[6.4] Vì sao chẩn đoán vẩn đục dịch kính luôn cần loại trừ các bệnh lý nguy hiểm của võng mạc và dịch kính.
Việc xuất hiện "vẩn đục dịch kính" (thường được bệnh nhân gọi là hiện tượng "ruồi bay" - floaters) không bao giờ được phép mặc định là một sự lão hóa vô hại ngay từ ban đầu.
6.4.1 Cơ sở giải phẫu của sự tương tác lực kéo cơ học giữa dịch kính và võng mạc
- (1) Ví dụ: Hãy hình dung dịch kính giống như phần lòng trắng trứng đặc dính chặt vào lớp màng mỏng bên trong vỏ trứng (tương đương với màng võng mạc). Khi phần lòng trắng trứng này co ngót lại và kéo màng mỏng đi theo, lớp màng mỏng vô cùng mỏng manh đó đứng trước nguy cơ bị xé toạc bất cứ lúc nào.
- (2) Phân tích: Ở người trưởng thành khỏe mạnh, dịch kính là một cấu trúc dạng gel trong suốt chứa 99% nước và 1% mạng lưới sợi collagen và axit hyaluronic, lấp đầy toàn bộ khoang sau của nhãn cầu. Khối gel này không nằm độc lập mà bám dính cực kỳ chặt chẽ vào lớp màng võng mạc bên dưới tại các vị trí sinh lý: đáy dịch kính (vitreous base), gai thị thần kinh, hoàng điểm và dọc theo các mạch máu lớn. Theo thời gian, quá trình thoái hóa dịch kính (syneresis) diễn ra, gel dịch kính hóa lỏng tạo thành các hốc nước, làm mạng lưới collagen mất cấu trúc nâng đỡ và co cụm lại, tạo ra những bóng đen hắt lên võng mạc – đây chính là nguyên nhân sinh lý của vẩn đục dịch kính. Tuy nhiên, sự co ngót thể tích này kéo theo hiện tượng bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD). Trong quá trình lớp màng dịch kính phía sau bóc tách khỏi võng mạc, nó tạo ra một lực kéo cơ học (vitreoretinal traction) lên bề mặt võng mạc thần kinh. Nếu tại một điểm bám dính bất kỳ, lực kéo cơ học của khối gel dịch kính lớn hơn lực liên kết tế bào giữa lớp biểu mô sắc tố võng mạc và lớp võng mạc thần kinh, võng mạc sẽ lập tức bị xé rách. Do đó, vẩn đục dịch kính chính là chỉ báo trực tiếp cho thấy hệ thống lực kéo nội nhãn đang được kích hoạt và đang đe dọa sự toàn vẹn của võng mạc.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của bệnh nhân, và đôi khi là sự chủ quan của cả những bác sĩ lâm sàng thiếu kinh nghiệm, là cho rằng vẩn đục dịch kính luôn chỉ là sự lão hóa đơn thuần, giống như tóc bạc hay da nhăn theo tuổi tác. Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân 60 tuổi đột ngột thấy vẩn đục dịch kính dạng mạng nhện lướt qua mắt, bệnh nhân tự chẩn đoán là lão hóa mắt và bác sĩ tuyến dưới cũng chỉ cấp thuốc nhỏ mắt vitamin mà không khám sâu. Bằng chứng giải phẫu sinh lý học chỉ ra rằng, mạng nhện đen đó hoàn toàn không phải là các sợi collagen lão hóa vô hại. Đó rất có thể là dấu hiệu vòng Weiss (Weiss ring) bị bứt rách khỏi gai thị thần kinh, đi kèm với đó là lực kéo cơ học đã xé đứt một vi mạch máu trên võng mạc, giải phóng trực tiếp các tế bào hồng cầu vào khoang dịch kính. Nếu bác sĩ coi vẩn đục dịch kính mặc định là lão hóa sinh lý mà không tiến hành nhỏ thuốc giãn đồng tử soi đáy mắt chu biên, bác sĩ sẽ hoàn toàn bỏ lọt tổn thương rách mạch máu và rách võng mạc đang tiến triển âm thầm, dẫn đến mù lòa không thể cứu vãn.
6.4.2 Sự đa dạng về bản chất tế bào học của khối vẩn đục trôi nổi trong nhãn cầu
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị bệnh tiểu đường lâu năm đột nhiên nhìn thấy một "đám mây đen" hoặc "chùm rễ cây" hình thành trong tầm nhìn. Đám mây này hoàn toàn không phải là các protein dịch kính thoái hóa, mà thực chất là một trận "mưa máu" đang bao phủ bên trong nhãn cầu.
