[2.2] Các nguyên nhân gây loét giác mạc không do nhiễm trùng (chấn thương, khô mắt, bệnh tự miễn, rối loạn thần kinh giác mạc...).
[2] Nguyên nhân nào gây loét giác mạc?
2.2.1. Bệnh lý tự miễn (Autoimmune Diseases) và cơ chế loét giác mạc vùng rìa
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nữ có tiền sử mắc bệnh viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis) nhiều năm, đột nhiên xuất hiện một vùng giác mạc sát với tròng trắng bị bào mỏng thành hình lưỡi liềm, khuyết sâu xuống dù các xét nghiệm vi sinh hoàn toàn không có vi khuẩn hay nấm.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Tình trạng này được gọi là viêm loét giác mạc vùng rìa (Peripheral Ulcerative Keratitis - PUK). Dưới góc độ giải phẫu bệnh và miễn dịch học, hệ thống mạch máu cung cấp cho giác mạc kết thúc tại vùng rìa (limbus). Trong các bệnh lý tự miễn toàn thân (như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ), cơ thể sản sinh ra các phức hợp miễn dịch (kháng nguyên kết hợp kháng thể). Các phức hợp này lưu thông trong máu và lắng đọng tại mạng lưới mao mạch vùng rìa giác mạc. Sự lắng đọng này lập tức kích hoạt hệ thống bổ thể (complement system), thu hút ồ ạt các đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính. Các tế bào miễn dịch này sau đó giải phóng các enzyme tiêu protein (collagenase và protease) trực tiếp phân hủy mạng lưới collagen type I của nhu mô giác mạc (stroma). Bản chất giải phẫu bệnh ở đây là quá trình "tự tiêu hủy" (sterile melting) do chính hệ miễn dịch của cơ thể gây ra, hoàn toàn không có sự tham gia của vi sinh vật ngoại lai.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường có lầm tưởng vô cùng nguy hiểm rằng: "Bệnh lý viêm khớp chỉ làm hỏng khớp tay chân, còn việc mắt bị loét là do nguyên nhân bên ngoài bụi bặm, chỉ cần nhỏ vài lọ thuốc bổ mắt là sẽ khỏi". Phản biện bằng miễn dịch học hệ thống: Bác sĩ nhãn khoa phải khẳng định, mắt và khớp trong trường hợp này chịu chung một cơ chế phá hủy hệ thống. Nhãn cầu chỉ là một "nạn nhân" của hệ miễn dịch đang bị lỗi. Các loại thuốc nhỏ mắt tại chỗ hoàn toàn vô dụng trong việc ngăn chặn dòng thác phức hợp miễn dịch từ máu đổ về. Việc điều trị bắt buộc phải sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch toàn thân liều cao (như Corticosteroid đường tĩnh mạch hoặc thuốc sinh học) để dập tắt phản ứng viêm từ gốc rễ. Nếu chỉ tập trung chữa tại mắt, giác mạc sẽ bị hệ miễn dịch ăn thủng hoàn toàn chỉ trong vài tuần.
- Bằng chứng y khoa: Cơ chế bệnh sinh của viêm loét giác mạc vùng rìa do phức hợp miễn dịch được quy định rõ trong các tài liệu đồng thuận của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về biến chứng nhãn khoa của bệnh lý hệ thống.
