6.2 Viễn thị có gây lé mắt không - Cơ chế hình thành lé trong ở trẻ em viễn thị.
[6] Viễn thị có gây lé mắt không?
6.2.1 Bản chất giải phẫu học của trục nhãn cầu ngắn và sự cưỡng bức hệ thống điều tiết (Accommodation)
- (1) Ví dụ: Bạn hãy hình dung một chiếc máy ảnh tự động được thiết kế để chụp các vật thể ở rất gần (chế độ macro), nhưng người dùng lại liên tục ép nó phải lấy nét để chụp phong cảnh ở đường chân trời. Để cho ra được một bức ảnh phong cảnh rõ nét, hệ thống mô-tơ lấy nét bên trong ống kính phải gồng lên hoạt động quá tải liên tục 24/24 giờ mà không được nghỉ ngơi. Nhãn cầu viễn thị ở trẻ em cũng hoạt động dưới một áp lực cơ học tương tự.
- (2) Phân tích cơ chế sinh lý và giải phẫu: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP) về Khúc xạ Nhi khoa, bản chất giải phẫu của trẻ em viễn thị là trục trước sau của nhãn cầu (axial length) quá ngắn so với công suất hội tụ của giác mạc và thủy tinh thể (crystalline lens). Ánh sáng đi vào mắt sẽ tạo ra tiêu điểm nằm ở phía sau màng lưới võng mạc. Tuy nhiên, kết quả chức năng ở trẻ em thường là thị lực vẫn đạt 10/10. Sự phân định rạch ròi ở đây là: thị lực 10/10 này là một kết quả giả tạo, được đánh đổi bằng việc cơ trơn thể mi (ciliary muscle) bên trong mắt phải liên tục co thắt mãnh liệt (điều tiết) để làm phồng thủy tinh thể lên, từ đó kéo tiêu điểm ánh sáng tịnh tiến về đúng võng mạc. Về mặt giải phẫu sinh lý, hệ thống cơ thể mi của trẻ viễn thị luôn trong trạng thái co thắt mạn tính, ngay cả khi trẻ nhìn xa vô cực (điều mà trẻ có mắt bình thường hoàn toàn không phải làm).
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến của phụ huynh: "Con tôi đi khám sức khỏe trường học đo bảng chữ cái vẫn đọc vanh vách dòng cuối cùng, mắt cháu rất khỏe nên việc cháu bị lé chắc chắn không phải do tật khúc xạ (cận/viễn) gây ra".
- Bằng chứng giải phẫu sinh lý đập tan lầm tưởng này: Khả năng đọc chữ nhỏ ở trẻ viễn thị chỉ chứng minh rằng sức mạnh cơ bắp (cơ thể mi) của trẻ còn rất lớn, chứ không chứng minh trục nhãn cầu của trẻ đạt chuẩn giải phẫu. Ví dụ phản biện: Khi bác sĩ nhỏ thuốc liệt điều tiết (như Atropine hoặc Cyclopentolate) để phong bế hoàn toàn các thụ thể thần kinh phó giao cảm tại cơ thể mi, cơ này giãn ra và thủy tinh thể xẹp xuống trạng thái nguyên thủy. Ngay lập tức, thị lực của trẻ tụt từ 10/10 xuống chỉ còn 1/10 hoặc 2/10, phơi bày toàn bộ độ viễn thị bẩm sinh bị giấu kín. Chính sự gồng gánh vô hình này là nguyên nhân khởi thủy châm ngòi cho bệnh lác mắt.
6.2.2 Tỷ số AC/A và cơ chế thần kinh bẻ lệch trục vận nhãn (Lác trong do điều tiết - Accommodative Esotropia)
- (1) Ví dụ: Giống như một cỗ xe ngựa được kéo bởi hai con ngựa bị buộc chặt vào nhau bằng một hệ thống dây cương chung. Khi người đánh xe quất roi bắt con ngựa bên trái (tương đương hệ thống điều tiết) phi nước đại, tín hiệu từ dây cương chung sẽ ép con ngựa bên phải (tương đương hệ thống quy tụ) cũng phải chồm lên và chạy ngoặt vào trung tâm. Người lái không thể tách rời hai chuyển động này.