- (2) Phân tích: Thuật ngữ "vẩn đục dịch kính" thực chất chỉ là một cách mô tả triệu chứng chức năng chủ quan (người bệnh thấy có vật thể trôi nổi cản tầm nhìn). Tuy nhiên, về mặt giải phẫu bệnh học sâu xa, vật thể trôi nổi đó có thể được cấu thành từ ba bản chất tế bào hoàn toàn khác biệt. Trường hợp thứ nhất, đó là các bó sợi collagen co cụm trong bong dịch kính sau lành tính. Trường hợp thứ hai, vẩn đục đó là các tập hợp tế bào hồng cầu rò rỉ từ hiện tượng xuất huyết dịch kính (thường khởi phát do bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh sinh ra các tân mạch dễ vỡ, do tắc tĩnh mạch võng mạc, hoặc do lực kéo bứt rách mạch máu võng mạc). Trường hợp thứ ba, vẩn đục đó chính là các cụm tế bào viêm (bạch cầu, đại thực bào, sợi fibrin) ngưng tụ thành các "bóng tuyết" (snowballs) trong khoang dịch kính do các bệnh lý viêm màng bồ đào sau, viêm màng bồ đào trung gian hoặc nhiễm trùng nội nhãn mạn tính. Vì vậy, bước khám lâm sàng và siêu âm nhãn cầu là bắt buộc để bác sĩ định danh chính xác cấu trúc tế bào nào (collagen, hồng cầu, hay bạch cầu) đang lơ lửng trong pha lê thể, từ đó mới xác định được cơ quan gốc rễ đang bị tổn thương là màng bồ đào, hệ thống mạch máu, hay chỉ là thoái hóa đơn thuần.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân mắc phải lầm tưởng rằng chỉ cần sử dụng các loại thuốc nhỏ mắt chứa vitamin, axit amin hoặc uống thực phẩm chức năng bổ mắt là sẽ làm "tan" được vẩn đục dịch kính. Ví dụ phản biện: Một thanh niên bị viêm màng bồ đào trung gian (tổn thương viêm tại vùng pars plana), thấy vẩn đục dịch kính dày đặc. Người này kiên trì tự mua thuốc nhỏ mắt nhân tạo đắt tiền để hy vọng "rửa trôi" vẩn đục. Dưới lăng kính sinh lý bệnh học, khoang dịch kính là một hệ sinh thái đóng kín hoàn toàn nằm phía sau thủy tinh thể, được bao bọc bởi màng võng mạc và hắc mạc. Khoang này không hề có hệ thống ống dẫn lưu thông trực tiếp ra bề mặt của giác mạc hay kết mạc. Do đó, các tế bào bạch cầu, hồng cầu hay collagen thoái hóa đang lơ lửng trong dịch kính vĩnh viễn không thể bị tác động hay "rửa trôi" bởi một giọt thuốc nhỏ trên bề mặt mắt bên ngoài. Việc lạm dụng thuốc nhỏ mắt vô thưởng vô phạt và trì hoãn phác đồ điều trị tiêm corticoid nội nhãn hoặc đường toàn thân sẽ tạo cơ hội cho phản ứng miễn dịch viêm tàn phá võng mạc, dẫn đến phù hoàng điểm dạng nang vĩnh viễn và mất thị lực trung tâm không thể phục hồi.
6.4.3 Đặc điểm khiếm khuyết giải phẫu thần kinh che khuất các triệu chứng báo động sớm
- (1) Ví dụ: Quá trình rách võng mạc giống hệt như việc một căn nhà đang cháy âm ỉ ở tầng hầm, nhưng chuông báo cháy ở phòng khách hoàn toàn bị tắt. Người chủ nhà chỉ nhìn thấy một vài luồng khói đen nhỏ bay lướt qua cửa sổ (tương đương với triệu chứng vẩn đục dịch kính) và điềm nhiên tiếp tục đi ngủ, không biết rằng cấu trúc móng nhà đang sụp đổ.
