[1.4] Bệnh võng mạc đái tháo đường - Các biến chứng đe dọa thị lực và nguy cơ mù lòa nếu không điều trị.

1.4.1 Biến chứng xuất huyết dịch kính cấp tính do vỡ hệ thống tân mạch võng mạc

(1) Ví dụ: Hiện tượng xuất huyết dịch kính giống như việc một quả bóng thủy tinh chứa đầy nước cất hoàn toàn trong suốt đột ngột bị tiêm một ống mực đỏ rực vào trung tâm. Dòng mực đỏ lan tỏa nhanh chóng, nhuộm đục toàn bộ môi trường bên trong, chặn đứng mọi luồng ánh sáng xuyên qua khiến các cảm biến ở đáy quả bóng hoàn toàn rơi vào bóng tối, mặc dù bản thân các cảm biến đó có thể vẫn chưa bị phá hủy.

(2) Phân tích: Khi bệnh võng mạc đái tháo đường tiến triển sang giai đoạn tăng sinh (Proliferative Diabetic Retinopathy - PDR), tình trạng thiếu máu nhu mô võng mạc diện rộng sẽ kích hoạt sản xuất ồ ạt yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF). Hàm lượng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu này kích thích các tế bào nội mô mạch máu đâm chồi, xuyên qua màng giới hạn trong (Inner Limiting Membrane - ILM) để bò vào khoang dịch kính.

Về mặt giải phẫu bệnh, các tân mạch này hoàn toàn là cấu trúc bất thường. Chúng chỉ là những ống nội mô trần trụi, vĩnh viễn thiếu vắng lớp tế bào quanh mạch (pericytes) nâng đỡ cấu trúc cơ học và không có phức hợp liên kết chẽ chặt (tight junctions) toàn vẹn. Do đó, màng tân mạch cực kỳ bở và xốp. Khi cấu trúc dịch kính trải qua quá trình thoái hóa dịch hóa tự nhiên theo tuổi tác hoặc dưới tác động của các vi chấn thương cơ học hằng ngày (như ho, hắt hơi mạnh, thay đổi tư thế đột ngột), màng dịch kính co rút sẽ tạo ra một lực xé rách trực tiếp lên các chùm tân mạch mỏng manh này. Hồng cầu ồ ạt trào ra khoang dịch kính gây xuất huyết dịch kính (Vitreous Hemorrhage).

Cần phân định rạch ròi giữa biểu hiện chức năng và bản chất giải phẫu bệnh ở giai đoạn này: Về mặt chức năng, thị lực của người bệnh lao dốc không phanh từ trạng thái nhìn rõ mười phần mười xuống chỉ còn thấy bóng bàn tay hoặc bóng tối hoàn toàn chỉ trong vài phút, kèm theo triệu chứng chớp sáng hoặc hàng vạn đốm đen bay lơ lửng trước mắt. Tuy nhiên, về mặt bản chất giải phẫu, việc sụt giảm thị lực này phần lớn là do trục quang học bị che lấp cơ học bởi khối máu tụ, chứ không hẳn là do tế bào cảm quang hoàng điểm đã hoại tử (nếu võng mạc bên dưới chưa bong). Sự che lấp này đòi hỏi phải can thiệp làm trong môi trường dịch kính để bác sĩ nhãn khoa có thể đánh giá được cấu trúc võng mạc bên dưới khối máu.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều người bệnh đái tháo đường và thậm chí một số bác sĩ chuyên khoa nội tiết có lầm tưởng tai hại rằng: Khi bị xuất huyết dịch kính che lấp tầm nhìn, chỉ cần nằm bất động tĩnh dưỡng tại giường và uống các loại thuốc "tan máu bầm" hoặc thuốc "tăng cường tuần hoàn não" thì khối máu sẽ tự tiêu đi, thị lực sẽ phục hồi hoàn toàn như nguyên trạng.
• Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng Giải phẫu bệnh: Lầm tưởng này vi phạm nghiêm trọng các quy luật về sinh lý bệnh nhãn khoa. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Học viện Nhãn khoa Mỹ (AAO), khoang dịch kính là một môi trường vô mạch, không có hệ thống bạch huyết thu dọn chất thải như ở da hay cơ bắp. Quá trình đại thực bào tiêu hóa hồng cầu trong dịch kính diễn ra cực kỳ chậm chạp, có thể kéo dài từ sáu tháng đến một năm. Quan trọng hơn, lượng máu trào ra khoang dịch kính mang theo lượng lớn nguyên bào sợi và các yếu tố gây xơ hóa. Việc chờ đợi máu tự tan đồng nghĩa với việc tạo thời gian "vàng" cho các nguyên bào sợi này tổ chức hóa khối máu tụ thành các màng sẹo xơ bám dính chặt chẽ vào màng giới hạn trong của võng mạc. Khi các màng xơ này hình thành và co rút, chúng sẽ trực tiếp kéo rách võng mạc thần kinh bên dưới. Việc điều trị triệt để bằng phẫu thuật cắt dịch kính (Vitrectomy) kết hợp laser quang đông nội nhãn sớm mới là chỉ định y khoa chuẩn mực để dọn sạch môi trường quang học và cắt đứt nguồn nuôi tân mạch, thay vì chờ đợi sự tự phân hủy mạo hiểm.