- (2) Phân tích cơ chế sinh lý và giải phẫu: Trọng tâm của cơ chế sinh bệnh lác trong ở trẻ viễn thị nằm ở một xung động thần kinh gọi là Phản xạ đồng vận Điều tiết - Quy tụ (Accommodative Convergence/Accommodation ratio - tỷ số AC/A). Về mặt thần kinh học, khi nhân Edinger-Westphal ở trung não phát tín hiệu qua dây thần kinh sọ số III (dây vận nhãn chung) để co cơ thể mi (điều tiết), nó ĐỒNG THỜI phát một tín hiệu tương ứng ra lệnh cho cơ trực trong (medial rectus muscle - cơ bám ở mặt trong nhãn cầu) phải co rút lại (quy tụ). Đối với trẻ viễn thị từ +2.00 Diopter trở lên, do cơ thể mi phải gồng liên tục để nhìn rõ, một luồng xung động thần kinh khổng lồ và không ngừng nghỉ được gửi đến cơ trực trong của cả hai mắt. Bản chất giải phẫu bệnh là: Toàn bộ cấu trúc cơ vận nhãn của trẻ hoàn toàn bình thường, không hề bị teo hay mọc sai vị trí, nhưng chúng đang bị "đầu độc" bởi tín hiệu thần kinh quá mức. Kết quả chức năng là lực kéo của cơ trực trong áp đảo hoàn toàn cơ trực ngoài, bẻ gập nhãn cầu hướng vào phía mũi, hình thành bệnh lác trong do điều tiết.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến trong việc điều trị lác: "Mắt đã bị lác (lé) tức là cơ mắt đã bị hỏng về mặt vật lý, bắt buộc phải đưa lên bàn mổ để cắt ngắn cơ mắt lại thì mắt mới thẳng ra được, việc đeo kính viễn thị không thể nào kéo lại được sợi cơ đã lệch".
- Bằng chứng giải phẫu sinh lý đập tan lầm tưởng này: Bệnh lác trong do điều tiết thuần túy hoàn toàn KHÔNG PHẢI là bệnh lý ngoại khoa cần dao kéo. Trục nhãn cầu bị lệch là do tín hiệu thần kinh ra lệnh cho nó lệch. Ví dụ phản biện: Nếu bác sĩ vội vàng phẫu thuật cắt cơ trực trong mà không xử lý độ viễn thị, sau mổ cơ thể mi của trẻ vẫn phải gồng để nhìn rõ, tiếp tục phát tín hiệu co cơ, và bệnh lác sẽ tái phát đập vỡ mọi kết quả phẫu thuật. Ngược lại, chỉ cần cấp cho trẻ một cặp kính viễn thị (kính lồi) đúng số. Kính lồi sẽ làm nhiệm vụ hội tụ ánh sáng thay cho thủy tinh thể. Cơ thể mi ngay lập tức được nghỉ ngơi. Khi tín hiệu điều tiết bằng 0, tín hiệu quy tụ (co cơ trực trong) cũng lập tức biến mất. Hai nhãn cầu sẽ tự động nhả ra và di chuyển về vị trí song song hoàn hảo mà không cần tốn một giọt máu phẫu thuật nào.
6.2.3 Sự sụp đổ của "Dung hợp phân kỳ vận động" và quá trình chuyển biên từ Lác ẩn sang Lác biểu hiện
- (1) Ví dụ: Vỏ não của chúng ta giống như một người thủ môn đang cố gắng đẩy một cánh cửa khổng lồ đang bị bão thổi ập vào trong. Cơn bão chính là lực kéo lác trong do viễn thị. Người thủ môn (vỏ não thị giác) dùng toàn bộ sức lực đẩy ngược cánh cửa ra ngoài để duy trì ranh giới an toàn. Khi người thủ môn còn khỏe, cánh cửa đứng yên. Nhưng khi người thủ môn kiệt sức vì ốm đau hoặc quá mệt mỏi vào cuối ngày, hai tay buông thõng, cánh cửa lập tức bị bão thổi tung.
