[8.3] Theo dõi ở các nhóm nguy cơ cao bị thoái hóa võng mạc chu biên (cận thị nặng, tiền sử bong võng mạc, sau phẫu thuật đục thủy tinh thể...).

8.3.1. Theo dõi ở nhóm có tật khúc xạ cận thị nặng (High Myopia - Trục nhãn cầu kéo dài bệnh lý)

• (1) Ví dụ lâm sàng: Khung cảnh giải phẫu của một mắt cận thị nặng (trên -6.0 Diopter) giống hệt như một quả bóng bay bằng cao su bị bơm quá căng. Trên bề mặt quả bóng căng mọng đó, có những vùng cao su bị kéo giãn đến mức trở nên mỏng tang và trong suốt (tương đương vùng thoái hóa võng mạc chu biên). Dù người bệnh đeo kính gọng đúng số và nhìn thấy mọi vật sắc nét 10/10, nhưng chất lượng lớp cao su (võng mạc) vẫn đang ở trạng thái chực chờ bục rách.
• (2) Phân tích giải phẫu và sinh lý bệnh: Ở nhóm cận thị nặng, trục nhãn cầu (axial length) vượt quá chiều dài sinh lý bình thường (thường lớn hơn 26mm). Sự kéo dài mạn tính này không chỉ gây ra sai lệch quang học mà bản chất là sự giãn mỏng toàn bộ các cấu trúc ở cực sau của mắt, bao gồm củng mạc, hắc mạc và võng mạc. Hệ quả tất yếu là mạng lưới vi tuần hoàn máu của màng hắc mạc bị suy thiểu, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ tại võng mạc chu biên, tạo hình các tổn thương thoái hóa rào (lattice degeneration) hoặc lỗ teo (atrophic holes). Song song đó, khối dịch kính (vitreous humor) bên trong nhãn cầu rộng lớn cũng thoái hóa hóa lỏng (syneresis) sớm hơn hàng thập kỷ so với mắt chính thị. Ở nhóm này, bác sĩ bắt buộc phải tách biệt rạch ròi giữa "chức năng thị giác" (bệnh nhân nhìn rõ qua kính) và "sự toàn vẹn giải phẫu" (võng mạc bị mỏng và co kéo). Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), nhóm bệnh nhân này bắt buộc phải được nhỏ thuốc giãn đồng tử và soi đáy mắt chu biên định kỳ 6 đến 12 tháng một lần để tầm soát các dải co kéo dịch kính đang âm thầm hình thành quanh mép các vùng thoái hóa.
• (3) Phản biện lầm tưởng và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng mang tính hủy diệt thị lực của người cận thị nặng là tin rằng sau khi thực hiện phẫu thuật khúc xạ bằng tia laser (như LASIK, Femto-LASIK, hay SMILE) và đạt thị lực 10/10 không cần kính, mắt họ đã trở lại thành "mắt khỏe bình thường" và không bao giờ bị bong võng mạc. Ví dụ phản biện: Một thanh niên cận -8.0 Diopter đi mổ LASIK, sau mổ vứt bỏ kính gọng, chủ quan không đi khám đáy mắt định kỳ, 2 năm sau bị bong võng mạc toàn bộ do lỗ teo chu biên tiến triển. Bằng chứng giải phẫu học đập tan lầm tưởng này cực kỳ rõ ràng: Các phương pháp phẫu thuật khúc xạ bằng laser chỉ thực hiện việc gọt đẽo bề mặt giác mạc (cornea) ở phía cực trước của mắt nhằm thay đổi công suất hội tụ ánh sáng. Tia laser KHÔNG HỀ can thiệp và KHÔNG THỂ rút ngắn lại chiều dài trục nhãn cầu ở cực sau. Điều này có nghĩa là, phía sau một giác mạc hoàn hảo sau mổ LASIK, người bệnh vẫn sở hữu một nhãn cầu phình to, một võng mạc bị kéo giãn mỏng manh và một khối dịch kính thoái hóa y hệt như lúc chưa mổ. Việc từ chối khám đáy mắt định kỳ vì nghĩ rằng "đã mổ cận xong là khỏi bệnh" là sự bỏ mặc nhãn cầu trong trạng thái nguy hiểm tột độ.