1.4.2 Biến chứng bong võng mạc do co kéo (Tractional Retinal Detachment) tàn phá tế bào cảm quang

(1) Ví dụ: Cấu trúc võng mạc bám trên lớp biểu mô sắc tố giống như một bức tranh tường tinh xảo được dán chặt lên một mặt phẳng nuôi dưỡng. Biến chứng bong võng mạc co kéo giống như việc có hàng ngàn sợi rễ cây leo gai góc (tân mạch và màng xơ) đâm xuyên từ ngoài vào, bám chặt vào bề mặt bức tranh tường đó. Khi rễ cây khô lại và co rút sức căng cơ học, chúng sẽ bóc toàn bộ mảng tranh tường ra khỏi lớp dán, khiến các chi tiết trên tranh bị xé rách và phá hủy hoàn toàn do mất đi nguồn nước và chất dinh dưỡng từ bức tường phía sau.

(2) Phân tích: Bong võng mạc do co kéo (Tractional Retinal Detachment - TRD) là hậu quả giải phẫu bệnh tàn khốc bậc nhất của quá trình tân sinh mạch máu không được kiểm soát trong bệnh võng mạc đái tháo đường. Cơ chế sinh lý học xuất phát từ việc các chồi tân mạch không bao giờ mọc lên đơn độc; chúng luôn đi kèm với sự di cư của các nguyên bào sợi (fibroblasts) và sự tăng sinh của các tế bào đệm (glial cells). Hỗn hợp này cấu thành các màng xơ mạch (fibrovascular membranes) kiên cố bám vào màng dịch kính sau và cắm sâu rễ vào màng giới hạn trong (ILM) của võng mạc.

Quá trình xơ hóa khiến các màng này co rút về mặt cơ học (tương tự như sự co rút của sẹo trên da). Lực kéo cơ học hướng tâm này vượt qua lực hút sinh lý giữa lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và lớp tế bào cảm quang (que và nón), từ đó nhấc bổng võng mạc thần kinh ra khỏi giường mạch nuôi dưỡng (màng mạch).

Việc phân định ranh giới giữa chức năng và giải phẫu bệnh ở giai đoạn này định đoạt sinh mạng của thị giác: Về mặt chức năng, người bệnh thấy một bức màn đen sập xuống che lấp một phần hoặc toàn bộ thị trường, không đau nhức. Về mặt giải phẫu bệnh, tổn thương tại đây là một thảm họa không thể đảo ngược. Khi các tế bào nón ở hoàng điểm bị nhấc bổng lên, sự vận chuyển các thụ thể quang học bị đứt gãy, tế bào bị cắt đứt nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất từ biểu mô sắc tố võng mạc. Tình trạng thiếu oxy cấp tính này sẽ kích hoạt ngay lập tức chu trình chết theo chương trình (apoptosis) của hàng triệu tế bào nón chỉ trong vòng vài ngày.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Khi được chẩn đoán bong võng mạc, bệnh nhân thường so sánh bệnh lý này với việc sửa chữa cơ học thông thường: "Võng mạc bị bong ra giống như tờ giấy bị tróc keo, bác sĩ chỉ cần mổ dán lại tờ giấy đó về chỗ cũ là mắt tôi sẽ sáng rực mười phần mười trở lại".
• Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng Giải phẫu bệnh: Sự ngây thơ trong lầm tưởng này dẫn đến những kỳ vọng sai lệch cực kỳ nghiêm trọng về kết quả phẫu thuật. Các nghiên cứu từ Nhóm Nghiên cứu Phẫu thuật Cắt Dịch kính Đái tháo đường (DRVS) chứng minh bằng chứng giải phẫu học rõ ràng: Tế bào thần kinh cảm quang thuộc hệ thần kinh trung ương không có khả năng tái sinh. Việc thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính, bóc tách màng xơ mạch và bơm silicon nội nhãn để ép dán võng mạc xuống chỉ là thao tác phục hồi hình thái học (giữ cho nhãn cầu không bị teo). Khi võng mạc bong qua vùng hoàng điểm trung tâm, phần lớn tế bào nón đã bị hoại tử hoàn toàn trong thời gian võng mạc bị tách rời. Việc dán võng mạc thành công về mặt giải phẫu chỉ giúp người bệnh giữ lại được một phần thị trường chu biên hoặc khả năng đếm ngón tay ở khoảng cách gần để tự phục vụ sinh hoạt cơ bản, tuyệt đối không bao giờ có thể làm sống dậy các tế bào cảm quang đã chết để khôi phục thị lực sắc nét như trước khi phát bệnh võng mạc đái tháo đường.

