[9.3] Những điều cần lưu ý đối với người đeo kính áp tròng hoặc sau phẫu thuật mắt và bị xuất huyết kết mạc.

9.3.1. Đình chỉ tuyệt đối việc sử dụng thấu kính tiếp xúc (kính áp tròng) trong giai đoạn xuất huyết để chặn đứng biến chứng cơ học và sự thiếu oxy nhu mô giác mạc

• (1) Ví dụ: Bệnh nhân đang trong lộ trình sử dụng kính áp tròng mềm chỉnh khúc xạ định kỳ hoặc kính chỉnh hình giác mạc ban đêm (Orthokeratology - Ortho-K) phát hiện vết máu đỏ trên mảng lòng trắng, nhưng vì không cảm thấy đau đớn đau rát rõ rệt nên vẫn cố tình áp tròng kính lên bề mặt nhãn cầu để đi làm hoặc đi ngủ.
• (2) Phân tích: Về mặt cơ sinh học vi thể, màng kết mạc khỏe mạnh sẽ nằm áp sát vào nền củng mạc, tạo ra một bề mặt trơn láng đồng nhất. Khi xảy ra tình trạng xuất huyết kết mạc, khối lượng hồng cầu và huyết tương trào ra sẽ lấp đầy khoang ảo dưới kết mạc, trực tiếp đội lớp màng nhầy này lên, tạo thành một gờ nổi bất thường làm biến dạng độ cong sinh lý của bề mặt nhãn cầu. Nếu người bệnh tiếp tục đặt thấu kính tiếp xúc (vốn được thiết kế và chế tác dựa trên độ cong giác mạc tĩnh) lên một bề mặt đã bị gồ ghề, phần rìa của kính áp tròng sẽ cọ xát trực tiếp, tì đè liên tục vào gờ nổi huyết tụ này mỗi khi có động tác chớp mắt hoặc nhãn cầu liếc xoay. Lực ma sát (shearing force) này trực tiếp lột bỏ lớp tế bào biểu mô kết mạc đang vô cùng mỏng manh. Về mặt sinh lý học, giác mạc là mô vô mạch, lấy oxy để hô hấp tế bào chủ yếu nhờ sự khuếch tán trực tiếp từ không khí qua màng phim nước mắt. Sự hiện diện của khối máu tụ đã làm giảm hiệu suất của vi tuần hoàn lân cận; khi cộng gộp thêm rào cản vật lý là thấu kính áp tròng, hệ thống sẽ rơi vào trạng thái thiếu oxy (hypoxia) cục bộ nghiêm trọng. Về mặt triệu chứng, bệnh nhân ban đầu chỉ thấy hơi cộm cấn; nhưng về bản chất giải phẫu bệnh, hàng rào biểu mô đang bị xé rách và các tế bào bề mặt đang bước vào chu trình hoại tử do ngạt khí, mở toang cánh cửa vô trùng cho vi khuẩn xâm nhập sâu vào nhu mô giác mạc.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến và nguy hiểm của người bệnh là lập luận: "Kính áp tròng chỉ nằm gọn trên tròng đen (giác mạc), trong khi vết máu xuất huyết nằm hoàn toàn ở tròng trắng (kết mạc), do đó hai vùng cấu trúc này độc lập, không liên quan đến nhau và có thể tiếp tục đeo kính bình thường". Dưới góc độ giải phẫu học bề mặt nhãn cầu, đây là một nhận thức sai lệch trầm trọng. Thực tế sinh lý cho thấy, vùng rìa (limbus) - nơi giao thoa mang tính chuyển tiếp giữa giác mạc và kết mạc - chính là khu vực tập trung của các tế bào gốc rìa và là điểm tựa vật lý phân tán lực cho hầu hết các loại kính áp tròng mềm. Kính mềm luôn có đường kính lớn hơn giác mạc (thường từ 14.0mm đến 14.5mm), do đó mép kính luôn trùm qua vùng rìa và phủ lên một phần kết mạc. Khi kết mạc bị phù nề hoặc xuất huyết đội lên, rìa kính sẽ tạo ra hiệu ứng "giác hút", siết chặt và bóp nghẹt các vi mạch nuôi dưỡng vùng rìa. Các Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về viêm giác mạc do kính tiếp xúc quy định nghiêm ngặt: Bắt buộc tháo bỏ hoàn toàn mọi loại thấu kính tiếp xúc ngay khi bề mặt kết mạc có bất kỳ thay đổi cấu trúc nào (bao gồm tụ máu) cho đến khi hệ thống đại thực bào dọn sạch hoàn toàn khối hồng cầu ngoại bào.

