[2.4] Những nhóm đối tượng có nguy cơ cao bị bệnh glôcôm góc đóng cấp và ý nghĩa của việc sàng lọc.
[2] Nguyên nhân nào gây glôcôm góc đóng cấp? Ai có nguy cơ mắc bệnh?
2.4.1 Nhóm người cao tuổi và sự bành trướng thể tích của thể thủy tinh (Crystalline lens)
- (1) Ví dụ: Một nữ bệnh nhân 65 tuổi đi khám mắt định kỳ vì thấy mắt nhìn hơi mờ. Mặc dù bệnh nhân chưa từng bị đau nhức hay nôn mửa, bác sĩ nhãn khoa vẫn kiên quyết chỉ định siêu âm bán phần trước và phát hiện góc tiền phòng của bệnh nhân đã đóng kín 3/4 chu vi, đứng trước nguy cơ bùng nổ cơn Glôcôm góc đóng cấp bất cứ lúc nào.
- (2) Phân tích: Theo sinh lý học phát triển, thể thủy tinh (crystalline lens) là cơ quan duy nhất trong cơ thể liên tục sinh sản tế bào mới nhưng không bào mòn hay thải loại tế bào cũ. Do đó, theo thời gian lão hóa, thể tích và bề dày trước - sau của thể thủy tinh tăng lên không ngừng. Khối vật chất ngày càng khổng lồ này nằm gọn trong một không gian nội nhãn vốn đã cố định. Khi bành trướng, nó bắt buộc phải đẩy mống mắt (iris) vồng ra phía trước (hiện tượng mống mắt vồng - iris bombe), làm thu hẹp độ sâu tiền phòng (anterior chamber depth). Sự tì đè vật lý khổng lồ từ phía sau này ép chặt chu vi mống mắt vào rào vùng bè (trabecular meshwork), tạo ra một cấu trúc bít tắc cơ học hoàn hảo. Do vậy, tuổi càng cao (đặc biệt trên 55 tuổi), thể thủy tinh càng dày, nguy cơ bít tắc góc tiền phòng càng trở thành một quả bom nổ chậm chực chờ kích hoạt.
- (3) Phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của người cao tuổi là: "Tuổi già thì mắt mờ là bệnh cườm khô (đục thủy tinh thể) sinh lý bình thường, khi nào cườm chín trắng xóa, mù hẳn thì đi mổ một thể, không việc gì phải đi khám sàng lọc nếu mắt không đau nhức". Bằng chứng giải phẫu học đập tan sự trì hoãn chết người này. Đục thủy tinh thể ở người lớn tuổi không chỉ đơn thuần là sự mờ đục cản trở chức năng nhìn, mà nguy hiểm hơn, đó là sự trương phồng về mặt thể tích giải phẫu. Khối thủy tinh thể trương phồng này sẽ trực tiếp nghiền nát hệ thống thoát nước của mắt. Chờ đợi đục thủy tinh thể "chín" trên một nền mắt lão hóa chính là hành động tự tay tước đoạt toàn bộ cơ hội cứu vãn dây thần kinh thị giác, biến một đôi mắt có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật thay thủy tinh thể thành một đôi mắt mù lòa vĩnh viễn do Glôcôm góc đóng cấp.
2.4.2 Nhóm đối tượng mang đặc điểm nhân trắc học đặc thù (Chủng tộc Châu Á và Giới tính nữ)
- (1) Ví dụ: Các thống kê dịch tễ học lâm sàng quy mô lớn đã phác họa chân dung một nạn nhân điển hình nhất của cơn Glôcôm góc đóng cấp: Đó không phải là một người đàn ông Châu Âu to lớn, mà là một người phụ nữ gốc Châu Á, tuổi trên 50, với vóc dáng nhỏ bé.