8.3.2. Theo dõi ở nhóm có tiền sử rách hoặc bong võng mạc ở mắt đối bên

• (1) Ví dụ lâm sàng: Tình trạng này giống như một ngôi nhà có hai cánh cửa sổ được làm từ cùng một loại gỗ, được đóng bởi cùng một thợ mộc và chịu chung một hướng gió bão. Nếu một cánh cửa đã bị gió giật tung bản lề (bong võng mạc mắt phải), thì cánh cửa còn lại (mắt trái) dù hiện tại trông có vẻ nguyên vẹn, cũng mang trong mình nguy cơ tiềm ẩn cực cao sẽ bị giật sập bởi cùng một lực tác động sinh lý.
• (2) Phân tích giải phẫu và sinh lý bệnh: Nguyên tắc giải phẫu cốt lõi chi phối nhóm nguy cơ này là tính đối xứng sinh học (bilateral symmetry). Gen quy định sự tổng hợp các sợi collagen cấu thành khối dịch kính, cũng như sự hình thành các điểm yếu trên võng mạc chu biên (thoái hóa rào, dính dịch kính - võng mạc bất thường) thường biểu hiện đồng thời ở cả hai mắt. Khi một mắt đã trải qua biến cố bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD) bệnh lý dẫn đến xé rách võng mạc, động lực học chất lỏng trong mắt đối bên cũng đang âm thầm trải qua quá trình tương tự. Các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn chỉ ra rằng, người đã bị bong võng mạc một mắt có nguy cơ bị rách hoặc bong võng mạc ở mắt còn lại cao hơn từ 10% đến 15% so với người bình thường. Do đó, việc theo dõi mắt đối diện không chỉ là khám định kỳ hàng năm, mà là sự giám sát sát sao (3-6 tháng/lần hoặc ngay khi có bất kỳ triệu chứng cơ học nào) để can thiệp bằng tia laser quang đông (laser photocoagulation) hàn gắn ngay lập tức bất kỳ vi tổn thương nào vừa chớm xuất hiện.
• (3) Phản biện lầm tưởng và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường có tâm lý tự an ủi sai lầm rằng: "Mắt kia bị bong võng mạc là do xui xẻo hoặc do một chấn thương vô hình nào đó, còn mắt này hiện tại không thấy đau nhức, nhìn vẫn nét căng tức là hoàn toàn khỏe mạnh". Ví dụ phản biện: Bệnh nhân đã mổ bong võng mạc mắt phải thành công, mắt trái nhìn 10/10 nên không chịu đi kiểm tra mắt trái. Vài tháng sau, mắt trái đột ngột bong toàn bộ hoàng điểm, suy sụp thị lực hoàn toàn. Bằng chứng giải phẫu học chỉ ra rằng: Lớp võng mạc thần kinh (neurosensory retina) hoàn toàn KHÔNG CÓ thụ thể cảm giác đau (nociceptors). Khi võng mạc bị kéo giãn hay xé rách âm thầm ở vùng chu biên, người bệnh sẽ không hề cảm thấy một chút đau đớn nào. Việc duy trì thị lực 10/10 ở trung tâm hoàng điểm không phản ánh được tình trạng hoại tử đang diễn ra ở mép ngoài cùng của nhãn cầu. Nếu đợi đến khi mắt đối diện xuất hiện bóng đen che khuất (tức là đã bong võng mạc) mới đi khám, bác sĩ đã mất đi cơ hội vàng để sử dụng tia laser bao vây dự phòng, buộc bệnh nhân phải trải qua một cuộc đại phẫu thuật dịch kính võng mạc đầy rủi ro lần thứ hai.

