[3.1] Vì sao quá trình lão hóa dịch kính là nguyên nhân thường gặp nhất gây vẩn đục dịch kính.
[3] Nguyên nhân nào gây ra vẩn đục dịch kính?
3.1.1. Cơ chế biến đổi sinh hóa: Quá trình hóa lỏng dịch kính (Synchysis senilis) do sự phân tách mạng lưới axit hyaluronic và collagen
- (1) Ví dụ: Khối dịch kính ở người trẻ tuổi có thể được hình dung như một khối thạch rau câu (gelatin) hoàn hảo, đặc quánh, trong suốt và dính chặt vào thành khuôn. Khi quá trình lão hóa diễn ra, khối thạch này dần bị chảy nước từ bên trong, khiến phần nước lỏng tách rời hoàn toàn khỏi phần bã (bộ khung kết cấu). Phần bã thạch này sau đó sẽ co cụm lại, đứt gãy và trôi lơ lửng, lộn xộn bên trong phần nước lỏng vừa được tạo ra.
- (2) Phân tích: Bất kỳ khi nào giải thích vì sao lão hóa là nguyên nhân hàng đầu gây ra vẩn đục dịch kính, BẮT BUỘC phải phân tích bản chất sinh hóa học của sự biến đổi cấu trúc nội nhãn. Khối dịch kính chiếm khoảng 80% thể tích nhãn cầu, bao gồm 99% là nước, 1% còn lại là một mạng lưới cấu trúc không gian ba chiều cực kỳ tinh vi giữa các vi sợi collagen loại II và các đại phân tử axit hyaluronic (hyaluronic acid). Ở cấu trúc khỏe mạnh, các phân tử axit hyaluronic ngậm nước sẽ tạo ra áp lực đẩy, giữ cho các bó sợi collagen cách xa nhau một khoảng cách hoàn hảo, đảm bảo tính trong suốt tuyệt đối để ánh sáng truyền qua. Khi con người già đi (thường bắt đầu rõ rệt từ độ tuổi 40-50), dưới tác động của thời gian sinh học và stress oxy hóa tích lũy, các chuỗi axit hyaluronic bị cắt đứt, giải phóng các phân tử nước làm cho khối dịch kính chuyển dần từ trạng thái gel đặc sang trạng thái nước lỏng. Quá trình này được gọi là sự hóa lỏng dịch kính (synchysis senilis). Các sợi collagen khi mất đi lớp đệm axit hyaluronic sẽ không còn giữ được khoảng cách vật lý, chúng tự động xích lại gần nhau, kết tập và vón cục thành các bó sợi, dải xơ, hoặc đám mây đặc. Về mặt chức năng thị giác, bệnh nhân sẽ bắt đầu nhìn thấy những vẩn đục lơ lửng (ruồi bay) trôi qua lại theo nhịp liếc mắt. Ranh giới giải phẫu bệnh BẮT BUỘC phải được vạch rõ: Tại giai đoạn này, màng võng mạc cảm thụ và trục nhãn cầu vẫn duy trì cấu trúc bình thường, thị lực trung tâm (khả năng nhìn rõ chữ) không hề suy giảm, nhưng môi trường truyền sáng bên trong khoang hậu phòng đã bị cản trở cục bộ bởi sự hiện diện vật lý của chính các bó xơ collagen thoái hóa này.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh khi bắt đầu thấy vẩn đục dịch kính do tuổi tác là cho rằng "mắt bị thiếu chất", "cơ thể thiếu hụt collagen", từ đó vội vã mua các loại thực phẩm chức năng bổ sung collagen, uống nhiều nước, ăn nhiều cà rốt với hy vọng "tái tạo" lại độ trong suốt của khối dịch kính. Bằng chứng mô bệnh học và sinh lý học đập tan lầm tưởng này một cách triệt để: Khối dịch kính là một tổ chức vô mạch (hoàn toàn không có mạch máu chạy qua) và hàng rào máu - mắt (blood-ocular barrier) là một hệ thống kiểm soát thẩm thấu cực kỳ nghiêm ngặt. Sự suy thoái của mạng lưới collagen loại II trong dịch kính là một quá trình biến đổi sinh hóa học một chiều, không thể đảo ngược (irreversible). Việc người bệnh uống thực phẩm chức năng chứa collagen sẽ bị hệ thống tiêu hóa phân giải hoàn toàn thành các axit amin cơ bản trong dạ dày và ruột non. Các axit amin này đi vào máu nhưng vĩnh viễn không thể vượt qua hàng rào máu - mắt để tự động sắp xếp lại thành mạng lưới cấu trúc gel nguyên thủy bên trong buồng dịch kính. Quá trình hóa lỏng và vón cục collagen này là quy luật vật lý tất yếu của sự lão hóa cơ thể, hoàn toàn không phải là một bệnh lý suy dinh dưỡng thiếu hụt vi chất để có thể chữa lành bằng đường uống.