- (2) Phân tích: Yếu tố di truyền học và nhân trắc học đóng vai trò quyết định trong việc định hình cấu trúc hốc mắt và nhãn cầu. Theo các Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Glôcôm Thế giới (WGA), người Châu Á (đặc biệt là Đông Á và Đông Nam Á) mang bộ gen quy định một cấu trúc nhãn cầu có bán phần trước chật hẹp, chân mống mắt bám đưa ra trước nhiều hơn so với người da trắng. Đối với yếu tố giới tính, nữ giới có nguy cơ mắc bệnh Glôcôm góc đóng cấp cao gấp 3 đến 4 lần so với nam giới. Nguyên nhân giải phẫu cốt lõi là do nữ giới cấu tạo bẩm sinh có trục nhãn cầu ngắn hơn và tiền phòng nông hơn. Thêm vào đó, khi bước vào thời kỳ mãn kinh, sự sụt giảm nội tiết tố Estrogen kéo theo sự thoái hóa của hệ thống mô liên kết (collagen và elastin) tại góc tiền phòng, làm cho các cấu trúc này trở nên lỏng lẻo, dễ bị xẹp và dễ bị mống mắt bít lấp hơn khi có yếu tố kích thích (như đồng tử giãn trong bóng tối).
- (3) Phản biện: Lầm tưởng của rất nhiều người là: "Bệnh tật ở mắt là do thói quen sinh hoạt xấu như đọc sách thiếu ánh sáng, dùng điện thoại nhiều, ai thói quen xấu thì mắc bệnh, không liên quan đến chủng tộc hay giới tính". Bác sĩ nhãn khoa dùng sinh lý bệnh học để đính chính: Thói quen sinh hoạt (như dùng điện thoại trong bóng tối làm giãn đồng tử) chỉ đóng vai trò là "chất xúc tác" (ngòi nổ). Bản chất của "khối thuốc nổ" hoàn toàn nằm ở kết cấu vật lý chật hẹp do gen di truyền và giới tính quy định. Một người phụ nữ Châu Á 60 tuổi dù có thói quen sinh hoạt hoàn hảo đến đâu, thì bản thân kết cấu nhãn cầu của người đó đã nằm trong nhóm báo động đỏ, bắt buộc phải được đặt dưới sự giám sát sinh trắc học của bác sĩ chuyên khoa mắt.
2.4.3 Nhóm bệnh nhân có tật khúc xạ Viễn thị (Hyperopia)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nữ 45 tuổi có tật viễn thị +3.00 Diopter, luôn tự hào vì mình có thị lực nhìn xa rất tinh tường. Một đêm mất ngủ, bệnh nhân dùng thuốc an thần nhẹ, sáng hôm sau tỉnh dậy với cơn đau hốc mắt tột độ, nôn mửa dữ dội và thị lực hoàn toàn sầm tối do Glôcôm góc đóng cấp bùng phát.
- (2) Phân tích: Bệnh nhân viễn thị sở hữu một đặc điểm giải phẫu cực kỳ bất lợi: Trục nhãn cầu ngắn (short axial length) thường dưới 23.5 mm. Trong khi chiều dài tổng thể của quả cầu mắt bị rút ngắn lại, thì kích thước của các cơ quan nội tạng bên trong mắt (thể thủy tinh, mống mắt, thể mi) lại mang kích thước tiêu chuẩn bình thường. Sự mất cân xứng này dẫn đến việc các cấu trúc nội nhãn bị "nhồi nhét" vào một khoang tiền phòng cực kỳ chật hẹp. Mống mắt bị đẩy sát vào mặt trước của thể thủy tinh, làm tăng diện tích tiếp xúc tĩnh, dẫn đến nguy cơ bít tắc dòng thủy dịch chảy qua đồng tử (cơ chế nghẽn đồng tử - pupillary block). Khi thủy dịch không thể đi qua lỗ đồng tử, áp suất từ phía sau sẽ tống mống mắt lên phía trước, đóng sập toàn bộ chu vi góc tiền phòng và làm bùng nổ cơn tăng nhãn áp cấp tính.
- (3) Phản biện: Lầm tưởng mang tính tự mãn kinh điển của nhiều người bệnh là: "Mắt viễn thị là mắt khỏe, nhìn xa cực tốt, chỉ có mắt cận thị mới là mắt yếu, dễ bị bong võng mạc hay mù lòa". Giải phẫu học đập tan sự kiêu ngạo vô căn cứ này. Khả năng nhìn xa tốt ở người viễn thị trẻ tuổi là nhờ sự gồng gánh quá mức của cơ thể mi (sự điều tiết), đó chỉ là biểu hiện chức năng. Còn về mặt kết cấu vật lý, mắt viễn thị là một cấu trúc nén cơ học nguy hiểm. Tỷ lệ xảy ra thảm họa Glôcôm góc đóng cấp ở mắt viễn thị cao gấp hàng chục lần so với mắt chính thị hay mắt cận thị. Chính sự chủ quan vào "chức năng nhìn rõ" đã khiến bệnh nhân viễn thị phớt lờ việc tầm soát giải phẫu, dẫn đến những hậu quả mù lòa đáng tiếc.