8.3.3. Theo dõi ở nhóm sau phẫu thuật thay thấu kính nhân tạo nội nhãn (Pseudophakia)

• (1) Ví dụ lâm sàng: Hãy tưởng tượng hệ thống nội nhãn như một căn phòng được chống đỡ bởi một cột trụ lớn ở giữa. Khi thực hiện phẫu thuật thay thủy tinh thể (mổ cườm), bác sĩ đã rút bỏ cột trụ khổng lồ đó (thủy tinh thể tự nhiên dày 4-5mm) và thay bằng một tấm ván mỏng manh (thấu kính nhân tạo chỉ dày khoảng 1mm). Khoảng trống giải phẫu đột ngột này khiến toàn bộ khối trần nhà và nội thất phía sau (khối dịch kính) bị mất điểm tựa, xô lệch về phía trước, tạo ra những lực giật mạnh bạo vào các bức tường xung quanh (võng mạc chu biên).
• (2) Phân tích giải phẫu và sinh lý bệnh: Phẫu thuật Phacoemulsification thay thấu kính nhân tạo nội nhãn (IOL) là một can thiệp làm thay đổi hoàn toàn động lực học của nhãn cầu. Thủy tinh thể tự nhiên đóng vai trò như một vách ngăn vật lý vững chắc, giữ cho khối dịch kính (vitreous humor) ổn định ở phân khúc sau. Khi thủy tinh thể tự nhiên được hút bỏ, thể tích nhãn cầu phía trước tăng lên, dẫn đến hiện tượng dịch chuyển khối dịch kính ra trước (anterior shift of the vitreous). Sự xô lệch này làm tăng vọt áp lực co kéo cơ học (dynamic traction) tại nền dịch kính (vitreous base) - nơi dịch kính bám chặt nhất vào võng mạc chu biên. Đặc biệt trên những mắt đã có sẵn thoái hóa rào từ trước, lực giật mới này dễ dàng xé rách màng võng mạc mỏng manh. Y văn thế giới khẳng định nguy cơ bong võng mạc tăng lên đáng kể trong vòng từ 1 đến 10 năm sau phẫu thuật Phaco, đặc biệt ở những mắt có trục nhãn cầu dài hoặc rách bao sau trong lúc phẫu thuật. Nhóm này cần lịch soi đáy mắt định kỳ nghiêm ngặt 6-12 tháng, kết hợp với siêu âm nội nhãn để đo lường mức độ hóa lỏng và co kéo của dịch kính.
• (3) Phản biện lầm tưởng và ví dụ phản biện: Có một lầm tưởng ăn sâu vào tiềm thức của nhiều bệnh nhân lớn tuổi: "Phẫu thuật mổ cườm xong, thay thấu kính đắt tiền nhất của Mỹ/Châu Âu là mắt đã được bảo hành vĩnh viễn, sáng rõ đến cuối đời và miễn nhiễm với mọi loại mù lòa". Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân 65 tuổi thay thấu kính đa tiêu cự đắt tiền, thị lực sau mổ tuyệt vời, nên từ chối mọi lịch hẹn tái khám đáy mắt vì nghĩ rằng "thấu kính tốt thì không lo hỏng mắt". Hai năm sau, lực co kéo dịch kính làm rách võng mạc chu biên dẫn đến bong võng mạc. Bằng chứng giải phẫu học làm rõ sự thật khốc liệt: Thấu kính nhân tạo (IOL) dù có giá trị hàng chục triệu đồng cũng chỉ là một mảnh nhựa acrylic có chức năng thay thế hệ thống thấu kính quang học ở phía trước mắt để hội tụ ánh sáng. Nó KHÔNG THỂ thay thế, không thể bảo vệ, và không có bất kỳ tác động sinh lý học nào để bảo dưỡng lớp tế bào thần kinh võng mạc nằm tít sâu ở đáy mắt. Việc nhìn rõ sau mổ cườm là thành công của quang học, nhưng nguy cơ bong võng mạc âm thầm do biến đổi động lực học dịch kính mới là kẻ thù số một cần được giám sát nghiêm ngặt ở phân khúc sau nhãn cầu.

8.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết:

• Bùng phát đột ngột cơn chớp lóe ánh sáng cường độ mạnh (Photopsia) ở góc mắt [CẤP CỨU].
• Sự xuất hiện ồ ạt, dày đặc của mạng nhện, chấm đen, hoặc một đám ruồi bay lớn di chuyển theo nhịp liếc mắt [CẤP CỨU].
• Cảm giác có một bức màn đen, mảng xám rủ xuống che lấp một phần hoặc toàn bộ tầm nhìn [CẤP CỨU].

