[9.3] Những lưu ý đối với phụ nữ mang thai, người chuẩn bị phẫu thuật khúc xạ hoặc phẫu thuật đục thủy tinh thể.
[9] Người bị thoái hóa võng mạc chu biên cần lưu ý gì trong sinh hoạt?
việc quản lý tình trạng thoái hóa võng mạc chu biên ở những thời điểm bản lề sinh lý học (như mang thai) hoặc trước các can thiệp phẫu thuật nội nhãn đòi hỏi một sự am hiểu tường tận về động lực học dịch kính và áp lực thủy tĩnh. Bác sĩ không chỉ đánh giá chức năng thị lực hiện tại, mà phải dự báo chính xác sức chịu đựng cơ học của nền móng nhãn cầu trước những biến thiên áp lực sắp tới.
9.3.1. Lưu ý đối với phụ nữ mang thai có thoái hóa võng mạc chu biên và quyết định phương pháp sinh sản
- (1) Ví dụ lâm sàng: Một thai phụ 28 tuổi, có tiền sử cận thị nặng -7.0 Diopter và đã được chẩn đoán mắc thoái hóa rào (lattice degeneration) võng mạc chu biên từ trước khi mang thai. Khi thai kỳ bước vào tháng thứ 8, thai phụ và gia đình rơi vào trạng thái hoảng loạn, yêu cầu bác sĩ sản khoa phải chỉ định mổ lấy thai (sinh mổ - Cesarean section) vì lo sợ động tác rặn đẻ sẽ làm áp lực máu dội lên não, gây nổ vỡ nhãn cầu và bong võng mạc mù lòa.
- (2) Phân tích giải phẫu và sinh lý bệnh: Cấu trúc võng mạc chu biên thoái hóa bản chất là sự teo mỏng của lớp thần kinh cảm thụ. Về mặt sinh lý huyết động học, khi sản phụ thực hiện cơn rặn đẻ (nghiệm pháp Valsalva kéo dài), áp lực tĩnh mạch trung tâm ở lồng ngực tăng vọt, dội ngược lên hệ tĩnh mạch cảnh và truyền vào hệ tĩnh mạch hốc mắt. Tuy nhiên, sự gia tăng áp lực mạch máu này tuyệt đối không đồng nghĩa với sự co kéo cơ học bên trong nhãn cầu. Khối dịch kính (vitreous humor) bên trong mắt được bao bọc bởi một lớp vỏ củng mạc (sclera) dày đặc và không đàn hồi, tạo thành một hệ thống thủy tĩnh khép kín. Áp lực máu tăng lên ở màng hắc mạc sẽ bị triệt tiêu bởi áp lực phản hồi từ khối dịch kính trong không gian kín, hoàn toàn không tạo ra bất kỳ một sự dịch chuyển gia tốc hay lực xé rách (shearing force) nào tác động lên vùng võng mạc đang thoái hóa. Căn cứ theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) và các hướng dẫn của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth), tình trạng cận thị nặng hoặc thoái hóa võng mạc chu biên (ngay cả khi có lỗ teo) KHÔNG PHẢI là chống chỉ định của việc sinh ngả âm đạo (sinh thường). Phụ nữ mang thai hoàn toàn có thể rặn đẻ tự nhiên trừ khi có chỉ định sinh mổ từ chuyên khoa Sản vì lý do khác. Việc khám đáy mắt trước sinh nhằm mục đích rà soát xem có vết rách móng ngựa (horseshoe tear) nào đang bong dở dang hay không để can thiệp laser dự phòng, chứ không phải để cấm sinh thường.
- (3) Phản biện lầm tưởng và ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng kinh điển và ăn sâu vào giới y khoa tuyến cơ sở cũng như cộng đồng là: "Cứ cận thị nặng hoặc có thoái hóa đáy mắt thì bắt buộc phải đẻ mổ để giữ con mắt". Ví dụ phản biện: Một sản phụ có thoái hóa bọt đá (paving stone degeneration) hoàn toàn lành tính nhưng bị ép phải đẻ mổ, dẫn đến băng huyết và nhiễm trùng vết mổ thành bụng, trong khi võng mạc của sản phụ hoàn toàn không có nguy cơ bong rách từ việc rặn. Bằng chứng giải phẫu sinh lý học khẳng định đanh thép: Bong võng mạc cơ học xảy ra khi có dải xơ dịch kính giật rách màng võng mạc, động lực kéo này sinh ra do sự thoái hóa hóa lỏng dịch kính hoặc do chuyển động quán tính đột ngột của nhãn cầu (như bị đấm vào mắt), HOÀN TOÀN KHÔNG sinh ra do tĩnh mạch phình to tĩnh tại. Việc chỉ định đẻ mổ tràn lan chỉ vì tờ kết quả "thoái hóa võng mạc chu biên" là một sự lạm dụng phẫu thuật sai lầm, tước đi cơ hội sinh lý tự nhiên của người mẹ mà không mang lại bất kỳ giá trị bảo vệ giải phẫu học nào cho nhãn cầu.