- (2) Phân tích cơ chế sinh lý và giải phẫu: Không phải tất cả trẻ em viễn thị đều bị lác biểu hiện liên tục ngay từ đầu. Điều này là do vỏ não thị giác sở hữu một cơ chế bảo vệ gọi là Biên độ dung hợp phân kỳ vận động (Motor fusional divergence amplitude). Khi vỏ não nhận thấy hai mắt đang bị cơ trực trong kéo lệch vào mũi (gây nguy cơ nhìn đôi), nó sẽ lập tức phát một luồng tín hiệu thần kinh chủ động ra lệnh cho cơ trực ngoài (lateral rectus) gồng lên để kéo giật nhãn cầu trở lại vị trí song song. Trạng thái giằng co này gọi là lác trong ẩn (Esophoria). Hiện tại chưa có guideline cụ thể quy định giới hạn chịu đựng chính xác của biên độ dung hợp này cho từng cá thể, nhưng nguyên lý sinh lý học là rõ ràng: Khả năng gồng bù trừ của vỏ não có giới hạn. Khi trẻ mệt mỏi, sốt, hoặc tập trung đọc sách khoảng cách gần quá lâu, lượng ATP cung cấp cho hệ thần kinh trung ương sụt giảm, biên độ dung hợp phân kỳ bị phá vỡ hoàn toàn. Bản chất sinh lý bệnh là sự đầu hàng của hệ thống điều khiển trung ương. Kết quả chức năng là mắt trẻ trượt từ trạng thái lác ẩn sang lác trong biểu hiện (Esotropia) một cách rõ ràng và mất kiểm soát.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến của các bậc cha mẹ: "Con tôi chỉ thỉnh thoảng mới bị lác một con mắt lúc cháu buồn ngủ hoặc lúc khóc, còn bình thường mắt cháu vẫn thẳng đẹp. Đây chỉ là thói quen xấu của trẻ con, lớn lên thần kinh vững vàng cháu sẽ tự khỏi, không cần phải can thiệp y tế".
- Bằng chứng giải phẫu sinh lý đập tan lầm tưởng này: Hiện tượng lác luân phiên ngắt quãng (Intermittent Esotropia) không phải là thói quen xấu, mà là bằng chứng lâm sàng tàn khốc cho thấy hệ thống dung hợp hai mắt của vỏ não đang trên bờ vực sụp đổ toàn diện. Ví dụ phản biện: Việc để mặc tình trạng này không giúp hệ thần kinh "tự vững vàng" lên. Khi những lần lác ngắt quãng xuất hiện ngày càng dày đặc, vỏ não sẽ dần nhận ra việc gồng cơ trực ngoài là quá tốn năng lượng và liên tục gây ra tình trạng song thị (nhìn một vật thành hai). Để giải quyết sự mệt mỏi này, vỏ não sẽ chọn con đường tàn phá nhất: nó ngừng hoàn toàn việc dung hợp và chuyển sang ức chế (tắt) tín hiệu hình ảnh từ con mắt bị lác để chỉ dùng một mắt. Sự lác ngắt quãng sẽ chính thức chuyển thành lác biểu hiện vĩnh viễn, mở đường cho di chứng nhược thị không thể phục hồi.
6.2.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
A. Góc độ chuyên môn: Quá trình tái định hình vỏ não bệnh lý và di chứng Nhược thị (Amblyopia)
- Dấu hiệu nhận biết: Trẻ duy trì góc lác trong ổn định (một mắt luôn lệch vào mũi) và vĩnh viễn mất khả năng nhận thức chiều sâu không gian (không thể bắt bóng, hay vấp ngã khi đo độ cao bậc thang) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Chức năng thị lực của mắt lác suy giảm nghiêm trọng, đo trên bảng thị lực chỉ đạt 1/10 hoặc 2/10 và không tăng lên dù có đặt bất kỳ loại kính nào (dấu hiệu nhược thị) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- Cơ chế phá hủy cấu trúc/chức năng lâu dài: Việc để tình trạng lác trong do điều tiết diễn ra liên tục sẽ tàn phá hệ thống thần kinh thị giác trung ương. Khi một nhãn cầu lệch trục, vùng vỏ não vân (striate cortex - V1) tại thùy chẩm phải tiếp nhận hai hình ảnh võng mạc không đồng nhất, tạo ra hiện tượng song thị (diplopia) và sự nhầm lẫn thị giác (visual confusion). Để bảo vệ nhận thức, vỏ não kích hoạt cơ chế ức chế mạn tính (cortical suppression). Về mặt sinh lý học thần kinh, vỏ não sẽ chủ động thoái hóa các khớp nối thần kinh (synapse) từ con mắt bị lác, cắt đứt dòng tín hiệu điện từ màng lưới truyền lên. Nếu sự ức chế này diễn ra trong suốt "giai đoạn vàng" phát triển thị giác (từ 0 đến 8 tuổi), các tế bào thần kinh hai mắt (binocular neurons) sẽ bị tiêu diệt vĩnh viễn, các cột ưu thế mắt (ocular dominance columns) tại vỏ não bị tái cấu trúc lệch lạc. Con mắt lác dù có cấu trúc giải phẫu giác mạc, võng mạc hoàn toàn khỏe mạnh nhưng đã biến thành một con mắt mù lòa về mặt chức năng.