9.3.2. Rà soát giải phẫu học vết mổ và phân định ranh giới giữa xuất huyết kết mạc vô hại với các biến chứng rò rỉ nhãn cầu ẩn giấu sau phẫu thuật

• (1) Ví dụ: Bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm (Phacoemulsification) và đặt thấu kính nhân tạo nội nhãn (Intraocular Lens - IOL), hoặc phẫu thuật khúc xạ bằng laser (như LASIK, Femto-LASIK), sau một đến hai ngày phát hiện tròng trắng đỏ rực máu và cảm thấy hoang mang tột độ.
• (2) Phân tích: Trong quá trình thực hiện các phẫu thuật nội nhãn hoặc phẫu thuật khúc xạ, việc sử dụng vòng hút chân không (suction ring) để cố định nhãn cầu hoặc vành mi kim loại (speculum) để banh mở mi mắt sẽ tạo ra một áp lực cơ học dương tính cực lớn. Lực chèn ép này vượt quá sức chịu đựng của thành mạch, trực tiếp làm đứt gãy hệ thống mao mạch nông tại kết mạc, dẫn đến xuất huyết ồ ạt sau mổ. Về mặt sinh lý, đây là phản ứng chấn thương mô học đã được dự báo trước và không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Tuy nhiên, nguy cơ cốt lõi nằm ở chỗ: mảng máu tụ đỏ rực này sở hữu tính chất cản quang, có thể đóng vai trò như một bức màn che lấp các cấu trúc giải phẫu trọng yếu nằm bên dưới màng kết mạc, đặc biệt là các vết mổ đường hầm củng mạc (scleral tunnel incisions) hoặc các rãnh giác mạc. Việc máu trào ra lấp đầy bề mặt khiến cả bác sĩ và bệnh nhân khó quan sát được tình trạng rò rỉ thủy dịch vi thể (Seidel dương tính) từ mép vết mổ. Về mặt triệu chứng, xuất huyết kết mạc đơn thuần không hề làm thay đổi thị lực; nhưng nếu bệnh nhân có kèm theo sự thay đổi về áp lực nội nhãn (nhãn áp hạ thấp), đó là dấu chứng cảnh báo nhãn cầu đang bị hở mép mổ dưới lớp máu tụ. Bản chất giải phẫu bệnh ở đây là sự toàn vẹn của buồng trước nhãn cầu đang bị đe dọa.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến của cả người bệnh và đôi khi là các nhân viên y tế thiếu kinh nghiệm chuyên sâu là: "Xuất huyết kết mạc sau mổ mắt là hiện tượng sinh lý bình thường 100%, chỉ cần nhìn sáng rõ là ca mổ thành công rực rỡ, máu bầm cứ để tự nhiên rồi sẽ tan hết". Sự thật giải phẫu học và sinh lý bệnh học phản bác lại sự chủ quan này: Mặc dù đa số xuất huyết kết mạc hậu phẫu là lành tính, nhưng một khối máu tụ khổng lồ hoàn toàn có khả năng che giấu hiện tượng kẹt mống mắt (iris prolapse) qua mép mổ màng cứng, hoặc che đậy một đường mổ đang không kín hở vi thể. Nếu mép mổ không hoàn toàn kín khít, thể tích buồng trước sẽ xẹp dần, vi khuẩn thường trú từ màng phim nước mắt sẽ bơi ngược dòng thủy dịch rò rỉ đi thẳng vào trong không gian nội nhãn (vốn là môi trường vô trùng tuyệt đối). Điều này dẫn trực tiếp đến thảm họa viêm nội nhãn (endophthalmitis). Do đó, AAO khuyến cáo mọi tình trạng xuất huyết kết mạc diện rộng xuất hiện sau phẫu thuật bắt buộc phải được bác sĩ phẫu thuật dùng kính sinh hiển vi (slit-lamp) tích hợp chất nhuộm Fluorescein để soi xét kỹ lưỡng cấu trúc nắp vạt/vết mổ bên dưới lớp máu, tuyệt đối không được tự ý kết luận an toàn chỉ dựa trên quan sát bằng mắt thường.