2.2.2. Bệnh lý thần kinh giác mạc (Neurotrophic Keratopathy) và sự hoại tử do mất tín hiệu sinh tồn
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị liệt dây thần kinh số V (thần kinh sinh ba) do di chứng phẫu thuật cắt u não. Bệnh nhân có một hố loét to tròn sâu hoắm ngay giữa trục quang học của con ngươi, nhưng nghịch lý là bệnh nhân cười nói bình thường và khẳng định mắt không hề có một chút cảm giác đau đớn hay cộm xốn nào.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Giác mạc là mô có mật độ dây thần kinh cảm giác dày đặc nhất cơ thể con người. Hệ thống thần kinh giác mạc (thuộc nhánh V1 của thần kinh sinh ba) không chỉ đóng vai trò dẫn truyền cảm giác đau để phản xạ nhắm mắt bảo vệ, mà sinh lý học đã chứng minh chúng liên tục tiết ra các yếu tố dinh dưỡng thần kinh (neurotrophic factors) như Substance P và Nerve Growth Factor (NGF). Các phân tử peptide này là tín hiệu sinh tồn bắt buộc để duy trì sự phân bào, đổi mới và liên kết của lớp biểu mô giác mạc (epithelium). Khi dây thần kinh số V bị tổn thương (do Herpes Zoster, tiểu đường, khối u chèn ép), lớp biểu mô giác mạc sẽ bị mất đi nguồn dinh dưỡng thần kinh. Hệ quả giải phẫu bệnh là các tế bào biểu mô sẽ tự chết theo chương trình (apoptosis), tróc ra mảng lớn. Nhu mô giác mạc bên dưới bị bộc lộ sẽ trở nên suy kiệt dưỡng chất, dần dần bị tiêu ngót (stromal melting) tạo thành ổ loét sâu mà không có bất kỳ phản ứng viêm rầm rộ nào.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Cả bệnh nhân và người nhà thường mang lầm tưởng: "Mắt bị thủng sâu nhưng bệnh nhân không thấy đau nhức gì cả, chứng tỏ bệnh đang tiến triển rất tốt, rất nhẹ nhàng". Phản biện bằng sinh lý thần kinh học: Việc không có cảm giác đau trong một tổn thương giải phẫu sâu là dấu hiệu tồi tệ và tuyệt vọng nhất trong nhãn khoa. Cảm giác đau là hệ thống báo động sinh tồn cơ bản. Khi giác mạc hoàn toàn vô cảm, điều đó chứng minh toàn bộ dây chuyền thần kinh bảo vệ đã chết vĩnh viễn. Bệnh nhân sẽ không chớp mắt khi có dị vật, mô giác mạc sẽ tiếp tục tự phân hủy âm thầm trong vô thức cho đến khi nhãn cầu bị thủng toạc. Sự "không đau" ở đây là biểu hiện của sự hoại tử thần kinh, không phải là sự thuyên giảm bệnh lý.
- Bằng chứng y khoa: Mối quan hệ giữa sự mất phân bố thần kinh và hội chứng tiêu ngót nhu mô vô khuẩn được mô tả chi tiết trong AAO PPP chuyên đề Bệnh lý giác mạc bề mặt.
2.2.3. Hội chứng khô mắt trầm trọng (Severe Dry Eye Syndrome) và sự suy hô hấp tế bào bề mặt
- (1) Ví dụ: Một phụ nữ lớn tuổi mắc hội chứng Sjögren (một bệnh tự miễn phá hủy các tuyến ngoại tiết). Tuyến lệ của bệnh nhân bị xơ hóa hoàn toàn, nhãn cầu khô khốc như bề mặt một viên sỏi. Việc chớp mắt trở thành một cực hình cọ xát cơ học, dần dần làm tróc biểu mô và tạo thành các hố loét chi chít trên giác mạc.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Giác mạc là một mô hoàn toàn vô mạch (không có mạch máu). Mọi hoạt động hô hấp và dinh dưỡng của bề mặt giác mạc phụ thuộc 100% vào lớp phim nước mắt (tear film). Lớp phim này hòa tan oxy từ không khí và cung cấp glucose cho biểu mô. Khi hội chứng khô mắt tiến triển đến giai đoạn trầm trọng (thiếu hụt thành phần nước hoặc lipid), lớp phim nước mắt bị xé rách ngay lập tức giữa các lần chớp mắt. Hệ quả sinh lý bệnh là các tế bào biểu mô rơi vào trạng thái thiếu oxy mô (hypoxia) và mất đi lớp nhầy (mucin) bôi trơn. Việc mi mắt cọ xát vào nhãn cầu khô tạo ra các vi chấn thương cơ học liên tục. Sự suy dinh dưỡng tột độ khiến biểu mô bong tróc mảng rộng, nhu mô giác mạc bị bộc lộ sẽ nhanh chóng bị mỏng đi do quá trình tự chết của tế bào, dẫn đến loét vô khuẩn.