1.4.3 Biến chứng Glocom tân mạch (Neovascular Glaucoma) hủy hoại thị thần kinh từ áp lực cơ học

(1) Ví dụ: Căn nguyên của Glocom tân mạch giống như một nhà máy sản xuất nước liên tục (thể mi sản xuất thủy dịch) nhưng hệ thống cống thoát nước duy nhất của nhà máy (vùng bè củng giác mạc) lại bị các màng rễ cây xơ hóa (tân mạch mống mắt) bít kín hoàn toàn. Nước sản xuất ra không có đường thoát, khiến áp suất trong nhà máy tăng lên cực độ, chèn ép làm vỡ tung các đường ống dẫn tín hiệu mềm yếu nhất nằm ở phía sau nhà máy (dây thần kinh thị giác).

(2) Phân tích: Glocom tân mạch (Neovascular Glaucoma - NVG) là giai đoạn cuối cùng mang tính chất hủy diệt của bệnh võng mạc đái tháo đường thiếu máu mạn tính. Cơ chế phát sinh liên quan trực tiếp đến sự khuếch tán của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF). Khi tình trạng nhồi máu mao mạch võng mạc quá nặng nề, lượng VEGF sinh ra lớn đến mức vượt qua rào cản khoang dịch kính, khuếch tán ra bán phần trước của nhãn cầu.

Tại bán phần trước, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu kích thích sự phát triển tân mạch trên bề mặt mống mắt (rubeosis iridis) và mọc tràn vào góc tiền phòng. Các màng xơ mạch này bao phủ toàn bộ vùng bè củng giác mạc (trabecular meshwork) - hệ thống lỗ lọc có chức năng dẫn lưu thủy dịch ra ngoài nhãn cầu. Khi màng xơ mạch co rút, chúng sẽ kéo dính gốc mống mắt vào giác mạc ngoại vi, đóng sập vĩnh viễn góc tiền phòng (synechial angle closure).

Sự khác biệt giữa triệu chứng và bản chất giải phẫu ở biến chứng này diễn ra cực kỳ dữ dội: Về mặt chức năng/triệu chứng, người bệnh trải qua các cơn đau nhức mắt dội lên tận đỉnh đầu, buồn nôn, nôn mửa liên tục, giác mạc phù đục trắng xóa. Nhưng bản chất giải phẫu bệnh tàn khốc đang diễn ra bên trong là áp lực nội nhãn (IOP) tăng vọt từ mức sinh lý dưới hai mươi mmmHg lên đến năm mươi hoặc sáu mươi mmHg. Áp lực cơ học khổng lồ này trực tiếp đè nát các sợi trục thần kinh đi qua lỗ sàng củng mạc, đồng thời làm xẹp mạng lưới mao mạch nuôi dưỡng đầu thị thần kinh. Toàn bộ các sợi trục của lớp tế bào hạch bị bóp nghẹt, dẫn đến hoại tử thiếu máu đầu dây thần kinh thị giác và teo gai thị vĩnh viễn với tốc độ cực nhanh.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Do triệu chứng đau nhức mắt dữ dội luôn đi kèm với đau buốt nửa đầu và nôn mửa, nhiều bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi lầm tưởng rằng họ đang bị "thiếu máu não", "rối loạn tiền đình", hoặc "tăng huyết áp hệ thống kịch phát". Họ tự ý uống thuốc giảm đau sủi bọt, thuốc hoạt huyết dưỡng não và từ chối đến khoa mắt khám.
• Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng Giải phẫu bệnh: Sự chẩn đoán nhầm lẫn bởi bệnh nhân hoặc thậm chí các phòng khám nội khoa tuyến cơ sở chính là nguyên nhân dẫn đến sự mù lòa vĩnh viễn. Đau nửa đầu trong Glocom tân mạch hoàn toàn không do biến đổi huyết động não, mà là sự phản xạ dây thần kinh sinh ba (Trigeminal nerve) bị kích thích tột độ bởi áp lực căng trướng của màng bồ đào và giác mạc. Khi bệnh nhân uống thuốc giảm đau để giấu đi triệu chứng, áp lực nội nhãn bên trong vẫn tiếp tục nghiền nát đầu dây thần kinh thị giác không ngừng nghỉ. Bằng chứng giải phẫu lâm sàng chỉ rõ: Các sợi trục thần kinh thị giác một khi đã bị teo lõm do áp lực nội nhãn cao kéo dài trên bốn mươi tám giờ sẽ chết vĩnh viễn. Kể cả khi bác sĩ tiến hành phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch (như van Ahmed) thành công để hạ nhãn áp về mức bình thường vào những ngày sau đó, nhãn cầu lúc này chỉ còn là một khối mô sống không có chức năng dẫn truyền tín hiệu thị giác về não (nhãn cầu mù tuyệt đối).