9.3.3. Cân bằng chiến lược dược lý học giữa việc duy trì phác đồ thuốc kháng viêm hậu phẫu và việc chấp nhận nguy cơ kéo dài thời gian tan máu

• (1) Ví dụ: Bệnh nhân sau phẫu thuật cắt mộng thịt (pterygium excision) có ghép kết mạc tự thân đang được chỉ định nhỏ liên tục nhóm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và Corticosteroid để bảo vệ mảnh ghép, nhưng lại gặp tình trạng xuất huyết kết mạc ồ ạt vùng xung quanh mảnh ghép tự thân khiến họ lo sợ thuốc nhỏ mắt đang gây chảy máu.
• (2) Phân tích: Sau bất kỳ can thiệp phẫu thuật nhãn khoa nào, dòng thác viêm (inflammatory cascade) được cơ thể kích hoạt một cách tự động và mạnh mẽ. Việc bắt buộc sử dụng các dung dịch nhỏ mắt NSAIDs (như Diclofenac, Ketorolac, Bromfenac) hoặc nhóm Corticosteroid là nhằm mục đích ức chế enzyme Cyclooxygenase (COX) và Lipoxygenase, từ đó dập tắt nguy cơ phù nề hoàng điểm dạng nang (CME) và viêm màng bồ đào thứ phát. Tuy nhiên, về mặt huyết học cơ bản, enzyme COX-1 lại đóng vai trò là chất xúc tác then chốt trong chu trình sinh tổng hợp Thromboxane A2 tại tế bào nội mô - một phân tử cực kỳ quan trọng giúp khởi động quá trình kết tập tiểu cầu. Khi dung dịch NSAIDs ngấm vào tổ chức kết mạc, chức năng ngưng kết của tiểu cầu tại vị trí các mao mạch đang đứt gãy bị ức chế mạnh mẽ. Hệ quả là nút cầm máu vi thể (hemostatic plug) mất nhiều thời gian hơn để định hình và ổn định, làm cho mảng máu tụ có xu hướng lan rộng hơn và thời gian để đại thực bào dọn sạch máu bầm kéo dài hơn gấp nhiều lần so với một người bị xuất huyết kết mạc tự phát thông thường. Về mặt triệu chứng, bệnh nhân có thể hoảng loạn vì thấy vết máu đỏ ngày càng mở rộng diện tích sau mổ; nhưng về bản chất sinh lý bệnh, các cơ chế kiểm soát tình trạng viêm trong nội nhãn vẫn đang được tối ưu hóa, chỉ là quá trình cầm máu ngoại biên bị chậm trễ do tác dụng phụ dược lý học tất yếu của thuốc.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ tai hại dẫn đến phá hoại thành quả phẫu thuật của người bệnh là: "Thấy mắt chảy máu đỏ ngầu, diện tích ngày càng to sau mổ nên suy luận logic rằng thuốc nhỏ mắt đang làm mỏng thành mạch và gây chảy máu, từ đó tự ý vứt bỏ hoặc ngừng nhỏ hoàn toàn toàn bộ các thuốc kháng viêm do bác sĩ kê đơn". Dưới góc độ sinh lý bệnh chuyên sâu, đây là một hành động tự hủy hoại cấu trúc nhãn cầu nội tại. Nếu bệnh nhân tự ý cắt đứt nguồn thuốc Corticosteroid và NSAIDs đột ngột, phản ứng viêm nội nhãn bùng nổ mất kiểm soát sẽ lập tức gây ra dính mống mắt vào nhân mắt, tăng nhãn áp thứ phát (glaucoma), hoặc kích hoạt phản ứng miễn dịch đào thải vĩnh viễn mảnh ghép kết mạc. Bác sĩ chuyên khoa bắt buộc phải minh định rạch ròi cho bệnh nhân hiểu rằng: Việc mảng máu tụ kết mạc lan rộng và kéo dài ở bề mặt nhãn cầu chỉ là một vấn đề thẩm mỹ tạm thời, không gây hậu quả chức năng; trong khi đó, tình trạng viêm nội nhãn do ngừng thuốc kháng viêm sẽ phá hủy vĩnh viễn hệ thống thần kinh thị giác và võng mạc. Bệnh nhân tuyệt đối phải duy trì phác đồ thuốc nhỏ mắt hậu phẫu bằng mọi giá; sự kết tập tiểu cầu ở lớp kết mạc nông chỉ là yếu tố thứ yếu so với sự sinh tồn của các cấu trúc nội nhãn.

