[10.3] Khác biệt về triệu chứng, chẩn đoán và mức độ nguy hiểm giữa Loét giác mạc và viêm giác mạc.
[10] Loét giác mạc khác gì với viêm giác mạc?
10.3.1. Sự khác biệt về cơ chế phát sinh triệu chứng lâm sàng và sự suy giảm chức năng thị giác
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị bệnh viêm giác mạc do tiếp xúc quá mức với tia cực tím (UV) có biểu hiện chảy nước mắt giàn giụa, chói sáng và cộm xốn. Trong khi đó, một bệnh nhân bị bệnh loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) không chỉ có biểu hiện cộm xốn mà trải qua cơn đau nhức dữ dội lan lên nửa đầu, thị lực sụt giảm mờ đục chỉ còn thấy bóng bàn tay, và xuất hiện một vệt mủ màu trắng ngà đọng ở đáy tròng đen.
- (2) Phân tích: Bất kỳ khi nào nhắc đến triệu chứng đau nhức và chói sáng, chúng ta phải xét đến mạng lưới phân bố của dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh số V) tại giác mạc - nơi có mật độ đầu mút thần kinh cao nhất cơ thể người. Trong bệnh viêm giác mạc đơn thuần, sự thâm nhiễm của các tế bào viêm chủ yếu diễn ra ở lớp biểu mô bề mặt hoặc gây phù nề nhẹ ở lớp nhu mô giác mạc (stroma). Sự phù nề này kích thích các thụ thể cơ học và hóa học của dây thần kinh số V, sinh ra phản xạ tiết nước mắt và co thắt mi mắt (chói sáng), nhưng cấu trúc sợi thần kinh vẫn được bảo toàn. Ngược lại, trong bệnh loét giác mạc, quá trình hoại tử mô do enzyme của vi sinh vật đã trực tiếp ăn mòn, làm đứt gãy và bộc lộ hoàn toàn các tận cùng thần kinh trần trụi ra môi trường bên ngoài, sinh ra cơn đau nhức buốt tận óc. Về mặt thị lực, sự giảm thị lực trong bệnh viêm giác mạc thường mang tính chất chức năng do màng phim nước mắt mất ổn định và biểu mô gồ ghề; nhưng trong bệnh loét giác mạc, sự sụt giảm thị lực là hậu quả của sự biến đổi cấu trúc giải phẫu: ổ thâm nhiễm bạch cầu đặc quánh tạo thành đốm trắng cản sáng ngay trên trục đồng tử, kèm theo phản ứng viêm bùng phát mủ tiền phòng (hypopyon) làm vẩn đục toàn bộ môi trường nội nhãn trong suốt.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Người bệnh thường mang lầm tưởng rằng "Mắt càng đỏ rực thì bệnh càng nặng, nếu mắt chỉ có một đốm trắng nhỏ xíu li ti trên tròng đen mà lòng trắng ít đỏ thì chỉ là bệnh nhẹ không đáng lo".
- Phản biện bằng giải phẫu bệnh: Bác sĩ nhãn khoa khẳng định sự cương tụ mạch máu (mắt đỏ) chỉ là phản ứng giãn mạch ngoại vi ở kết mạc vùng rìa, không phản ánh trực tiếp mức độ phá hủy cấu trúc của nhãn cầu. Bệnh viêm kết giác mạc dị ứng có thể khiến mắt đỏ ngầu, sưng húp trông rất đáng sợ nhưng hoàn toàn không gây hoại tử mô. Ngược lại, trong bệnh loét giác mạc do vi nấm, đặc biệt ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch suy giảm hoặc lạm dụng thuốc nhỏ mắt chứa Corticoid, mắt bệnh nhân có thể rất "trắng", rất ít đỏ do phản ứng viêm bị ức chế. Tuy nhiên, đốm trắng nhỏ li ti trên tròng đen thực chất là một ổ hoại tử nhu mô giác mạc đang ngấm ngầm khoét sâu. Bỏ qua đốm trắng nhỏ này vì thấy mắt "không đỏ lắm" sẽ dẫn đến hậu quả cấu trúc giác mạc bị nấm ăn thủng hoàn toàn chỉ trong thời gian ngắn.
