[1.4] Các biến chứng có thể xảy ra nếu không được xử trí đúng và kịp thời.
[1] Dị vật giác mạc là gì? Có nguy hiểm không?
1.4.1. Biến chứng loét giác mạc hoại tử do nhiễm trùng thứ phát
- (1) Ví dụ: Sự tồn tại của dị vật chưa được xử trí giống như một vết xước sâu trên lớp sơn chống rỉ của vỏ tàu biển. Nếu không cạo sạch rỉ sét và trám kín vết xước, nước muối biển sẽ len lỏi vào, ăn mòn và làm tan chảy lớp vỏ thép cốt lõi, biến tổn thương bề mặt thành một hố sụt lở nghiêm trọng.
- (2) Phân tích: Khi dị vật giác mạc nằm lại trên mắt quá lâu hoặc được lấy ra bằng các dụng cụ không vô trùng (như dùng tăm bông, que củi khều), lớp biểu mô giác mạc bị rách toạc, mất đi khả năng bảo vệ. Các tác nhân vi sinh vật (vi khuẩn, nấm bào tử) từ dị vật hoặc từ môi trường nước mắt sẽ bám dính vào lớp nhu mô lộ diện. Tại đây, vi sinh vật sinh sôi theo cấp số nhân, tiết ra lượng lớn enzyme phân giải protein (protease) và enzyme tiêu hủy collagen (collagenase). Quá trình này tiêu ngót cấu trúc mạng lưới collagen type I của nhu mô giác mạc, biến vùng nhu mô trong suốt thành một ổ viêm thâm nhiễm hoại tử chứa đầy bạch cầu chết và xác vi khuẩn. Về mặt chức năng, người bệnh chịu những cơn đau nhức dữ dội, thị lực suy giảm do giác mạc vẩn đục, nhưng bản chất giải phẫu bệnh bên dưới là sự "tan chảy" (melting) không thể vãn hồi của cấu trúc chịu lực nhãn cầu.
- (3) Phản biện và bẻ gãy lầm tưởng: Lầm tưởng kinh điển của cả bệnh nhân và một số người hành nghề y tế không chuyên khoa là "Khi mắt bị mưng mủ đục lòng đen, chỉ cần dùng nhíp gắp sạch dị vật ra ngoài thì mắt sẽ tự động hết viêm nhiễm và trong sáng trở lại". Sinh lý bệnh học của bệnh lý loét giác mạc kiên quyết bác bỏ điều này. Việc gắp dị vật ra ở giai đoạn này chỉ là hành động rút "ngòi nổ", trong khi "quả bom" vi khuẩn đã được kích hoạt và thâm nhiễm sâu vào tận các lớp cấu trúc bên dưới của nhu mô giác mạc. Sự vắng mặt của dị vật vật lý không làm vi khuẩn ngừng sinh sôi. Nếu không có kháng sinh nhỏ giọt tại chỗ với nồng độ cực cao (fortified antibiotics) để tiêu diệt vi sinh vật đang nằm ẩn sâu trong nhu mô, ổ loét giác mạc sẽ tiếp tục lan rộng và ăn mòn toàn bộ nhãn cầu dù dị vật đã được loại bỏ hoàn toàn.
1.4.2. Biến chứng sẹo giác mạc và loạn thị không đều
- (1) Ví dụ: Một tấm kính chắn gió xe hơi bị đá văng tạo thành một vết nứt sâu. Dù thợ sửa chữa có dùng keo chuyên dụng hàn gắn lại để nước không lọt vào, thì tại vị trí đó vĩnh viễn tồn tại một vệt sẹo đục vẩn, làm méo mó và che khuất hoàn toàn tầm nhìn của tài xế khi nhìn qua vùng kính đó.
- (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), bất kỳ tổn thương nhu mô giác mạc nào cũng đều kết thúc bằng quá trình sẹo hóa, do sự tăng sinh nguyên bào sợi cơ (myofibroblasts). Các nguyên bào sợi cơ này sẽ đắp vào ổ khuyết tổn một loại collagen type III lộn xộn, hoàn toàn khác biệt với cấu trúc collagen type I được sắp xếp song song tinh vi của giác mạc nguyên bản. Hệ quả sinh lý là vùng sẹo này mất đi tính trong suốt quang học, tạo ra sẹo giác mạc (macula hoặc leucoma). Về mặt chức năng, nếu sẹo nằm trên trục thị giác (diện đồng tử), bệnh nhân sẽ bị giảm thị lực trầm trọng. Hơn nữa, sự co kéo của mô sẹo làm thay đổi độ cong sinh lý của bề mặt giác mạc, tạo ra tật khúc xạ loạn thị không đều (irregular astigmatism).