- Trích dẫn: Cơ chế sinh hóa học của sự hóa lỏng dịch kính (synchysis senilis) được chứng minh và mô tả chi tiết trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) thuộc chuyên đề "Bong dịch kính sau, Rách võng mạc và Thoái hóa võng mạc chu biên".
3.1.2. Cơ chế cơ học: Sự co rút dịch kính (Syneresis) và sự hình thành Vòng Weiss trong tiến trình Bong dịch kính sau
- (1) Ví dụ: Hiện tượng co rút cơ học này giống như việc một quả bóng bay chứa đầy nước được đặt vừa khít vào bên trong một chiếc bình thủy tinh hình cầu. Khi phần nước bên trong quả bóng bay bị rò rỉ bớt, quả bóng lập tức xẹp xuống, giảm thể tích. Sự giảm thể tích này kéo theo việc lớp vỏ cao su của quả bóng bay bong tróc và bứt rời hoàn toàn khỏi mặt trong của thành chiếc bình thủy tinh.
- (2) Phân tích: Sau khi quá trình hóa lỏng (synchysis) diễn ra, hệ quả giải phẫu BẮT BUỘC tiếp theo của sự lão hóa là quá trình co rút thể tích dịch kính (syneresis). Khi lượng nước bên trong dịch kính hóa lỏng tập trung lại thành các khoang rỗng lớn (lacunae), toàn bộ phần kết cấu gel còn sót lại sẽ bị co rút, dẫn đến việc sụt giảm thể tích tổng thể của khối dịch kính. Khối dịch kính vốn được bao bọc bởi một lớp màng vỏ (màng hyaloid). Sự sụt giảm thể tích này tạo ra một lực kéo cơ học, khiến lớp màng hyaloid phía sau từ từ bóc tách và bong ra khỏi bề mặt của màng võng mạc. Hiện tượng sinh lý này được y khoa gọi là Bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD). Đáng chú ý nhất, tại vị trí đĩa thị thần kinh (gai thị - nơi hội tụ của các sợi thần kinh thị giác), lớp vỏ dịch kính bám dính cực kỳ chặt chẽ bằng một vòng tế bào thần kinh đệm (glial cells). Khi lực co rút dịch kính đủ mạnh để bứt lớp vỏ này ra khỏi đĩa thị thần kinh, toàn bộ vòng mô đệm này sẽ bị xé bong ra nguyên khối và trôi lơ lửng vào trong môi trường chất lỏng của buồng dịch kính. Vòng mô đệm bị xé rời này tạo thành một vẩn đục dịch kính khổng lồ, thường có hình tròn, hình oval hoặc hình chữ C, được định danh trên lâm sàng là vòng Weiss (Weiss ring). Về mặt chức năng, bệnh nhân sẽ hoảng hốt khi đột nhiên nhìn thấy một cái vòng tròn đen rất lớn, đung đưa dữ dội trước mắt mỗi khi đảo mắt. Bản chất giải phẫu bệnh ở đây là sự tách rời cơ học hoàn toàn giữa hai tổ chức độc lập: khối dịch kính và màng võng mạc. Màng võng mạc vẫn nguyên vẹn chức năng cảm thụ ánh sáng, nhưng cấu trúc kết dính bên trong không gian nội nhãn đã bị thay đổi vĩnh viễn do quá trình lão hóa.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng y khoa vô cùng nguy hiểm từ phía bệnh nhân, và đôi khi từ cả những nhân viên y tế không chuyên khoa sâu, là khi nghe đến cụm từ chẩn đoán "bong dịch kính sau", họ lập tức đánh đồng và nhầm lẫn với căn bệnh mù lòa "bong võng mạc", từ đó hoảng loạn yêu cầu được phẫu thuật cấp cứu áp lại khối dịch kính. Bằng chứng giải phẫu học nhãn khoa vạch ra ranh giới rạch ròi đập tan sự nhầm lẫn tai hại này: Bong dịch kính sau (PVD) chỉ đơn thuần là sự bóc tách của một khối gel trong suốt (dịch kính) ra khỏi bề mặt thành mắt, đây là một quá trình lão hóa sinh lý bình thường mà ước tính khoảng 60-70% dân số trên 60 tuổi sẽ trải qua. Khối dịch kính không có chức năng chuyển hóa tín hiệu thị giác, nên sự bong ra của nó KHÔNG gây mù lòa và tuyệt đối không có chỉ định phẫu thuật để "đính lại". Ngược lại, bong màng võng mạc (Retinal Detachment) là sự xé rách và bóc tách của chính lớp tế bào thần kinh cảm thụ (tế bào nón, tế bào que) ra khỏi lớp màng mạch nuôi dưỡng. Việc đánh đồng hai khái niệm giải phẫu khác biệt hoàn toàn này dẫn đến những sai lệch nghiêm trọng trong nhận thức về bệnh học và tạo ra những nỗi sợ hãi tâm lý không đáng có cho người bệnh lớn tuổi.