10.3.2. Sự khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán thực thể tại sinh hiển vi
- (1) Ví dụ: Khi bác sĩ nhỏ một giọt thuốc nhuộm huỳnh quang Fluorescein màu cam vào mắt bệnh nhân và chiếu ánh sáng xanh cobalt từ máy sinh hiển vi (slit lamp), mắt bị bệnh viêm giác mạc có thể chỉ hiện lên những chấm bắt màu li ti lấm tấm; trong khi mắt bị bệnh loét giác mạc sẽ hiện ra một vùng bắt màu xanh rực rỡ rộng lớn, nằm đè lên một khối mô đục ngầu màu trắng xám.
- (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về các bệnh lý giác mạc, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phân biệt dựa trên ranh giới giải phẫu. Thuốc nhuộm Fluorescein có tính chất ưa nước, nó không thể nhuộm màu lớp biểu mô giác mạc nguyên vẹn vì lớp này có bản chất ưa mỡ (lipophilic), thuốc chỉ bắt màu ở những nơi tế bào biểu mô đã bị tróc đi. Bệnh viêm giác mạc bao hàm một phổ rộng: có thể biểu mô hoàn toàn nguyên vẹn (thuốc nhuộm âm tính) nhưng lớp nhu mô bên dưới lại phù nề do virus nội mô, hoặc biểu mô bị tổn thương dạng chấm (viêm giác mạc chấm nông - SPK). Nhưng để chẩn đoán chính xác là bệnh loét giác mạc, hệ thống học thuật BẮT BUỘC phải ghi nhận sự tồn tại đồng thời của hai tổn thương cấu trúc: Thứ nhất, có sự khuyết hổng biểu mô giác mạc (bắt màu Fluorescein dương tính rõ rệt). Thứ hai, ngay dưới vùng khuyết hổng đó phải có sự thâm nhiễm bạch cầu vào nhu mô (corneal stromal infiltrate), biểu hiện bằng vùng mô nhũn, mất độ trong suốt và chuyển sang màu trắng xám.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Nhiều nhân viên y tế tuyến cơ sở hoặc người bệnh có lầm tưởng rằng "cứ thấy trượt biểu mô giác mạc, vết xước bắt màu xanh Fluorescein là lập tức chẩn đoán thành bệnh loét giác mạc và tiên lượng mù lòa".
- Phản biện bằng tổ chức học: Trượt biểu mô giác mạc (corneal abrasion) đơn thuần do quẹt tay vào mắt chỉ là sự mất đi lớp màng tế bào thượng bì bề mặt. Tại vị trí vết xước đó, lớp màng Bowman và lớp nhu mô giác mạc bên dưới vẫn hoàn toàn nguyên vẹn, trong suốt tuyệt đối và vô trùng. Tổn thương trượt biểu mô này sẽ tự tái tạo lành lặn trong 24 đến 48 giờ. Trong khi đó, bệnh loét giác mạc bắt buộc phải có yếu tố hoại tử và thâm nhiễm mô tại lớp nhu mô (ổ viêm đục). Đánh đồng vết xước biểu mô đơn thuần với bệnh loét giác mạc là sự sai lệch hoàn toàn về bản chất giải phẫu học, dẫn đến việc lạm dụng các loại thuốc kháng sinh độc tính cao để tiêm/nhỏ mắt không cần thiết, gây độc trực tiếp cho tiến trình biểu mô hóa của tế bào giác mạc non.