- (3) Phản biện và bẻ gãy lầm tưởng: Rất nhiều bệnh nhân trẻ tuổi tin rằng "Sẹo do dị vật để lại trên lòng đen có thể dễ dàng xóa bay bằng phương pháp bắn tia laser (LASIK) giống như việc phẫu thuật cận thị". Đây là sự hiểu lầm nghiêm trọng về nguyên lý phẫu thuật khúc xạ. Phẫu thuật LASIK sử dụng laser excimer bào mòn lớp nhu mô giác mạc khỏe mạnh để thay đổi công suất hội tụ, hoàn toàn không có khả năng "tái tạo" hay "sắp xếp lại" các sợi collagen type III lộn xộn của mô sẹo thành collagen type I trong suốt. Nếu cố tình dùng tia laser để bào mòn vết sẹo sâu, bác sĩ phẫu thuật sẽ làm giác mạc mỏng đi đến mức nguy hiểm, gây biến chứng giãn lồi giác mạc (keratectasia), dẫn đến mù lòa không thể cứu vãn.
1.4.3. Biến chứng viêm màng bồ đào trước phản ứng và dính bít đồng tử
- (1) Ví dụ: Còi báo động cháy ở một căn phòng (giác mạc) bị kẹt và reo rú liên tục trong nhiều ngày, khiến hệ thống máy bơm chữa cháy tự động của toàn bộ tòa nhà (màng bồ đào) bị kích hoạt sai lệch, phun nước bọt chữa cháy ngập lụt các căn phòng bên cạnh, làm chập cháy và hỏng hóc toàn bộ hệ thống điện lưới nội bộ.
- (2) Phân tích: Cấu trúc thần kinh chi phối giác mạc và màng bồ đào trước (gồm mống mắt và thể mi) có chung nguồn gốc từ nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh số V). Sự cọ xát liên tục của dị vật giác mạc trong nhiều ngày tạo ra các xung động kích thích thần kinh liên tục. Thông qua cơ chế phản xạ sợi trục (axonal reflex), tín hiệu này gây giãn mạch máu tại mống mắt và thể mi, làm phá vỡ hàng rào máu-thủy dịch (blood-aqueous barrier). Hậu quả là protein và tế bào viêm tràn từ máu vào buồng tiền phòng, tạo ra biến chứng viêm màng bồ đào trước (anterior uveitis) thứ phát. Mống mắt tiết ra nhiều chất xuất tiết fibrin dính nháp, làm mặt sau của mống mắt dính chặt vào mặt trước của thể thủy tinh (dính bít đồng tử). Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về định lượng chính xác nồng độ phân tử fibrin giải phóng trong từng giờ do dị vật, nhưng y văn khẳng định sự dính bít này ngăn cản thủy dịch lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng, đẩy mống mắt nhô lên trước, gây bít tắc góc tiền phòng và dẫn đến biến chứng tăng nhãn áp (glaucoma) thứ phát.
- (3) Phản biện và bẻ gãy lầm tưởng: Một số bệnh nhân chủ quan cho rằng "Dị vật giác mạc chỉ nằm ở lớp vỏ ngoài cùng, nên chỉ gây cộm xốn bên ngoài, hoàn toàn không thể làm hỏng con ngươi hay thần kinh bên trong mắt". Cấu trúc giải phẫu sinh lý phản bác mạnh mẽ điều này. Dị vật vật lý tuy nằm ở ngoài bề mặt, nhưng "cơn bão" cytokine viêm và xung động thần kinh do nó sinh ra lại thâm nhập sâu vào nội nhãn. Nếu không được tra thuốc liệt thể mi (như Atropin hoặc Cyclopentolate) để tách mống mắt ra khỏi thể thủy tinh, biến chứng viêm màng bồ đào sẽ khiến mống mắt dính chặt vĩnh viễn, làm đồng tử mất khả năng co giãn với ánh sáng. Mắt sẽ đối diện với nguy cơ mù lòa do tăng nhãn áp thứ phát chèn ép chết các sợi thần kinh thị giác ở phía sau nhãn cầu.