1.4.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• [CẤP CỨU] Mù lòa đột ngột không đau nhức, cảm giác như có màn sương mù đen đặc sập xuống che kín một mắt chỉ trong vài phút đến vài giờ.
• [CẤP CỨU] Đau nhức mắt dữ dội, cộm xé, đỏ rực kết mạc kèm theo cơn đau lan tỏa buốt lên nửa đầu cùng bên, buồn nôn hoặc nôn mửa liên tục (Dấu hiệu điển hình của Glocom tân mạch kịch phát).
• [CẤP CỨU] Thấy ánh chớp sáng lóe lên như đèn flash máy ảnh liên tục trong mắt dù ở trong phòng tối, đi kèm hiện tượng mạng nhện đỏ hoặc hàng vạn ruồi bay sụp xuống (Dấu hiệu rách và bong võng mạc đang tiến triển).
• Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Tình trạng xuất huyết dịch kính ồ ạt hoặc sự co kéo của màng xơ mạch đang trực tiếp xé rách tế bào cảm quang võng mạc ra khỏi màng nuôi dưỡng. Đối với cơn đau nhức do Glocom tân mạch, nhãn áp trên bốn mươi mmHg đang trực tiếp cắt đứt nguồn máu vi tuần hoàn nuôi đầu dây thần kinh thị giác, khiến hàng triệu sợi trục thần kinh hoại tử không thể phục hồi do ngạt oxy.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Phải can thiệp y khoa khẩn cấp tính bằng giờ đồng hồ (đặc biệt đối với cơn Glocom tân mạch) hoặc tối đa trong vòng hai mươi bốn đến bốn mươi tám giờ (đối với biến chứng bong võng mạc cấp) để cứu vãn cấu trúc thần kinh còn sống sót.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh đái tháo đường khi gặp cơn đau đầu nôn mửa hoặc tự nhiên mù một mắt thường tự hợp lý hóa: "Chắc do tôi bị tụt đường huyết làm nhòe mắt", "Tôi bị trúng gió, rối loạn tiền đình nên mới buồn nôn", hoặc "Chỉ cần nhắm mắt đi ngủ một đêm, nhỏ vài giọt nước mắt nhân tạo, sáng mai mắt sẽ trong lại bình thường". Họ thường chọn cách nhờ người nhà ra hiệu thuốc mua thuốc bổ não hoặc thuốc hạ huyết áp để uống thay vì đến bệnh viện.
• (2) Phản biện đanh thép: Tôi phải nhấn mạnh bằng trách nhiệm nghề nghiệp: Mọi sự trì hoãn lúc này đều đang tự tay phá hủy đôi mắt của bạn. Mù lòa đột ngột hay đau nhức mắt dội lên đầu ở người bệnh đái tháo đường không bao giờ là biểu hiện của sự mệt mỏi hay tiền đình. Cảm giác đau đớn tột cùng đó chính là tiếng kêu cứu cuối cùng của thần kinh thị giác trước khi bị nhãn áp cao nghiền nát hoàn toàn. Sự suy nghĩ chủ quan "chờ sáng mai đi khám" sẽ phải trả giá bằng việc thần kinh thị giác bị teo lõm vĩnh viễn, hoặc võng mạc bị bóc tách hoàn toàn khỏi đáy mắt. Một khi tế bào thần kinh đã chết thì dù có hàng tỷ đô la hay y học tiên tiến nhất thế giới cũng không thể gắn lại hay cấy ghép được võng mạc cho bạn.
• (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý sử dụng bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt có chứa corticoid nào ở nhà, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC day dụi, ấn đè lên nhãn cầu, và KHÔNG ĐƯỢC đi khám sai chuyên khoa tại các phòng khám nội khoa thần kinh. Phải NHỜ NGƯỜI NHÀ ĐƯA NGAY lập tức đến phòng cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa mắt hoặc bệnh viện đa khoa tuyến trung ương gần nhất để được siêu âm nhãn cầu, đo nhãn áp và tiến hành can thiệp phẫu thuật hoặc hạ nhãn áp tĩnh mạch khẩn cấp.

[2] Vì sao người mắc đái tháo đường bị tổn thương võng mạc?

• [7.1] Phương pháp điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường - Kiểm soát toàn thân nhằm làm chậm tiến triển tổn thương võng mạc.
• [1.1] Định nghĩa bệnh võng mạc đái tháo đường và vị trí tổn thương tại võng mạc.
• [3.3] Những ai có nguy cơ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường - Ảnh hưởng của tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bệnh thận.