10.3.3. Sự khác biệt về mức độ nguy hiểm và tiến triển phá hủy giải phẫu bệnh
- (1) Ví dụ: Một đợt viêm giác mạc do hội chứng khô mắt bùng phát, sau khi được bổ sung nước mắt nhân tạo và kiểm soát viêm bề mặt, mắt bệnh nhân sẽ phục hồi độ trong suốt 100%. Ngược lại, một bệnh nhân bị loét giác mạc do ký sinh trùng Acanthamoeba bơi trong kính áp tròng, dù bác sĩ đã tiêu diệt sạch mầm bệnh, mắt bệnh nhân vĩnh viễn bị che khuất bởi một mảng sẹo trắng đục không thể nhìn xuyên qua, hoặc thậm chí đã bị thủng nhãn cầu trước khi kịp kiểm soát bệnh.
- (2) Phân tích: Trọng tâm của mức độ nguy hiểm nằm ở khả năng bảo toàn lớp màng Bowman (lớp liên kết dày 8-14 micromet, hoàn toàn không có khả năng tái sinh) và mạng lưới collagen của nhu mô giác mạc. Bệnh viêm giác mạc thông thường không phá vỡ lớp màng Bowman; do đó, khi tình trạng viêm được dập tắt, tế bào biểu mô có khả năng tự phân bào và trượt lên nhau để phục hồi cấu trúc hoàn hảo mà không để lại bất kỳ di chứng nào. Ở thái cực ngược lại, bệnh loét giác mạc phá hủy trực tiếp màng Bowman và làm nhuyễn hóa nhu mô giác mạc. Cơ thể lấp đầy ổ loét này bằng các sợi collagen đan xen vô trật tự, tạo thành sẹo giác mạc (corneal leucoma) vĩnh viễn gây tán xạ ánh sáng và suy giảm thị lực nặng nề. Nguy hiểm hơn, nếu độc tố vi khuẩn tiết ra quá mạnh, hố loét sẽ khoét sâu tới tận lớp màng Descemet sinh ra hiện tượng thoát vị màng Descemet (descemetocele). Lớp màng mỏng manh này không chịu nổi áp lực của thủy dịch bên trong nhãn cầu, dẫn đến vỡ tung và gây thủng giác mạc. Khi giác mạc thủng, hàng rào vô trùng bị phá vỡ, hệ vi sinh vật bên ngoài sẽ tràn ngập vào buồng dịch kính, gây ra bệnh cảnh viêm nội nhãn (endophthalmitis) - phá hủy toàn bộ hệ thần kinh võng mạc.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Người bệnh và thân nhân thường mang lầm tưởng nguy hiểm rằng "Bệnh nhân loét giác mạc mấy hôm nay đang đau nhức dữ dội, tự nhiên sáng nay thức dậy thấy mắt đột ngột hết đau hoàn toàn, chắc chắn là bệnh đã tự thuyên giảm, thuốc đã ngấm và mắt đang khỏi bệnh".
- Phản biện bằng cơ chế sinh lý bệnh: Bác sĩ nhãn khoa phải cảnh báo sự thật tàn khốc: Việc một mắt đang bị bệnh loét giác mạc sâu đột nhiên mất hoàn toàn cảm giác đau nhức cấp tính đa phần KHÔNG PHẢI do bệnh thuyên giảm, mà là do giác mạc đã VỠ THỦNG. Khi giác mạc bị thủng, toàn bộ thủy dịch trong mắt thoát ra ngoài, áp lực bên trong nhãn cầu (nhãn áp) sụt giảm đột ngột từ mức cao xuống mức bằng 0. Sự giải phóng áp lực cơ học này làm cho các dây thần kinh không còn bị căng trướng, khiến cơn đau biến mất lập tức. Người bệnh lầm tưởng là đã khỏi bệnh, nhưng bản chất giải phẫu học là mắt đã bị rách toạc, vi khuẩn đang tự do bơi vào phá hủy võng mạc bên trong. Nếu chủ quan không đi cấp cứu ngay ở khoảnh khắc "hết đau" này, nhãn cầu sẽ bị viêm mủ toàn bộ và bắt buộc phải phẫu thuật múc bỏ mắt vĩnh viễn.