2.4.4 Ý nghĩa sống còn của công tác sàng lọc chủ động và dự phòng bằng tia Laser
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao (phụ nữ, gốc Á, viễn thị, 55 tuổi) đến khám sàng lọc. Bác sĩ đo góc tiền phòng bằng kính Gonioscopy thấy góc hẹp độ I, lập tức chỉ định bắn tia laser tạo một lỗ thủng nhỏ trên chu vi mống mắt. Từ đó về sau, dù bệnh nhân có xem phim rạp hay căng thẳng, cơn Glôcôm góc đóng cấp vĩnh viễn không bao giờ có cơ hội bùng phát.
- (2) Phân tích: Việc sàng lọc không đơn thuần là đo thị lực hay đo nhãn áp (vì nhãn áp ở ngoài cơn cấp hoàn toàn bình thường), mà bản chất của sàng lọc Glôcôm góc hẹp là đánh giá cấu trúc hình thái học của tiền phòng. Bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải sử dụng Kính soi góc tiếp xúc (Gonioscopy) hoặc hệ thống Chụp cắt lớp quang học phần trước (AS-OCT), Siêu âm sinh mạc (UBM) để quan sát trực tiếp mức độ mở của rào vùng bè. Khi phát hiện cấu trúc góc tiền phòng đã có dấu hiệu đóng lại hoặc có nguy cơ bít tắc cao, ý nghĩa dự phòng y khoa sẽ được kích hoạt bằng phẫu thuật Cắt mống mắt chu vi bằng laser (Laser Peripheral Iridotomy - LPI). Tia laser sẽ bắn một lỗ xuyên thủng mống mắt (kích thước vi thể). Lỗ thủng này phá vỡ vĩnh viễn cơ chế nghẽn đồng tử bằng cách tạo ra một "đường hầm tắt" (bypass) cho thủy dịch chảy thẳng từ hậu phòng ra tiền phòng. Sự chênh lệch áp suất lập tức bị triệt tiêu, mống mắt xẹp xuống phẳng phiu, và rào vùng bè được giải phóng an toàn trước khi "quả bom" tăng nhãn áp có cơ hội phát nổ.
- (3) Phản biện: Lầm tưởng đầy sợ hãi của người bệnh khi được tư vấn dự phòng là: "Mắt tôi đang nhìn rõ 10/10, tự nhiên bác sĩ lại đè ra dùng tia laser bắn thủng một lỗ vào con ngươi, làm thủng mắt thì sẽ bị mù hoặc nhìn thấy lỗ thủng đó mất". Bằng chứng sinh lý quang học phản bác hoàn toàn nỗi sợ này. Vị trí bác sĩ bắn tia laser không nằm ở trung tâm trục thị giác (con ngươi/đồng tử), mà nằm ẩn sâu ở chu vi mống mắt, ngay dưới mi trên. Lỗ thủng này có kích thước cực nhỏ, bị mi mắt che khuất hoàn toàn nên không hề gây chói sáng hay ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh hội tụ trên võng mạc. Phẫu thuật laser LPI là một can thiệp vi phẫu an toàn tuyệt đối, nó không làm thủng nhãn cầu, mà chính là cứu tinh duy nhất chặn đứng vĩnh viễn chuỗi cơ chế sinh lý bệnh có thể giết chết dây thần kinh thị giác của bệnh nhân.