1.4.4. Biến chứng thủng giác mạc, phòi kẹt mống mắt và viêm nội nhãn toàn phát
- (1) Ví dụ: Bức tường đê chắn sóng bị dòng nước đục khoét liên tục từ một lỗ nhỏ mà không được gia cố, cuối cùng vỡ toang toàn bộ. Nước mặn mang theo phù sa và rác thải ập vào, phá hủy hoàn toàn hệ sinh thái nước ngọt vô trùng và sự sống bên trong đồng bằng.
- (2) Phân tích: Khi tổn thương loét giác mạc do dị vật không được kiểm soát, enzyme collagenase của vi khuẩn sẽ ăn mòn qua lớp màng Bowman và toàn bộ bề dày lớp nhu mô, chạm tới lớp màng Descemet dai dẳng cuối cùng. Áp lực của chất lỏng bên trong mắt (nhãn áp) sẽ đẩy màng Descemet phồng lên thành một bóng nước (Descemetocele). Khi lớp màng này vỡ đứt, giác mạc chính thức bị thủng hoàn toàn. Thủy dịch trong tiền phòng trào ra ngoài, làm xẹp buồng trước, dòng chảy này cuốn theo mống mắt phòi ra kẹt tại lỗ thủng. Về mặt sinh lý bệnh, lỗ thủng giác mạc đã phá vỡ hoàn toàn sự toàn vẹn và vô trùng của hệ thống nhãn cầu. Vi sinh vật từ môi trường tràn thẳng vào buồng dịch kính, sinh sôi bùng nổ và tạo ra bệnh cảnh viêm nội nhãn toàn phát (Endophthalmitis). Độc tố của vi khuẩn phá hủy toàn bộ hệ thống màng bồ đào, võng mạc và thị thần kinh chỉ trong thời gian cực ngắn.
- (3) Phản biện và bẻ gãy lầm tưởng: Lầm tưởng nguy hiểm nhất của bệnh nhân khi bị thủng giác mạc là "Khi lòng đen bị lủng lỗ và rỉ nước ra ngoài, chỉ cần nhờ bác sĩ dùng chỉ y tế khâu kín lỗ thủng lại như khâu quần áo là con mắt sẽ tự hoạt động và nhìn thấy bình thường". Sự thật giải phẫu bệnh cực kỳ tàn nhẫn: Lỗ thủng giác mạc có thể được khâu kín lại bằng chỉ nylon siêu vi, nhưng các tế bào cảm quang của võng mạc (tế bào nón, tế bào que) nằm sâu bên trong đáy mắt một khi đã bị ngoại độc tố của vi khuẩn trong buồng dịch kính tiêu diệt thì vĩnh viễn không bao giờ có khả năng tái tạo sinh sản. Cho dù ca phẫu thuật ghép giác mạc hay khâu giác mạc có thành công hoàn hảo về mặt cấu trúc cơ học, thì con mắt đó cũng chỉ còn là một lớp vỏ bọc mù lòa vĩnh viễn vì "tấm phim" cảm nhận ánh sáng (võng mạc) đã bị phá hủy hoàn toàn.