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Người bệnh thường lầm tưởng: "Nếu mắt bị thiếu nước mắt tự nhiên thì chỉ cần vã nước lọc hoặc nước muối sinh lý tự pha vào mắt liên tục là có thể giữ ẩm và chữa khỏi bệnh". Phản biện bằng hóa sinh học và áp suất thẩm thấu: Phim nước mắt sinh lý là một cấu trúc ba lớp phức tạp gồm lipid, nước và mucin, được duy trì ở một áp suất thẩm thấu (osmolarity) cực kỳ nghiêm ngặt. Nước lọc hoặc nước sinh lý tự pha thường có tính nhược trương và hoàn toàn không có lớp lipid để chống bay hơi. Việc rửa mắt bằng nước thường không những không giữ được ẩm mà còn rửa trôi nốt chút protein và mucin sinh lý ít ỏi còn lại. Hơn nữa, nước nhược trương sẽ ngấm ồ ạt vào tế bào biểu mô, làm chúng trương phồng và vỡ nát, trực tiếp đẩy nhanh tốc độ hoại tử loét giác mạc.
2.2.4. Chấn thương hóa học và sự biến tính xuyên thấu tức thì (Chemical Trauma)
- (1) Ví dụ: Một công nhân xây dựng bị vôi tôi (kiềm mạnh) bắn trực tiếp vào mắt. Ngay lập tức giác mạc chuyển sang màu trắng đục như lòng trắng trứng luộc, vùng kết mạc xung quanh nhợt nhạt không còn một giọt máu.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Loét giác mạc do hóa chất, đặc biệt là bỏng kiềm (như amoniac, vôi, xút), có cơ chế tàn phá tàn khốc bậc nhất do tốc độ xuyên thấu. Dưới góc độ sinh hóa học, các ion OH- của hóa chất kiềm sẽ tiến hành phản ứng xà phòng hóa (saponification) trực tiếp với lớp lipid màng tế bào. Phản ứng này phá hủy hoàn toàn hàng rào biểu mô, cho phép hóa chất xuyên thấu sâu vào lớp nhu mô và tiền phòng chỉ trong vòng vài phút. Các bó sợi collagen bị biến tính, co rút lại gây đục giác mạc vĩnh viễn. Nguy hiểm nhất, hóa chất tiêu diệt toàn bộ hệ thống tế bào gốc (stem cells) nằm ở vùng rìa giác mạc và làm huyết khối tắc nghẽn toàn bộ mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng (thiếu máu cục bộ vùng rìa). Khi không còn tế bào gốc để tái tạo, biểu mô giác mạc vĩnh viễn không thể phục hồi, dẫn đến tình trạng loét giác mạc mạn tính không liền sẹo và mù lòa vĩnh viễn.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Trong dân gian có một lầm tưởng sơ cứu cực kỳ chết người: "Nếu bị chất kiềm (vôi vữa) bắn vào mắt, phải lập tức vắt chanh (axit nhẹ) vào mắt để trung hòa hóa học". Phản biện bằng nhiệt động lực học và giải phẫu: Bản chất của phản ứng trung hòa giữa axit và bazơ (kiềm) là một phản ứng tỏa nhiệt cực mạnh. Nếu thực hiện phản ứng này trực tiếp trên bề mặt nhãn cầu, nhiệt lượng khổng lồ sinh ra sẽ luộc chín toàn bộ giác mạc và màng bồ đào, biến một ca bỏng hóa chất thông thường thành một ca bỏng nhiệt kết hợp bỏng hóa chất với mức độ tàn phá nhân lên gấp nhiều lần.
- Bằng chứng y khoa: Quy trình cấp cứu bỏng hóa chất và cơ chế tổn thương tế bào gốc vùng rìa được tiêu chuẩn hóa tuyệt đối trong mọi sách giáo khoa nhãn khoa cơ sở, nghiêm cấm mọi hình thức trung hòa hóa học tại mắt.
