[6.4] Xử trí khi đã xuất hiện rách võng mạc hoặc bong võng mạc.

6.4.1 Xử trí lỗ rách võng mạc cấp tính chưa gây bong (Retinal Tear without Detachment): Thiết lập hàng rào bám dính bằng Quang đông laser hoặc Lạnh đông

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân đến khám cấp cứu vì đột ngột thấy một cơn mưa ruồi bay (floaters) kèm chớp sáng. Bác sĩ soi đáy mắt phát hiện một lỗ rách võng mạc hình móng ngựa (horseshoe retinal tear) vừa mới bị màng dịch kính xé toạc, nhưng dịch lỏng chưa kịp len lỏi vào làm bóc tách võng mạc diện rộng. Bác sĩ lập tức đưa bệnh nhân vào phòng thủ thuật, sử dụng tia quang đông bằng laser (Laser photocoagulation) để bắn các vòng sẹo bao vây quanh lỗ rách. Nếu lỗ rách nằm ở vị trí quá xa phía trước (sát miệng thắt ora serrata) mà tia laser không thể với tới, bác sĩ sẽ dùng đầu dò Lạnh đông (Cryopexy) áp vào vỏ củng mạc bên ngoài để làm đông cứng và tạo sẹo xuyên thấu vị trí đó.
• (2) Phân tích: Cả phương pháp quang đông bằng laser (Laser photocoagulation) và lạnh đông củng mạc (Scleral cryopexy) đều chia sẻ chung một cơ chế sinh lý bệnh học cốt lõi: tạo ra sự viêm vô khuẩn có chủ đích. Năng lượng nhiệt (từ laser) hoặc nhiệt độ âm sâu (từ đầu lạnh đông) sẽ gây hoại tử tế bào tại chỗ, kích hoạt các nguyên bào sợi sản sinh ra một vòng sẹo hắc - võng mạc (chorioretinal adhesion). Vòng sẹo sinh học này đóng vai trò như một bức tường thành cơ học, hàn dính vĩnh viễn lớp biểu mô thần kinh cảm thụ vào lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và màng Bruch phía dưới. Về mặt ranh giới chức năng, việc can thiệp này hoàn toàn không làm biến mất triệu chứng ruồi bay hay chớp sáng ngay lập tức, vì màng dịch kính vẫn lơ lửng và đứt gãy bên trong buồng nhãn cầu. Tuy nhiên về mặt giải phẫu bệnh, hàng rào sẹo này đã khóa chặt đường đi của dịch lỏng, ngăn chặn triệt để thảm họa bong võng mạc. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) quy định đây là tiêu chuẩn vàng phải thực hiện khẩn cấp cho mọi lỗ rách có triệu chứng co kéo.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng của người bệnh và thậm chí của các bác sĩ mới vào nghề là: "Sử dụng phương pháp áp lạnh (Cryopexy) sử dụng khí lạnh sẽ an toàn và êm dịu hơn tia laser sử dụng nhiệt độ nóng, vì nó không gây bỏng nướng võng mạc, từ đó bảo tồn thị lực tốt hơn". Bằng chứng giải phẫu bệnh và tổ chức học vi thể đập tan hoàn toàn quan điểm này. Thực tế, tia laser chỉ gây hoại tử chọn lọc lớp biểu mô sắc tố và các lớp ngoài của màng thần kinh, bảo tồn được cấu trúc củng mạc và màng mạch. Trong khi đó, áp lạnh đông (Cryopexy) gây ra sự phá hủy xuyên thấu toàn bộ bề dày nhãn cầu từ ngoài vào trong. Nhiệt độ âm sâu phá vỡ dữ dội hàng rào máu - võng mạc (blood-retinal barrier), giải phóng ồ ạt các tế bào biểu mô sắc tố (RPE) sống sót vào trong buồng dịch kính. Các tế bào này sẽ biến đổi và sinh sôi, tạo thành các màng xơ co kéo, làm tăng đột biến nguy cơ mắc bệnh lý tăng sinh dịch kính võng mạc (Proliferative Vitreoretinopathy - PVR) vô cùng nguy hiểm. Do đó, tia laser luôn là sự lựa chọn ưu tiên tuyệt đối, áp lạnh chỉ được dùng làm phương án dự phòng cuối cùng khi vị trí giải phẫu không cho phép laser chiếu tới.