9.3.2. Lưu ý đối với người chuẩn bị phẫu thuật khúc xạ bằng tia Laser (LASIK, Femto-LASIK, SMILE)
- (1) Ví dụ lâm sàng: Can thiệp phẫu thuật khúc xạ trên một mắt cận thị có thoái hóa võng mạc chu biên giống như việc dùng một cỗ máy hút chân không khổng lồ ốp chặt lên mái của một ngôi nhà để sửa chữa gạch lợp mái (giác mạc). Sự sửa chữa trên mái có thể hoàn hảo, nhưng áp lực hút và nhả đột ngột của cỗ máy đó sẽ tạo ra một cơn chấn động mạnh, truyền thẳng xuống hệ thống nền móng đang bị nứt nẻ ở dưới lòng đất (võng mạc chu biên), khiến nền móng giật sập ngay lập tức.
- (2) Phân tích giải phẫu và sinh lý bệnh: Việc sàng lọc đáy mắt trước khi phẫu thuật khúc xạ là bước quyết định sinh tử. Về mặt động lực học phẫu thuật, các kỹ thuật như LASIK hay SMILE bắt buộc phải sử dụng một vòng hút áp lực (suction ring) cố định chặt vào củng mạc để cố định nhãn cầu trước khi tia laser cắt giác mạc. Vòng hút này làm tăng nhãn áp (áp lực nội nhãn - IOP) lên một mức khổng lồ, từ mức sinh lý 15 mmHg vọt lên 65 mmHg, thậm chí 90 mmHg chỉ trong vài chục giây. Khi vòng hút được nhả ra, nhãn áp tụt dốc không phanh về lại bình thường. Sự biến thiên áp lực cực đại và đột ngột này tạo ra một "sóng xung kích thủy động học" bên trong khối dịch kính. Nếu võng mạc chu biên của bệnh nhân có sẵn các dải dính dịch kính - võng mạc bất thường tại vùng thoái hóa rào, sóng xung kích này sẽ giật đứt tung các dải dính đó, xé toạc màng võng mạc cảm thụ. Do đó, theo chuẩn mực lâm sàng, mọi bệnh nhân trước khi lên bàn mổ khúc xạ bắt buộc phải được tra thuốc giãn đồng tử tối đa để soi đáy mắt. Nếu phát hiện thoái hóa có nguy cơ cao hoặc rách võng mạc, bắt buộc phải bắn tia laser quang đông (laser photocoagulation) hàn kín tổn thương và chờ 2-4 tuần cho sẹo xơ kết dính cơ học vững chắc, sau đó mới được phép thực hiện phẫu thuật khúc xạ.
- (3) Phản biện lầm tưởng và ví dụ phản biện: Người bệnh luôn mang một lầm tưởng chết người: "Phẫu thuật LASIK là dùng tia laser tiên tiến để chữa khỏi hoàn toàn bệnh cận thị, nên mổ xong là mắt tôi sẽ khỏe mạnh như người bình thường, không bao giờ lo bong võng mạc nữa". Ví dụ phản biện: Một thanh niên cận -8.0 Diopter, từ chối khám đáy mắt chuyên sâu vì sợ nhỏ thuốc giãn đồng tử làm mờ mắt chậm trễ lịch mổ. Phẫu thuật LASIK thành công, thị lực đạt 10/10. Hai tuần sau, thanh niên này đột ngột thấy màn đen che khuất tầm nhìn do bong võng mạc toàn bộ khởi phát từ một lỗ teo chu biên bị giật rách trong lúc áp vòng hút. Bằng chứng giải phẫu học làm rõ sự thật khốc liệt: Phẫu thuật khúc xạ chỉ đơn thuần là gọt mỏng lớp biểu mô và nhu mô giác mạc (ở cực trước) để thay đổi công suất quang học. Nó tuyệt đối không làm ngắn lại trục nhãn cầu đã bị kéo dài (ở cực sau). Mọi cấu trúc thoái hóa rào, teo mỏng võng mạc, thiếu máu hắc mạc vẫn tồn tại vĩnh viễn ở đó. Sự hoàn hảo của thị lực trung tâm 10/10 sau mổ không che lấp được bản chất giải phẫu yếu ớt ở ngoại vi. Phẫu thuật khúc xạ không chữa khỏi bệnh lý đáy mắt cận thị, nó chỉ là phương pháp tháo bỏ kính gọng.