- Tiến trình suy giảm chuyên môn: Quá trình ức chế thần kinh này không mất quá nhiều thời gian. Ở trẻ dưới 3 tuổi, sự sụp đổ thị giác hai mắt và hình thành nhược thị sâu có thể bị đóng băng vĩnh viễn chỉ sau 3 đến 6 tháng kể từ khi con mắt bắt đầu lệch trục liên tục.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân: Chấm dứt ngay sự chủ quan và tư duy thẩm mỹ sai lệch
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Phụ huynh thường từ chối điều trị vì sự kỳ thị ngoại hình: "Con tôi bị lác trong nhìn rất dễ thương. Nếu bắt cháu đeo đôi kính viễn thị vừa dày vừa nặng, mắt cháu sẽ lồi ra và bị bạn bè trêu chọc. Tôi sẽ không cho cháu đeo kính, cứ để đến năm 18 tuổi cháu lớn, tôi sẽ bỏ tiền cho cháu đi mổ phẫu thuật thẩm mỹ kéo thẳng cơ mắt lại là xong".
- (2) Phản biện đanh thép: Sự ngụy biện này là một bản án tàn khốc tước đoạt tương lai đôi mắt của chính đứa trẻ. Lác trong do viễn thị hoàn toàn KHÔNG PHẢI là một khiếm khuyết thẩm mỹ bề ngoài để chờ đợi phẫu thuật; nó là một sự hủy diệt thần kinh đang diễn ra từng giây trong não bộ. Nếu bạn chờ đến năm 18 tuổi mới đi mổ cơ mắt, bác sĩ phẫu thuật chỉ có thể cắt cơ để nhãn cầu nằm thẳng lại về mặt hình thức. Nhưng vùng vỏ não tiếp nhận hình ảnh của con mắt đó đã CHẾT LÂM SÀNG từ khi trẻ còn nhỏ do không được rèn luyện. Con mắt được mổ thẳng đó thực chất là một con mắt nhược thị mù chức năng. Đứa trẻ sẽ vĩnh viễn mất đi thị giác nổi 3D, vĩnh viễn không thể theo đuổi các nghề nghiệp đòi hỏi không gian ba chiều như phi công, bác sĩ phẫu thuật, hay kỹ sư vi mạch. Sự trì hoãn vì sĩ diện ngoại hình của cha mẹ đã đánh đổi bằng thị lực cả đời của con.
- (3) Lời khuyên hành động bắt buộc: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tin vào các bài tập mát-xa, bấm huyệt hay đắp thuốc lá dân gian để chữa lác mắt ở trẻ em. TUYỆT ĐỐI KHÔNG trì hoãn việc cấp kính. Khi phát hiện trẻ có dấu hiệu lác trong, BẮT BUỘC phải đưa trẻ đến Bệnh viện chuyên khoa Mắt để bác sĩ thực hiện quy trình nhỏ thuốc liệt điều tiết và đo khúc xạ chuẩn xác. Bệnh nhân PHẢI tuân thủ đeo kính viễn thị toàn thời gian (từ lúc thức dậy đến lúc đi ngủ) để dập tắt xung động lác. Nếu bác sĩ chẩn đoán đã có nhược thị, bắt buộc phải tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ bịt mắt (Patching therapy) - bịt con mắt lành lại để cưỡng chế não bộ phải mở lại các đường truyền thần kinh với con mắt lác, giành giật lại chức năng thị giác trước khi não bộ trưởng thành và đóng cửa vĩnh viễn quá trình này.