- (2) Phân tích: Điểm chết người trong cấu trúc giải phẫu sinh lý của nhãn cầu là hệ thống võng mạc hoàn toàn KHÔNG có các thụ thể cảm giác đau (nociceptors). Khi màng võng mạc bị lực kéo của dịch kính xé rách toạc ra, bệnh nhân tuyệt đối không cảm nhận được bất kỳ cơn đau hay sự ê buốt nào. Hơn thế nữa, đại đa số các vết rách võng mạc thứ phát sau bong dịch kính sau đều khởi phát tại vùng võng mạc chu biên (peripheral retina) – tức là vùng võng mạc rìa, xa trung tâm, chỉ chịu trách nhiệm cho tầm nhìn ngoại vi. Vì vết rách nằm cách xa hoàng điểm (khu vực quyết định thị lực trung tâm sắc nét nhất), bệnh nhân vẫn có thể đọc sách, sử dụng điện thoại di động và sinh hoạt với thị lực đạt chuẩn 10/10 dù lỗ rách đang hình thành và võng mạc đang bắt đầu bong bóc tách. Lúc này, tín hiệu cầu cứu duy nhất mà mắt phát ra chính là sự xuất hiện đột ngột của các vẩn đục dịch kính mới (do giải phóng sắc tố tế bào vào dịch kính - dấu hiệu Shafer) đi kèm với hiện tượng chớp sáng (do lực cơ học của dịch kính giật mạnh vào các tế bào cảm quang võng mạc, sinh ra ảo thị chớp sáng)
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng mang tính hủy diệt của đa số bệnh nhân là sự tự tin mù quáng vào thị lực của mình: "Mắt tôi không hề đau nhức, tôi vẫn đọc chữ rõ ràng 10/10 nên chắc chắn mắt tôi đang rất khỏe, mấy cái chấm đen lơ lửng kia chỉ là do tôi nhìn màn hình máy tính nhiều bị mỏi mắt mà thôi". Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân cận thị nặng (-8.00 Diop) đột ngột thấy lượng vẩn đục dịch kính tăng vọt kèm theo chớp sáng góc mắt, nhưng vì thị lực vẫn đạt 10/10 nên bệnh nhân quyết định không đi khám. Dưới góc độ giải phẫu bệnh, trục nhãn cầu của bệnh nhân cận thị nặng vốn dĩ đã bị kéo dài quá mức, làm lớp võng mạc bị kéo căng và mỏng đi rất nhiều, tạo ra các vùng thoái hóa võng mạc chu biên (đặc biệt là thoái hóa dạng kính - lattice degeneration). Khi vết rách võng mạc hình móng ngựa xuất hiện, chất dịch lỏng từ khoang dịch kính thoái hóa sẽ liên tục len lỏi chui qua lỗ rách này, xâm nhập vào khoang ảo giữa lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và lớp võng mạc thần kinh. Lượng dịch thủy động học này sẽ từ từ bóc tách toàn bộ phần võng mạc thần kinh ra khỏi lớp màng mạch (hắc mạc) – nguồn cung cấp máu và oxy duy nhất của nó. Bệnh nhân không hề đau, vẫn nhìn rõ 10/10 cho đến vài ngày sau, khi vùng dịch bóc tách lan tới trung tâm hoàng điểm, thị lực tụt dốc xuống chỉ còn đếm ngón tay. Lúc này, các tế bào nón tại hoàng điểm đã bắt đầu quá trình chết theo chương trình (apoptosis) do ngạt thiếu oxy cục bộ. Ngay cả khi phẫu thuật áp lại võng mạc thành công, thị lực trung tâm đã vĩnh viễn mất đi một phần sự sắc nét do tế bào đã hoại tử không thể tái sinh.
6.4.4 Trích dẫn y văn và Bằng chứng khoa học chuyên sâu về sự bắt buộc loại trừ
- Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về "Bong dịch kính sau, Rách võng mạc và Thoái hóa dạng kính": Việc tiến hành nhỏ thuốc giãn tối đa đồng tử và soi đáy mắt gián tiếp có ấn củng mạc (scleral depression) là thao tác y khoa BẮT BUỘC đối với mọi bệnh nhân khai báo có triệu chứng vẩn đục dịch kính mới khởi phát (đặc biệt khi có kèm chớp sáng).
- Các nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm quy mô lớn đã đưa ra các con số sinh lý bệnh mang tính thống kê không thể tranh cãi: Khoảng 15% bệnh nhân có triệu chứng bong dịch kính sau cấp tính (biểu hiện qua vẩn đục dịch kính và chớp sáng mới) có tổn thương rách võng mạc đi kèm. Đặc biệt nghiêm trọng, nếu bác sĩ lâm sàng phát hiện có kèm theo xuất huyết dịch kính hoặc có tế bào sắc tố lơ lửng trong dịch kính (dấu hiệu "bụi thuốc lá" - tobacco dust), tỷ lệ bệnh nhân bị rách võng mạc sẽ tăng vọt lên mức trên 50% đến 70%. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về việc cho phép bỏ qua bước soi đáy mắt giãn đồng tử trước một bệnh nhân có vẩn đục dịch kính cấp tính. Do đó, loại trừ rách võng mạc là bước đầu tiên và quan trọng nhất trong việc tiếp cận triệu chứng này.