2.2.5 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Góc độ chuyên môn:
- Tình trạng loét giác mạc vô khuẩn do bệnh tự miễn hoặc do chấn thương hóa học là những cấp cứu nhãn khoa có nguy cơ thủng nhãn cầu cực kỳ cao. Các dấu hiệu lâm sàng cần báo động đỏ: Giác mạc bị lõm sâu thành rãnh ở sát vùng lòng trắng [CẤP CỨU], mắt hoàn toàn mất cảm giác đau dù lòng đen đã bị khuyết một lỗ sâu [CẤP CỨU], hoặc mắt bị dính hóa chất lập tức chuyển màu trắng đục [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Trong bệnh tự miễn (PUK) hoặc bỏng kiềm, quá trình tiêu ngót collagen (corneal melting) diễn ra vô cùng hung hãn dù không có vi khuẩn. Men collagenase nội sinh do bạch cầu giải phóng ra sẽ cắt đứt các cấu trúc chịu lực của nhu mô giác mạc. Nếu giác mạc bị thủng, toàn bộ cấu trúc nội nhãn sẽ sụp đổ, nhãn áp tụt về 0, và nguy cơ nhiễm trùng thứ phát từ môi trường vào buồng dịch kính sẽ phá hủy hoàn toàn võng mạc, dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn không thể đảo ngược.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Đối với chấn thương hóa học, thời gian vàng được tính bằng từng giây (phải rửa mắt ngay tức khắc). Đối với loét do tự miễn, nguy cơ thủng giác mạc có thể xảy ra trong vòng vài ngày nếu không dùng thuốc ức chế miễn dịch đường toàn thân.
- Góc độ tư vấn bệnh nhân:
- Ví dụ về sự chủ quan: Rất nhiều bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp dạng thấp khi thấy mắt đỏ và cộm xốn kéo dài thường chủ quan cho rằng đó chỉ là chứng viêm kết mạc thông thường của người già, từ đó tự ý ra hiệu thuốc mua nước muối sinh lý về rửa mắt qua ngày và từ chối đến bệnh viện kiểm tra.
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa cảnh báo mạnh mẽ, sự chủ quan này sẽ phải trả giá bằng toàn bộ con mắt. Ở bệnh nhân có bệnh lý tự miễn nền, sự xuất hiện của viêm loét trên nhãn cầu không bao giờ là bệnh lý thông thường, mà đó là sự báo hiệu hệ miễn dịch đã vượt tầm kiểm soát và đang quay sang "ăn thịt" chính giác mạc của cơ thể. Nước muối hay các loại thuốc nhỏ mắt bình thường hoàn toàn bất lực trước sức mạnh tàn phá của các kháng thể. Việc chần chừ đi khám chuyên khoa đồng nghĩa với việc bệnh nhân đang ngồi chờ giác mạc của mình bị nung chảy và bục vỡ thành lỗ thủng lớn.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự chẩn đoán nguyên nhân đỏ mắt, đặc biệt trên nền người mắc bệnh viêm khớp hoặc các bệnh tự miễn toàn thân. TUYỆT ĐỐI KHÔNG sử dụng các bài thuốc lá đắp hoặc thuốc nhỏ mắt không rõ nguồn gốc. Bệnh nhân BẮT BUỘC phải được đưa đến ngay các bệnh viện có đầy đủ chuyên khoa Mắt và chuyên khoa Cơ xương khớp/Miễn dịch lâm sàng để được phối hợp đánh giá tổn thương nhãn cầu trên kính sinh hiển vi, đồng thời sử dụng ngay các loại thuốc ức chế miễn dịch đường tĩnh mạch để giữ lại nhãn cầu. Trong trường hợp bỏng hóa chất, BẮT BUỘC phải rửa mắt liên tục dưới vòi nước sạch trong ít nhất 30 phút trước khi lao đến bệnh viện gần nhất.