9.3.3. Lưu ý đối với người chuẩn bị phẫu thuật đục thủy tinh thể (Phacoemulsification và đặt IOL)
- (1) Ví dụ lâm sàng: Thực hiện phẫu thuật Phacoemulsification trên nhãn cầu có thoái hóa võng mạc chu biên tương tự như việc đập bỏ một bức tường chịu lực khổng lồ ở giữa ngôi nhà (thủy tinh thể tự nhiên dày 4-5mm) và thay bằng một tấm kính mỏng tang (thấu kính nhân tạo nội nhãn - IOL dày khoảng 1mm). Dù tấm kính mới giúp ánh sáng truyền qua hoàn hảo (mắt nhìn rõ), nhưng khoảng trống giải phẫu khổng lồ mà bức tường cũ để lại sẽ khiến toàn bộ khối trần nhà phía sau (khối dịch kính) bị sụt lún, xô lệch về phía trước, giật sập các bức tường bao quanh (võng mạc chu biên).
- (2) Phân tích giải phẫu và sinh lý bệnh: Việc lấy đi thủy tinh thể tự nhiên là một can thiệp làm thay đổi vĩnh viễn cấu trúc không gian và động lực học của hệ thống nội nhãn. Về mặt sinh lý học, thủy tinh thể tự nhiên đóng vai trò như một vách ngăn vật lý vững chãi, giữ cho khối dịch kính (vitreous humor) ổn định ở phân khúc sau. Khi thủy tinh thể bị hút bỏ, thể tích buồng nội nhãn phía trước tăng lên đột ngột. Khối dịch kính lập tức dịch chuyển xô về phía trước (anterior shift). Sự xô lệch thể tích này tạo ra áp lực kéo căng trực tiếp lên nền dịch kính (vitreous base) - nơi dịch kính bám chặt nhất vào võng mạc chu biên. Đối với những mắt đã có sẵn thoái hóa rào, lực kéo mới này đủ sức xé rách ngay lập tức lớp tế bào quang thụ mỏng manh. Y văn thế giới, bao gồm các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn, khẳng định nguy cơ bong võng mạc nguyên phát (Rhegmatogenous Retinal Detachment) tăng vọt từ 4 đến 10 lần trong những năm đầu sau phẫu thuật Phacoemulsification, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có trục nhãn cầu dài (cận thị) và người trẻ tuổi. Bác sĩ bắt buộc phải lập bản đồ đáy mắt chi tiết trước mổ, và có thể chỉ định can thiệp laser quang đông dự phòng (prophylactic photocoagulation) bao vây các vùng thoái hóa nguy hiểm trước khi quyết định can thiệp Phacoemulsification.
- (3) Phản biện lầm tưởng và ví dụ phản biện: Bệnh nhân lớn tuổi thường giữ một niềm tin lầm lạc rằng: "Tôi đã chi hàng chục triệu để thay loại thấu kính nhân tạo đa tiêu cự tốt nhất của Mỹ, mắt tôi đã được 'nâng cấp' toàn diện, tầm nhìn sẽ luôn hoàn hảo tới cuối đời mà không bao giờ bị mù do bệnh khác". Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân 60 tuổi mổ Phaco thay thấu kính nhân tạo đa tiêu cự, sau mổ nhìn rõ mặt báo 10/10 nên chủ quan bỏ qua lịch soi đáy mắt định kỳ. Một năm sau, khối dịch kính xô lệch xé rách võng mạc, bệnh nhân bị bong võng mạc vào hoàng điểm, thị lực suy sụp hoàn toàn không thể cứu vãn dù thấu kính nhân tạo vẫn nằm đúng vị trí. Bằng chứng giải phẫu học đập tan lầm tưởng này: Thấu kính nhân tạo nội nhãn (IOL) chỉ giải quyết duy nhất một vấn đề: độ trong suốt của môi trường truyền sáng ở phân khúc trước. IOL tuyệt đối không có tác dụng sinh học nào để gia cố lớp tế bào thần kinh võng mạc ở đáy mắt. Cấu trúc võng mạc chu biên vẫn tiếp tục thoái hóa, và khối dịch kính vẫn tiếp tục co kéo. Đặt IOL đắt tiền không mua được sự bảo hiểm cho võng mạc. Việc từ bỏ tầm soát đáy mắt sau mổ Phaco vì ỷ lại vào thấu kính đắt tiền là sự từ bỏ cơ hội sống còn của nhãn cầu.
9.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết:
- Thấy chớp sáng chói lòa như đèn flash chụp ảnh bùng lên ở góc tầm nhìn ngay cả khi nhắm mắt [CẤP CỨU].
