử trắng đục hoặc mắt lác lé, thì cấu trúc võng mạc đã nát bấy, tế bào thần kinh đã chết vĩnh viễn, trẻ sẽ mù lòa vĩnh viễn sống trong bóng tối suốt phần đời còn lại. Mọi sự ân hận lúc đó đều là vô nghĩa.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý bỏ lỡ, trì hoãn hoặc thay đổi bất kỳ một lịch hẹn khám sàng lọc đáy mắt nào do bác sĩ nhãn khoa chỉ định. Nếu bác sĩ thông báo trẻ cần phải tiêm thuốc nội nhãn hoặc bắn laser quang đông, việc can thiệp BẮT BUỘC phải được thực hiện khẩn cấp trong vòng 24 đến 48 giờ. Tuyệt đối không được phép xin trì hoãn để "theo dõi thêm xem mắt con có tự sáng lên không", "chờ con lớn thêm vài lạng", hay "mang con về nhà suy nghĩ". Hành động ngay lập tức là cứu cánh duy nhất giữ lại ánh sáng cho trẻ.

• [9.4] Phát hiện và điều trị Bệnh võng mạc trẻ sinh non đúng thời điểm có vai trò quan trọng trong việc giảm nguy cơ mất thị lực vĩnh viễn.
• [1.1] Bệnh võng mạc trẻ sinh non là tình trạng rối loạn phát triển mạch máu võng mạc xảy ra ở trẻ sinh non, đặc biệt ở trẻ có tuổi thai và cân nặng khi sinh thấp.
• [8.4] Phẫu thuật Bệnh võng mạc trẻ sinh non được cân nhắc khi bệnh đã tiến triển đến tình trạng bong võng mạc hoặc tổn thương cấu trúc võng mạc nghiêm trọng.