10.3.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Đau nhức mắt dữ dội, cảm giác như có dị vật cọ xát liên tục lan lên nửa đầu [CẤP CỨU]; thị lực sụt giảm đột ngột, nhìn vạn vật mờ đục hoặc tối sầm [CẤP CỨU]; trên nền tròng đen trong suốt xuất hiện đốm trắng/xám đục lở loét [CẤP CỨU]; có ngấn mủ màu trắng ngà hoặc vàng lắng đọng ở phần thấp của tròng đen [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Sự chuyển biến sang bệnh loét giác mạc là một tình trạng sụp đổ cấu trúc nhãn cầu tàn khốc. Các enzyme tiêu hủy protein từ vi khuẩn/vi nấm đang nung chảy liên tục mạng lưới collagen của giác mạc từng phút. Nếu không có kháng sinh đặc hiệu nồng độ cao phong tỏa kịp thời, ổ loét sẽ xuyên thủng lớp màng cuối cùng, làm rách nhãn cầu. Vi sinh vật sẽ tràn vào bên trong nội nhãn, hoại tử toàn bộ các tế bào thần kinh võng mạc, dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn và teo nhãn cầu.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Cấp cứu khẩn cấp tính bằng GIỜ. Tốc độ khoét lõm cấu trúc của một số chủng vi khuẩn độc lực cao có thể làm thủng hoàn toàn giác mạc chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ kể từ khi đốm trắng đầu tiên khởi phát.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan: Rất nhiều bệnh nhân khi bị viêm giác mạc tiến triển nặng thấy mắt đau nhức, có đốm trắng trên tròng đen đã tự ngụy biện rằng "chắc do đi xe bị bụi xước mắt thôi", "chắc do đeo kính áp tròng quá giờ nên cộm", từ đó tự ý ra hiệu thuốc tây mua các loại thuốc nhỏ có chứa thành phần giảm viêm (như Dexamethasone, các loại thuốc có nắp vàng) để tự điều trị nhằm tiết kiệm thời gian đi khám.
- (2) Phản biện đanh thép: Tư duy tự chẩn đoán và tự mua thuốc nhỏ mắt đối với các tổn thương giác mạc là một hành vi trực tiếp hủy hoại đôi mắt. Bác sĩ xin khẳng định: Việc bạn tự ý nhỏ thuốc chứa corticoid vào một mắt đang bắt đầu loét giác mạc chính là bạn đang tưới xăng vào đám cháy. Thuốc sẽ ức chế miễn dịch, làm mắt bạn mất cảm giác đau và có vẻ bớt đỏ, nhưng thực chất vi khuẩn và vi nấm đang nhân lên không giới hạn, âm thầm ăn rỗng ruột giác mạc của bạn. Khi giác mạc bị thủng, chất dịch trong mắt chảy ra ngoài, toàn bộ nhãn cầu xẹp xuống, nguy cơ bạn phải phẫu thuật khoét bỏ con mắt và lắp mắt giả vĩnh viễn là hiện hữu. Mù lòa là bản án không thể kháng cáo bằng bất kỳ sự hối hận nào.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG được tự ý mua hoặc nhỏ bất kỳ một giọt thuốc nào không có sự chỉ định trực tiếp từ bác sĩ chuyên khoa mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG day dụi mắt, không đắp các loại lá cây, nha đam, chườm nóng lạnh lên mắt theo kinh nghiệm dân gian. Khi có bất kỳ triệu chứng đau nhức, giảm thị lực đột ngột hay xuất hiện đốm đục trên tròng đen, HÀNH ĐỘNG DUY NHẤT BẮT BUỘC phải làm là che mắt lại bằng gạc sạch y tế và đến ngay bệnh viện/phòng khám chuyên khoa Mắt có trang bị kính sinh hiển vi ngay lập tức. Từng giờ bạn trì hoãn là từng lớp tế bào giác mạc của bạn đang bị tiêu hủy vĩnh viễn.