- Sự xuất hiện ồ ạt, chằng chịt của mạng nhện, chấm đen, đám mây mù lơ lửng trong không gian [CẤP CỨU].
- Có một mảng bóng đen đặc, màn rèm sẫm màu rủ xuống che khuất một phần tư hoặc một nửa thị trường [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Đối với phụ nữ mang thai (do thay đổi hormone và thể tích tuần hoàn) hay người vừa trải qua phẫu thuật nội nhãn (thay đổi động lực học dịch kính), các triệu chứng chớp sáng và màn đen là minh chứng giải phẫu trực tiếp cho thấy màng võng mạc thoái hóa đã chính thức bị xé rách toạc. Khối chất lỏng nội nhãn đang ồ ạt chui qua mép rách, bóc tróc toàn bộ lớp màng võng mạc cảm thụ (nơi chứa các tế bào nón và trực) ra khỏi lớp biểu mô sắc tố (RPE) nuôi dưỡng. Ngay khoảnh khắc tách rời này xảy ra, hàng triệu tế bào thần kinh thị giác lập tức rơi vào trạng thái nhồi máu thiếu oxy cấp tính. Sự hoại tử tế bào chết theo chương trình (apoptosis) được kích hoạt vĩnh viễn. Nếu mảng dịch bóc tách tiến sâu vào vùng hoàng điểm (macula) - trung tâm phân giải quang học cao nhất của mắt, khu vực này sẽ bị tiêu diệt hoàn toàn. Ngay cả khi phẫu thuật viên sau đó có áp sát lại được hình thái võng mạc, các nơ-ron thần kinh đã hoại tử sẽ không bao giờ tái sinh, để lại di chứng mù lòa trung tâm hoặc thị lực tàn phế vĩnh viễn.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng cực kỳ khẩn cấp đe dọa sinh mạng thị giác. Cửa sổ thời gian vàng để phong bế lỗ rách bằng năng lượng laser quang đông chỉ tính bằng GIỜ đến tối đa 24-48 giờ trước khi dịch bong lan tới hoàng điểm.
Tư vấn hành động chuẩn y khoa:
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Phụ nữ mang thai hoặc bệnh nhân sau mổ thay thủy tinh thể khi thấy chớp sáng hay màn đen thường tự ngụy biện để trì hoãn: "Chắc do mình đang có bầu nên thiếu máu não, tụt huyết áp gây hoa mắt", hoặc "Mình mới mổ mắt xong chắc do thấu kính mới chưa quen, nước mắt chảy ra nên mờ". Sau đó, họ tự ý mua nước mắt nhân tạo về nhỏ, dùng tay xoa bóp day mi mắt, chườm ấm và nằm ngửa đi ngủ với hy vọng qua một đêm mắt sẽ tự chữa lành.
- Phản biện đanh thép: Hành động day dụi nhãn cầu và nằm nhắm mắt chờ đợi tự khỏi là bản án tử hình đối với võng mạc. Việc day ấn tạo áp lực lên mi mắt sẽ lập tức bóp nghẹt nhãn cầu, đẩy một lượng nước khổng lồ xối thẳng qua lỗ rách võng mạc bên trong, bóc toạc mảng võng mạc nhanh gấp nhiều lần. Ngoài ra, việc nằm ngửa đi ngủ qua đêm không hề làm liền được vết rách vật lý, mà ngược lại, các chuyển động đảo mắt vô thức khi ngủ sẽ tạo thành lực xoáy thủy động học, hút võng mạc bong rộng thẳng vào hoàng điểm. Suy nghĩ nhầm lẫn giữa tụt huyết áp toàn thân (gây mờ cả hai mắt tạm thời) với bóng đen rủ xuống một mắt (bong võng mạc) là sự thiếu hiểu biết tước đi cơ hội giữ lại thị lực.
- Lời khuyên hành động: Khi xuất hiện bất kỳ dấu hiệu báo động nào kể trên, TUYỆT ĐỐI KHÔNG day dụi mắt, TUYỆT ĐỐI KHÔNG nhỏ các loại thuốc mỏi mắt bôi trơn, và TUYỆT ĐỐI KHÔNG nằm ở nhà chờ đợi. Bệnh nhân bắt buộc phải dùng một miếng băng gạc y tế sạch hoặc đeo kính râm dán che kín mắt bị bệnh (để ép nhãn cầu ngừng liếc mắt theo phản xạ, triệt tiêu lực giật của dịch kính), giữ đầu tĩnh tại, tuyệt đối không tự lái xe và yêu cầu người nhà đưa thẳng đến Khoa Cấp cứu của Bệnh viện Mắt có Đơn vị Dịch kính - Võng mạc gần nhất để can thiệp khẩn cấp.