6.4.5 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
Sự xuất hiện đột ngột của vẩn đục dịch kính mới không bao giờ được phép xem nhẹ. Các dấu hiệu lâm sàng sau đây là tiếng chuông báo động của tình trạng rách và bong võng mạc đang diễn tiến: Vẩn đục dịch kính xuất hiện đột ngột số lượng nhiều như "mưa ruồi bay" (shower of floaters) [CẤP CỨU]; Đi kèm với hiện tượng chớp sáng lóe lên như đèn flash máy ảnh trong tối (photopsia) [CẤP CỨU]; Xuất hiện bóng đen che khuất một góc tầm nhìn, có cảm giác như một bức màn đen rủ xuống che lấp mắt (curtain field defect) [CẤP CỨU]. Về mặt sinh lý bệnh học, bong võng mạc là quá trình lớp biểu mô thần kinh bị bóc tách khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc do dịch lỏng tràn qua lỗ rách. Khi võng mạc bong, đặc biệt nếu vùng bong lan tới trung tâm hoàng điểm (macula-off detachment), các tế bào cảm quang (tế bào nón, tế bào que) sẽ lập tức bị cắt đứt nguồn cung cấp dinh dưỡng, oxy từ lớp màng mạch (hắc mạc) bên dưới. Quá trình hoại tử tế bào (apoptosis) do thiếu máu cục bộ sẽ diễn ra cực kỳ nhanh chóng chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ. Sự chết đi của tế bào thần kinh thị giác là sự tổn thương vĩnh viễn, không có cơ chế nào của cơ thể có thể sinh sản tế bào mới thay thế. Vì vậy, bong võng mạc (đặc biệt khi hoàng điểm chưa bị bong - macula-on RD) là một tình trạng cấp cứu ngoại khoa tối khẩn cấp tính bằng giờ và bằng ngày để bảo vệ chức năng thị giác trung tâm.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
Tôi từng gặp vô số bệnh nhân tự lừa dối bản thân bằng những lý do tự hợp lý hóa vô căn cứ khi thấy màn đen và ruồi bay đột ngột: "Chắc dạo này thức khuya quá nên mắt bị mỏi", "Chắc do tôi bị rối loạn tiền đình, tụt huyết áp nên hoa mắt, ngủ một giấc dậy sáng mai mắt sẽ tự sáng lại".
Dưới tư cách một bác sĩ nhãn khoa, tôi phải khẳng định một cách đanh thép rằng: Bức màn đen đang che phủ tầm nhìn của bạn hoàn toàn không phải là một loại ảo ảnh thần kinh do não bộ sinh ra vì mệt mỏi, và nó tuyệt đối không thể tự biến mất sau một giấc ngủ. Bức màn đen đó chính là hình ảnh vật lý của toàn bộ mảng võng mạc trong mắt bạn đang bị xé rách, bong tróc khỏi vách nhãn cầu, trôi lơ lửng trong dịch kính và đang từ từ "chết ngạt" vì mất máu. Khi bạn nằm nhắm mắt chờ đợi phép màu tự khỏi, thì từng phút từng giây, hàng triệu tế bào thị giác của bạn đang hoại tử vĩnh viễn, tước đi cơ hội nhìn thấy ánh sáng của bạn trong phần đời còn lại.
Để cứu lấy đôi mắt của mình, TUYỆT ĐỐI KHÔNG đi ngủ chờ bệnh tự khỏi. TUYỆT ĐỐI KHÔNG đưa tay lên day dụi mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG làm các công việc nặng nhọc, không mang vác vật nặng, không cúi gập người sâu về phía trước vì những hành động này sẽ làm tăng áp lực nội nhãn và gia tốc quá trình bóc tách võng mạc nhanh hơn. Hành động duy nhất và khẩn cấp nhất bạn BẮT BUỘC phải làm là nhờ người thân chở ngay đến bệnh viện hoặc phòng khám chuyên khoa mắt có trang bị đầy đủ máy móc để bác sĩ nhỏ thuốc giãn đồng tử soi đáy mắt và siêu âm nhãn cầu ngay lập tức trong vòng 24 giờ. Mọi sự chậm trễ đều phải trả giá bằng thị lực vĩnh viễn.
[7] Vẩn đục dịch kính có tự hết không?