6.4.2 Xử trí bong võng mạc có rách khu trú (Rhegmatogenous Retinal Detachment): Phục hồi giải phẫu bằng Độn củng mạc (Scleral Buckling) hoặc Bơm khí nội nhãn (Pneumatic Retinopexy)

• (1) Ví dụ: Bệnh nhân bị bong võng mạc (retinal detachment) khu trú ở nửa dưới nhãn cầu do một lỗ rách teo. Bác sĩ quyết định không đưa dụng cụ cắt gọt vào bên trong con mắt, mà thực hiện phẫu thuật Độn củng mạc (Scleral Buckling). Bác sĩ dùng một dải silicon dẻo khâu thắt chặt vào vỏ củng mạc bên ngoài nhãn cầu, ép thành nhãn cầu lún vào bên trong, đội lên ngay đúng vị trí lỗ rách để bịt kín nó lại.
• (2) Phân tích: Khi dịch lỏng đã tràn qua lỗ rách và bóc tách màng thần kinh võng mạc lên, tia laser đơn thuần trở nên vô dụng vì nhiệt lượng không thể hàn dính hai lớp mô đang ngập trong nước. Phẫu thuật Độn củng mạc (Scleral Buckling) can thiệp vào cơ chế động lực học bằng cách thay đổi hình học không gian của nhãn cầu. Dải silicon khâu bên ngoài sẽ ép lồi vỏ củng mạc và lớp biểu mô sắc tố (RPE) vào sát màng thần kinh đang bong. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về việc định lượng chính xác áp lực hút vi mô tuyệt đối của hệ thống bơm ion biểu mô sắc tố ở mọi cá thể, nhưng nền tảng sinh lý học khẳng định: ngay khi lỗ rách được bịt kín cơ học bởi khối độn, hệ thống bơm sinh học của RPE sẽ ngay lập tức hoạt động hết công suất, bơm hút toàn bộ phần dịch đang ứ đọng trong khoang dưới võng mạc ra ngoài, giúp màng thần kinh tự động áp sát trở lại vách nhãn cầu mà không cần bác sĩ phải hút trực tiếp.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng kinh điển của bệnh nhân khi nghe mô tả phẫu thuật là: "Bong màng thần kinh ở bên trong mắt thì bắt buộc phải mổ phanh vào bên trong để hút sạch nước và lấy keo dán lại. Việc bác sĩ chỉ lấy dây thun thắt ép vỏ mắt từ bên ngoài (độn củng mạc) chỉ là biện pháp tạm thời, không giải quyết được tận gốc rễ và võng mạc chắc chắn sẽ lại tuột ra". Bằng sinh lý học thị giác và vật lý cơ học, tôi phản bác hoàn toàn tư duy mổ xẻ bạo lực này. Buồng dịch kính là một hệ sinh thái toàn vẹn, việc đưa dụng cụ cắt vào bên trong luôn tiềm ẩn nguy cơ đục thủy tinh thể, nhiễm trùng nội nhãn và thay đổi áp suất đột ngột. Phẫu thuật Độn củng mạc là một tuyệt tác của cơ học sinh lý: nó không những bịt được lỗ rách mà còn giảm chu vi nhãn cầu, từ đó triệt tiêu hoàn toàn vector lực kéo của màng dịch kính (vitreoretinal traction) - nguyên nhân gốc rễ gây xé rách. Việc màng thần kinh tự áp lại nhờ bơm ion sinh lý của cơ thể mang lại sự kết dính bền vững hơn bất kỳ loại "keo dán" nhân tạo nào. Các hướng dẫn từ Trường Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) vẫn duy trì Độn củng mạc là tiêu chuẩn vàng hàng đầu cho các ca bong võng mạc không biến chứng ở người trẻ tuổi, nhằm bảo tồn tối đa hệ thấu kính tự nhiên của mắt.

6.4.3 Xử trí bong võng mạc phức tạp, đa lỗ rách, hoặc bong mạn tính: Đại phẫu thuật Cắt dịch kính qua Pars Plana (Pars Plana Vitrectomy - PPV)