- Trích dẫn: Tiến trình tự nhiên của hiện tượng bong dịch kính sau (PVD) và dấu hiệu nhận biết vòng Weiss (Weiss ring) được hệ thống hóa minh bạch trong các hướng dẫn chẩn đoán bệnh lý dịch kính - võng mạc của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) và Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO).
3.1.3 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Mặc dù quá trình lão hóa dịch kính và hiện tượng bong dịch kính sau (PVD) là diễn biến sinh lý bình thường, nhưng trong quá trình bóc tách cơ học này, nếu xuất hiện các triệu chứng đột biến sau, BẮT BUỘC phải nghi ngờ biến chứng rách màng võng mạc: Người bệnh đột ngột nhìn thấy vô số vẩn đục dịch kính xuất hiện ồ ạt như một cơn mưa bồ hóng [CẤP CỨU]; Tình trạng này đi kèm với các vệt chớp sáng lóe lên liên tục ở góc tầm nhìn, ngay cả khi đang ở trong phòng tối [CẤP CỨU]; Xuất hiện một vùng bóng tối mờ đục rủ xuống che khuất tĩnh một góc thị trường [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự nguy hiểm cốt lõi nằm ở chỗ, trong khoảng 10-15% các trường hợp bong dịch kính sau do lão hóa, khối dịch kính có những điểm bám dính bất thường và quá chặt vào màng võng mạc. Khi khối dịch kính co rút và sụp đổ, lực kéo cơ học (vitreoretinal traction) thay vì bóc tách nhẹ nhàng lớp màng hyaloid, lại xé rách toạc lớp màng võng mạc cảm thụ. Dịch lỏng từ buồng dịch kính thoái hóa lập tức tràn qua lỗ rách, chui xuống dưới và bóc tách toàn bộ màng võng mạc ra khỏi thành mắt. Các tế bào thần kinh thị giác khi bị bóc rời khỏi mạng lưới biểu mô sắc tố nuôi dưỡng sẽ ngay lập tức rơi vào trạng thái thiếu máu cục bộ, hoại tử và chết không thể đảo ngược trên cấu trúc vi thể.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Đây là tình trạng cấp cứu nhãn khoa tối khẩn cấp, đe dọa sinh tồn thị lực của nhãn cầu. Bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải can thiệp bằng thủ thuật laser quang đông hoặc phẫu thuật ấn độn củng mạc, cắt dịch kính. Thời gian vàng để phong bế lỗ rách và cứu vãn thị lực chỉ tính bằng giờ, hoặc muộn nhất là vài ngày kể từ khi các triệu chứng chớp sáng và mưa vẩn đục xuất hiện.
- Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Một sự chủ quan chết người vô cùng phổ biến là người cao tuổi khi gặp hiện tượng mưa ruồi bay và chớp sáng lại tự hợp lý hóa bằng tư duy cam chịu: "Tuổi già thì mắt mờ đi là quy luật tự nhiên, chắc do huyết áp tăng hoặc thay đổi thời tiết nên mắt bị lóa, cứ nhỏ nước muối, đi ngủ nghỉ ngơi vài ngày cho quen dần thì mắt sẽ tự êm lại".
- Bác sĩ nhãn khoa khẳng định đanh thép: Không có bất kỳ hiện tượng "tự quen dần" nào đối với sự hoại tử của tế bào thần kinh thị giác. Tia chớp sáng lóe lên trong bóng tối chính là tiếng kêu cứu cuối cùng của màng võng mạc đang bị lực cơ học xé nát. Việc đi ngủ hoặc nhỏ thuốc vô thưởng vô phạt không làm lỗ rách tự liền lại. Ngược lại, sự trì hoãn này tạo thời gian để dịch kính liên tục tràn qua lỗ rách trong lúc bệnh nhân ngủ, đẩy nhanh quá trình bong màng võng mạc toàn phần. Một khi sự bong tróc lan đến vùng hoàng điểm (trung tâm điểm mù), các nơ-ron thần kinh sẽ chết ngạt vì thiếu oxy, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn. Cho dù sau đó người bệnh có chi trả hàng trăm triệu đồng cho các phẫu thuật phức tạp nhất để ốp màng võng mạc về vị trí cũ, thì các tế bào thần kinh đã chết cũng vĩnh viễn không thể hồi sinh để phục hồi lại thị lực sắc nét ban đầu.
- Lời khuyên hành động khẩn cấp: Tuyệt đối không được xoa day, ấn miết vào nhãn cầu vì lực ép từ bàn tay sẽ vắt kiệt dịch kính qua lỗ rách làm tình trạng bong võng mạc trầm trọng thêm ngay lập tức. Tuyệt đối không tự ý mua thuốc nhỏ, thuốc bổ để uống và chờ đợi qua đêm. Người bệnh bắt buộc phải nhờ người thân đưa đến ngay phòng cấp cứu của bệnh viện có chuyên khoa mắt, yêu cầu bác sĩ thực hiện nhỏ thuốc giãn đồng tử để soi cặn kẽ đáy mắt chu biên nhằm phát hiện và dùng tia laser hàn kín lỗ rách võng mạc ngay lập tức.