9.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• (1) Các triệu chứng lâm sàng cốt lõi cảnh báo hệ thống đang sụp đổ: Đau nhức nhãn cầu dữ dội tột độ như có kim đâm [CẤP CỨU], Nhạy cảm với ánh sáng (sợ sáng) đi kèm với giảm thị lực đột ngột hoặc nhìn mờ như có màn sương che phủ [CẤP CỨU], Xuất hiện các đốm trắng đục (thâm nhiễm giác mạc - corneal infiltrate) hoặc ngấn mủ trắng ở phần thấp của tròng đen (hypopyon - mủ tiền phòng) nằm sát ngay cạnh vùng xuất huyết [CẤP CỨU].
• (2) Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Cả việc đeo kính áp tròng và việc can thiệp phẫu thuật đều trực tiếp phá vỡ hàng rào biểu mô - hệ thống phòng ngự vật lý vĩ đại nhất của giác mạc. Khi vi khuẩn ngoại lai cường độc tính (như Pseudomonas aeruginosa bám trên kính áp tròng, hoặc Staphylococcus aureus lây nhiễm sau mổ) vượt qua lớp biểu mô tổn thương, chúng tiết ra hàng loạt ngoại độc tố (exotoxins) và men tiêu protein. Khối lượng máu xuất huyết ở kết mạc lúc này đóng vai trò ngụy trang, che lấp hoàn toàn dấu hiệu cương tụ rìa (ciliary injection) - tín hiệu báo động sớm nhất của viêm giác mạc hoặc viêm nội nhãn. Các vi khuẩn sẽ làm hoại tử hóa lỏng (liquefactive necrosis) toàn bộ nhu mô giác mạc, hoặc tiến sâu vào trong gây viêm mủ toàn nhãn (panophthalmitis) phá hủy hoàn toàn cấu trúc võng mạc.
• (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ nhân lên và phá hủy tổ chức của Pseudomonas aeruginosa hoặc vi khuẩn nội nhãn được tính bằng giờ. Màng giác mạc có thể bị thủng và nhãn cầu có thể mù lòa không thể đảo ngược hoàn toàn chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đau nhức đầu tiên.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Bệnh nhân đeo kính áp tròng hoặc mới mổ mắt thường ngụy biện cho cảm giác đau nhức và nhìn mờ của mình bằng suy nghĩ: "Cục máu bầm to quá nên đè vào tròng đen gây đau và mờ mắt, đây chỉ là quá trình liền sẹo bình thường sau mổ, cứ uống viên giảm đau, ngủ một giấc sáng mai sẽ tự hết".
• (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa khẳng định đây là sự tự hợp lý hóa chết người. Bản thân khối máu xuất huyết dưới màng kết mạc KHÔNG BAO GIỜ gây ra đau đớn dữ dội và KHÔNG BAO GIỜ làm mờ mắt, bởi vì nó nằm ngoài trục thị giác. Tổ hợp "Đau nhức + Nhìn mờ + Có vết máu" ở một người đang đeo kính áp tròng hoặc mới mổ mắt là bản án tử hình đối với thị lực. Đó là dấu hiệu vi khuẩn đang trực tiếp ăn mòn lớp nhu mô giác mạc hoặc đang sinh sôi tạo mủ bên trong buồng nhãn cầu. Nếu tiếp tục trì hoãn và đi ngủ, sáng hôm sau giác mạc có thể đã bị thủng, mủ đã ăn sâu vào võng mạc, dẫn đến việc phải múc bỏ nhãn cầu vĩnh viễn.
• (3) Lời khuyên hành động: Nếu đang đeo kính áp tròng, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC cố gắng gắn lại kính áp tròng lên mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua thuốc nhỏ mắt chứa kháng sinh/corticoid tại nhà thuốc để tự điều trị. Bắt buộc phải coi đây là trạng thái báo động đỏ: Dừng mọi hoạt động, yêu cầu người nhà chở ngay đến cơ sở cấp cứu nhãn khoa chuyên sâu trong vòng vài giờ đồng hồ tiếp theo để được can thiệp cấy khuẩn và sử dụng kháng sinh phổ rộng nhỏ liên tục. Thời gian cứu lấy đôi mắt của bạn đang đếm ngược từng phút.

• [1.4] Dịch tễ học, tần suất gặp và đặc điểm phân bố theo tuổi, giới và bệnh lý nền của Xuất huyết kết mạc.
• [3.2] Các triệu chứng có thể đi kèm của Xuất huyết kết mạc (cộm nhẹ, cảm giác vướng, kích thích nhẹ).
• [7.4] Các trường hợp xuất huyết kết mạc cần phối hợp khám chuyên khoa mắt với các chuyên khoa khác.