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị bong võng mạc diện rộng đã lấn qua điểm vàng hoàng điểm, kèm theo hiện tượng xơ hóa màng dịch kính co kéo (PVR). Bác sĩ không thể dùng phương pháp độn vỏ bên ngoài nữa. Thay vào đó, bác sĩ mở ba đường hầm vi phẫu siêu nhỏ xuyên qua vùng Pars Plana vào thẳng tâm nhãn cầu. Bác sĩ dùng máy cắt tốc độ siêu cao (trên 10.000 nhát/phút) để nghiền nát và hút sạch toàn bộ khối dịch kính bệnh lý, dùng kẹp vi phẫu bóc tách các màng xơ trên bề mặt võng mạc, sau đó bơm dầu silicone (Silicone oil) lấp đầy nhãn cầu để ép võng mạc dính chặt vào vách nhãn cầu.
• (2) Phân tích: Khi tổn thương bong võng mạc chuyển sang giai đoạn phức tạp (có các màng xơ tăng sinh PVR cuộn rúm màng thần kinh lại, hoặc các lỗ rách khổng lồ), nguyên lý ép từ bên ngoài không đủ lực cơ học để giải phóng mô. Phẫu thuật Cắt dịch kính (Pars Plana Vitrectomy - PPV) giải quyết triệt để nguồn gốc của lực co kéo bằng cách dọn dẹp và tiêu hủy hoàn toàn hệ thống màng dịch kính. Sau khi màng thần kinh được giải phóng và trải phẳng lại, bác sĩ bắt buộc phải sử dụng chất chèn ép nội nhãn (intraocular tamponade) như khí nở (SF6, C3F8) hoặc dầu silicone. Về mặt vật lý học, các chất lỏng/khí này có sức căng bề mặt (surface tension) và tỷ trọng đặc biệt, cung cấp một lực nén cơ học liên tục từ bên trong khoang nhãn cầu, ép chặt mép của các lỗ rách vào lớp RPE trong suốt thời gian nhiều tuần lễ để chờ các vết sẹo tia laser quang đông tạo độ dính sinh học. Về mặt chức năng, mặc dù bác sĩ có thể đạt được thành công giải phẫu (võng mạc áp sát 100%), nhưng thị lực 10/10 có phục hồi hay không phụ thuộc hoàn toàn vào số lượng tế bào thần kinh nón/que đã bị hoại tử trong quá trình chờ đợi mổ.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng nguy hiểm và để lại nhiều di chứng tàn phế nhất của bệnh nhân sau mổ là: "Bác sĩ bơm dầu silicone vào mắt để thay thế chất dịch tự nhiên, dầu này có tác dụng nuôi dưỡng mắt và duy trì hình dáng mắt, nên cứ để dầu silicone trong mắt vĩnh viễn cả đời, mổ rút dầu ra sợ mắt sẽ xẹp và bong võng mạc lại". Bằng sinh lý hóa sinh nhãn cầu, tôi cảnh báo mức độ sai trái tàn khốc của tư duy này. Dầu silicone hoàn toàn không có bất kỳ giá trị quang học hay dinh dưỡng nào, nó là một chất hóa học trơ mang tính chất chèn ép vật lý thuần túy. Nếu bạn cố tình trốn tránh ca mổ thứ hai để rút dầu silicone ra sau 3 đến 6 tháng, dưới tác động của nhiệt độ cơ thể, khối dầu này sẽ nhũ tương hóa (emulsification) phân rã thành hàng triệu bọt vi hạt. Các vi bọt hóa học này sẽ len lỏi lên buồng tiền phòng, bít tắc hoàn toàn hệ thống ống dẫn lưu thủy dịch (vùng bè trabecular meshwork), gây ra cơn bão tăng nhãn áp (Glaucoma) thứ phát, bóp nghẹt và giết chết hoàn toàn dây thần kinh thị giác. Đồng thời, chúng sẽ ngấm vào tế bào nội mô giác mạc, gây thoái hóa đục giác mạc không thể đảo ngược. Do đó, dầu silicone là "cứu tinh cơ học" tạm thời nhưng sẽ là "kẻ thù hóa học" nếu bạn tự ý lưu giữ nó vĩnh viễn trong mắt mình.