1.4.5 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A: Góc độ chuyên môn
- Triệu chứng và Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Cần phát lệnh báo động đỏ và tiến hành can thiệp y tế tức thời nếu bệnh nhân bị dị vật giác mạc lâu ngày đột nhiên có triệu chứng thị lực sụt giảm tối tăm chỉ còn thấy bóng bàn tay [CẤP CỨU], xuất hiện chất dịch mủ màu vàng nhạt hoặc ngấn mủ trắng đọng ở dưới cùng của lòng đen (Hypopyon) [CẤP CỨU], bệnh nhân đột ngột cảm thấy có dòng nước ấm nhỏ trào ra từ trong mắt kèm theo cơn đau nhói dữ dội lây lan lên nửa đầu [CẤP CỨU], đồng tử bị méo xệch hình giọt nước [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Sự xuất hiện của dịch ấm trào ra và đồng tử biến dạng hình giọt nước là bằng chứng y khoa không thể chối cãi cho thấy giác mạc đã bị thủng bục, thủy dịch đang rò rỉ và mống mắt đang bị hút kẹt vào lỗ thủng. Cùng lúc đó, mủ tiền phòng (Hypopyon) báo hiệu vi khuẩn đã vượt qua giác mạc, xâm nhập vào nội nhãn. Cơ chế viêm nội nhãn (panophthalmitis) diễn ra với tốc độ tia chớp: ngoại độc tố vi khuẩn làm tan chảy toàn bộ các lớp tế bào thần kinh võng mạc, gây hoại tử nhãn cầu. Nếu không can thiệp cấp cứu, vi khuẩn sẽ theo đường vỏ bọc thần kinh thị giác xâm nhập ngược lên hệ thần kinh trung ương, gây viêm màng não đe dọa tính mạng người bệnh.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Việc đóng kín lỗ thủng giác mạc, cắt gọt phần mống mắt hoại tử và tiêm kháng sinh liều cao trực tiếp vào buồng dịch kính nội nhãn (intravitreal injection) là can thiệp cấp bách tính bằng giờ. Trì hoãn quá 24 giờ kể từ khi thủng giác mạc và viêm nội nhãn bùng phát thường dẫn đến quyết định bắt buộc phải phẫu thuật múc bỏ toàn bộ nhãn cầu (Enucleation) hoặc nạo vét nhãn cầu (Evisceration) để bảo vệ mắt lành còn lại khỏi hội chứng nhãn viêm giao cảm.
Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh khi thấy mắt đỏ rực, mờ đi và có mủ sưng nề sau vài ngày bị bụi kim loại bay vào mắt thường dùng lý lẽ tự an ủi: "Chắc do mắt mình yếu nên sưng to, chỉ cần mua thuốc kháng sinh liều cao của người uống vào bụng, kết hợp ra tiệm thuốc tây mua chai thuốc nhỏ mắt đắt tiền về nhỏ liên tục rồi đi ngủ một giấc là sáng mai mắt sẽ gom mủ và xẹp xuống".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa nghiêm khắc cảnh báo: Thuốc kháng sinh đường uống thông qua dạ dày và mạch máu gần như không thể vượt qua hàng rào máu-mắt (blood-ocular barrier) để đạt đủ nồng độ tiêu diệt vi khuẩn bên trong buồng dịch kính. Chai thuốc nhỏ mắt bán sẵn ở tiệm thuốc chỉ ngấm lướt qua trên bề mặt giác mạc, hoàn toàn vô dụng trước một tình trạng thủng nhãn cầu và viêm nội nhãn đang bùng phát dữ dội. Việc bệnh nhân tự ý nhỏ thuốc rồi đi ngủ chờ đợi phép màu là một hành động tự sát về mặt thị giác. Trong lúc bệnh nhân ngủ, các enzyme hoại tử tiếp tục biến nhãn cầu thành một túi mủ, và ngày hôm sau khi thức dậy, mọi cấu trúc giải phẫu của mắt đã bị phá hủy không còn khả năng cứu vãn, dẫn tới mù lòa vĩnh viễn.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC dùng băng gạc hoặc tay ấn ép chặt vào nhãn cầu (vì lực ép sẽ làm phòi toàn bộ các cấu trúc bên trong mắt ra ngoài qua lỗ thủng). TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC nhỏ thêm bất kỳ loại thuốc nào, không rửa mắt bằng nước máy hay nước lá. Hành động khẩn cấp bắt buộc phải làm ngay là sử dụng một chiếc cốc nhựa sạch hoặc khiên bảo vệ mắt chuyên dụng bằng nhựa cứng (Eye shield) úp hờ lên vùng mắt để che chắn khỏi lực va đập bên ngoài, dùng băng dính cố định khiên nhựa lại (không ép vào nhãn cầu), và di chuyển bằng phương tiện cơ giới nhanh nhất đến khoa Cấp cứu của Bệnh viện Mắt tuyến cao nhất để bác sĩ tiến hành phẫu thuật giành giật lại nhãn cầu ngay lập tức.
[2] Nguyên nhân nào khiến dị vật rơi vào giác mạc? Ai có nguy cơ cao?