2.4.5. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Việc chủ quan, khước từ việc sàng lọc cấu trúc góc tiền phòng ở các nhóm đối tượng nguy cơ cao sẽ dẫn trực tiếp đến sự bùng nổ của cơn Glôcôm góc đóng cấp. Bệnh nhân cần nhận diện ngay lập tức các triệu chứng sinh tử của thảm họa này: Đau nhức mắt và buốt óc nửa đầu cùng bên dữ dội, cảm giác như mắt bị nghiền nát [CẤP CỨU]; Thị lực sầm tối đột ngột, nhìn các nguồn sáng thấy quầng đa sắc xanh đỏ [CẤP CỨU]; Tròng đen (giác mạc) mất độ bóng, mờ đục như kính phủ sương [CẤP CỨU]; Tình trạng đau nhức đi kèm với vã mồ hôi, buồn nôn hoặc nôn mửa thốc tháo [CẤP CỨU].
- Về cơ chế tổn thương vĩnh viễn: Sự bít tắc cơ học 100% của góc tiền phòng đẩy lượng thủy dịch ứ đọng, làm nhãn áp (Intraocular pressure) tăng vọt lên mức cực đại (60-80 mmHg). Mức áp suất vật lý khổng lồ này vượt qua sức đẩy của động mạch, lập tức cắt đứt toàn bộ dòng máu tưới nuôi đầu dây thần kinh thị giác. Trạng thái thiếu máu cục bộ (ischemic optic neuropathy) cấp tính này bóp nghẹt mạng lưới sợi trục thần kinh, kích hoạt chu trình tự sát của hàng triệu tế bào hạch võng mạc với tốc độ hủy diệt kinh hoàng.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn tính bằng giờ. Sự hoại tử tế bào thần kinh diễn ra liên tục theo từng phút nhãn áp không được hạ xuống. Nếu không giải phóng góc tiền phòng kịp thời, trục thần kinh thị sẽ biến thành một dải mô xơ teo lõm, bệnh nhân sẽ vĩnh viễn rơi vào cảnh mù lòa không thể cứu chữa chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Ví dụ về sự chủ quan: Một sai lầm cực kỳ tàn khốc và phổ biến ở phụ nữ trung niên là khi đột ngột đau buốt nửa đầu dữ dội kèm nôn mửa, bệnh nhân tự hợp lý hóa: "Chắc chắn là mình bị tụt huyết áp, rối loạn tiền đình nặng, trúng gió, hoặc ăn nhầm thứ gì gây ngộ độc tiêu hóa". Dựa trên tư duy sai lệch đó, bệnh nhân từ chối đến bệnh viện Mắt, mà lại gọi y sĩ đến nhà tiêm truyền tĩnh mạch (truyền nước biển), tự ý uống thuốc giảm đau Paracetamol, cạo gió, và nhắm mắt chờ cơn đau tự thuyên giảm qua đêm.
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa khẳng định một cách đanh thép, cơn đau bóp nghẹt não bộ và nôn mửa này hoàn toàn không phải là bệnh tiêu hóa hay trúng gió, mà đó chính là tiếng thét của dây thần kinh thị giác đang bị đè bẹp đến hoại tử ngay lúc này. Hành động nằm nhà chờ đợi hay truyền nước biển của bạn là một sự tự sát tàn nhẫn đối với đôi mắt. Dịch truyền đi vào tĩnh mạch sẽ làm tăng thể tích tuần hoàn toàn thân, kích thích thể mi sản xuất thêm thủy dịch, đẩy nhãn áp từ chỗ đã căng phồng lên mức vỡ rào, trực tiếp gia tốc quá trình hoại tử thần kinh thị diễn ra nhanh gấp hàng chục lần so với để tự nhiên.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý uống thuốc giảm đau thần kinh để che lấp triệu chứng, tuyệt đối không gọi người tới truyền dịch (nước biển), không cạo gió hay xoa bóp bấm huyệt. Hành động sống còn và khẩn cấp duy nhất bắt buộc phải làm ngay lập tức là nhờ người nhà đưa thẳng đến phòng cấp cứu của Bệnh viện chuyên khoa Mắt hoặc khoa Mắt của bệnh viện Đa khoa tuyến cao nhất. Tại đây, bác sĩ sẽ phải lập tức thiết lập đường truyền tĩnh mạch dung dịch thẩm thấu (Mannitol) để rút cạn lượng nước ứ đọng trong nhãn cầu, và sử dụng năng lượng vi phẫu tia laser bắn thủng mống mắt để giành giật lại từng tia sáng cuối cùng cho đôi mắt của bạn.
[3] Glôcôm góc đóng cấp có những triệu chứng gì?