6.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Triệu chứng lâm sàng khẩn cấp: Bệnh nhân đột ngột nhìn thấy chớp sáng cường độ mạnh [CẤP CỨU]; Mưa bồ hóng, ruồi bay đen đặc xuất hiện ồ ạt [CẤP CỨU]; Tầm nhìn bị che lấp bởi một mảng đen dày đặc lan dần từ ngoại biên vào trung tâm như một bức màn sân khấu sập xuống [CẤP CỨU]; Mắt mất thị lực vùng trung tâm một cách nhanh chóng [CẤP CỨU].
• Cơ chế phá hủy vĩnh viễn: Hiện tượng bong võng mạc là sự bóc tách thực thể về mặt giải phẫu giữa lớp biểu mô thần kinh (chứa các tế bào cảm thụ ánh sáng nón và que) và lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) nằm bên dưới. Lớp RPE là nguồn cung cấp 100% oxy và chất dinh dưỡng cho hệ thống tế bào thị giác thông qua khuếch tán. Ngay khoảnh khắc màng võng mạc thần kinh bị bong rời và lơ lửng trong chất lỏng, nguồn sống bị cắt đứt lập tức. Tình trạng thiếu máu cục bộ (ischemia) sẽ kích hoạt quá trình tự hủy tế bào (apoptosis). Thời gian tế bào thần kinh hoại tử không thể đảo ngược được tính bằng giờ và ngày, sự tàn phá sẽ đạt mức mù lòa vĩnh viễn nếu màng dịch bong lấn qua và xé toạc vùng điểm vàng hoàng điểm (Macula).
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Cấp cứu ngoại khoa tối khẩn cấp chuyên khoa Mắt (Can thiệp tính bằng giờ đến ngày).

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan tàn khốc: Khi nhìn thấy một mảng đen lớn che khuất tầm nhìn, vô số bệnh nhân tự đưa ra suy luận tự hợp lý hóa: "Chắc do đợt này công việc căng thẳng, thức khuya mỏi mắt quá nên bị hoa mắt, hay do tụt huyết áp. Chỉ cần mua lọ thuốc nhỏ mắt V-Rohto, uống ly nước đường và đi ngủ một giấc thật sâu, mắt tự nghỉ ngơi thì sáng mai sẽ sáng lại bình thường".
• Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa phẫu thuật nghiêm khắc tuyên bố: Hành động "đi ngủ chờ tự hết" khi võng mạc đã bong chính là bạn đang tự tay ký giấy chứng nhận mù lòa cho chính mình. Lớp màng thần kinh võng mạc một khi đã bị giật rách và ngâm trong dịch lỏng, nó sẽ cuộn rúm lại như tờ giấy ướt, nó KHÔNG THỂ có bất kỳ cơ chế sinh học tự dính nào nếu không có dao kéo vi phẫu của bác sĩ can thiệp. Trong lúc bạn đang nằm ngủ và hy vọng hão huyền, dịch nhãn cầu vẫn đang không ngừng chảy qua lỗ thủng, bóc tách vùng võng mạc tiếp cận thẳng vào điểm vàng hoàng điểm ở trung tâm mắt. Khi điểm vàng bong ra, hàng triệu nơ-ron thần kinh thị giác lập tức chết ngạt. Nếu bạn đến bệnh viện vào ngày hôm sau, dù bác sĩ có huy động trang thiết bị hiện đại nhất, mổ cấp cứu và ép màng võng mạc dính lại đúng vị trí, bạn vẫn sẽ phải mang di chứng thị lực tàn phế vĩnh viễn (chỉ thấy bóng bàn tay ở khoảng cách nửa mét), bởi vì tế bào thần kinh trung ương đã chết thì vĩnh viễn không thể hồi sinh.
• Lời khuyên hành động khẩn cấp: TUYỆT ĐỐI KHÔNG được dùng tay day dụi mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý sử dụng bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt hay thuốc bổ nào với ảo vọng chữa lành. TUYỆT ĐỐI KHÔNG nằm chờ đợi hay thực hiện các vận động mạnh (như chạy bộ, mang vác). Bắt buộc phải ngừng mọi công việc, cố định đầu ít di chuyển nhất có thể, nhờ người thân lập tức đưa bạn đến khoa Cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa Mắt có trang bị phòng mổ dịch kính võng mạc. Việc phát hiện lỗ rách sớm và mổ cấp cứu kịp thời trong cửa sổ thời gian vàng là cơ hội duy nhất để giữ lại ánh sáng cho phần đời còn lại của bạn.

[7] Khi nào cần điều trị bằng laser?

• [10.2] Vai trò của khám mắt định kỳ ở người cận thị và các nhóm nguy cơ cao đối với thoái hóa võng mạc chu biên.
• [3.2] Các triệu chứng Thoái hóa võng mạc chu biên có thể xuất hiện khi có biến đổi dịch kính hoặc rách võng mạc (ruồi bay, chớp sáng...).
• [6.3] Vai trò của quang đông bằng laser dự phòng Thoái hóa võng mạc chu biên và các chỉ định hiện nay.