• (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Ở các nhóm nguy cơ cao (cận thị nặng, sau mổ Phaco, tiền sử bong võng mạc), cấu trúc võng mạc đã ở ngưỡng giới hạn chịu đựng. Khi các dải dịch kính xơ hóa giật xé thủng lớp võng mạc thoái hóa, dịch lỏng nội nhãn ngay lập tức len lỏi qua lỗ rách, bóc tách lớp tế bào thần kinh cảm thụ (nơi tạo ra thị lực) ra khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng (RPE). Quá trình bóc tách này cắt đứt hoàn toàn nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất. Mạng lưới tế bào nón và trực sẽ rơi vào trạng thái nhồi máu cục bộ cấp tính và hoại tử vĩnh viễn (apoptosis). Nếu chất lỏng tràn vào vùng hoàng điểm (trung tâm thị lực), các tế bào thần kinh chết đi sẽ không bao giờ tái sinh được. Ngay cả khi phẫu thuật thành công về mặt giải phẫu sau đó, nhãn cầu chỉ còn lại một lớp sẹo không có chức năng, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn không thể cứu vãn.
• (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Đây là một tối cấp cứu nhãn khoa. Cửa sổ thời gian vàng để cứu sống thị lực trung tâm chỉ tính bằng GIỜ đến tối đa VÀI NGÀY kể từ lúc triệu chứng cơ học đầu tiên bùng phát, trước khi dịch bong lan rộng đến hoàng điểm.

Tư vấn hành động chuẩn y khoa:

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thuộc nhóm nguy cơ (đã mổ LASIK, đã thay thấu kính nhân tạo) khi thấy chớp sáng hay màn đen thường tự ngụy biện để trì hoãn: "Chắc do mắt mình mới mổ cườm bị khô mắt", "Do dạo này nhìn điện thoại nhiều nên hoa mắt", hoặc tự ý đi mua các loại nước mắt nhân tạo, thuốc bổ mắt V.Rohto về nhỏ và đi ngủ với hy vọng qua đêm mắt sẽ tự phục hồi.
• Phản biện đanh thép: Hành động tự nhỏ thuốc và đi ngủ chờ đợi tự khỏi là bản án tử hình cho thị lực. Nước mắt nhân tạo hay thuốc bổ mắt chỉ là các dung dịch bôi trơn bề mặt giác mạc (lớp vỏ ngoài cùng). Chúng hoàn toàn không có khả năng thẩm thấu qua thành củng mạc dày đặc để tiến vào đáy mắt hàn gắn lại một lỗ rách vật lý đang xé toạc võng mạc bên trong nội nhãn. Việc nằm ngửa đi ngủ qua đêm kết hợp với cử động liếc mắt vô thức trong giấc ngủ sẽ tạo ra lực thủy động học, đẩy mạnh khối nước dịch kính tràn qua lỗ rách nhanh hơn, xé toạc và bóc tróc toàn bộ võng mạc vào thẳng trung tâm hoàng điểm.
• Lời khuyên hành động: Nếu thuộc nhóm nguy cơ cao và thấy xuất hiện bất kỳ dấu hiệu chớp sáng, ruồi bay ồ ạt hay màn rủ nào, TUYỆT ĐỐI KHÔNG day dụi mắt, TUYỆT ĐỐI KHÔNG nhỏ bất cứ loại thuốc nào, và TUYỆT ĐỐI KHÔNG nằm chờ đợi. Người bệnh phải lập tức dùng một miếng băng gạc sạch hoặc kính râm dán che kín mắt đang bị tổn thương (để triệt tiêu chuyển động liếc mắt theo phản xạ, hạn chế lực xé võng mạc), giữ đầu cố định, không tự lái xe và yêu cầu người thân đưa thẳng đến Khoa Cấp cứu của Bệnh viện Mắt có Đơn vị Dịch kính - Võng mạc gần nhất để phong bế lỗ rách khẩn cấp.

• [10.3] Hiệu quả của điều trị dự phòng trong giảm nguy cơ rách võng mạc và bong võng mạc đối với người bị thoái hóa võng mạc chu biên.
• [8.1] Lịch khám định kỳ ở Người bị thoái hóa võng mạc chu biên theo mức độ nguy cơ.
• [2.4] Vì sao nhiều trường hợp thoái hóa võng mạc chu biên không xác định được nguyên nhân trực tiếp.