[7.3] Khi nào cần đến cơ sở chuyên khoa mắt ngay Khi bị dị vật giác mạc.
7.3.1. Dấu hiệu cảnh báo dị vật nội nhãn ẩn giấu do cơ chế chấn thương động năng cao
(1) Ví dụ: Một người thợ cơ khí đang dùng búa đóng mạnh vào một thanh thép, đột nhiên cảm thấy nhói nhẹ ở mắt như có con muỗi bay vào. Bệnh nhân soi gương thấy mắt chỉ hơi đỏ, không cộm, không chảy nước mắt, thị lực kiểm tra vẫn đạt 10/10 hoàn hảo. Dù vậy, bệnh nhân vẫn lập tức đến bệnh viện chuyên khoa. Kết quả chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hốc mắt phát hiện một mảnh thép sắc nhọn đã xuyên thủng lòng đen và đang nằm sâu bên trong buồng dịch kính ở đáy mắt.
(2) Phân tích: Khi đánh giá mức độ khẩn cấp của một ca dị vật, cơ chế chấn thương (mechanism of injury) đóng vai trò quyết định tối cao chứ không phải là mức độ đau đớn. Các dị vật văng ra từ hoạt động đập búa, mài cắt kim loại tốc độ cao, hoặc vụn nổ có động năng khổng lồ. Chúng có khả năng xuyên thủng toàn bộ 5 lớp của giác mạc (từ biểu mô ngoài cùng đến nội mô trong cùng) để tiến thẳng vào tiền phòng (anterior chamber) hoặc buồng dịch kính (vitreous chamber). Bởi vì mảnh dị vật có kích thước vi thể và tốc độ di chuyển cực nhanh, lỗ thủng trên giác mạc mà nó tạo ra vô cùng nhỏ. Ngay lập tức, lớp nhu mô giác mạc ngậm nước sẽ trương phồng lên, tự động bít kín lỗ thủng (hiện tượng vết thương tự đóng - self-sealing wound). Kết quả chức năng là tiền phòng không bị xẹp, áp lực nội nhãn vẫn duy trì, và do dị vật đã lọt qua lớp biểu mô giàu thần kinh để nằm trong buồng dịch kính (nơi hoàn toàn không có đầu mút thần kinh cảm giác đau V1), bệnh nhân gần như không cảm thấy đau đớn. Tuy nhiên, bản chất giải phẫu bệnh học bên trong là một thảm họa đang đếm ngược. Dị vật kim loại sẽ lập tức khởi động quá trình oxy hóa điện hóa học, giải phóng ion sắt hoặc ion đồng gây nhiễm độc tế bào thần kinh thị giác (bệnh lý Siderosis bulbi hoặc Chalcosis bulbi), kích hoạt cái chết theo chương trình (apoptosis) của toàn bộ tế bào cảm thụ quang trên võng mạc. Việc đến cơ sở chuyên khoa Nhãn khoa ngay lập tức để siêu âm B hoặc chụp CT hốc mắt (tuyệt đối không chụp MRI nếu nghi ngờ dị vật từ tính) là bắt buộc để can thiệp phẫu thuật cắt dịch kính gắp dị vật cấp cứu.
(3) Phản biện + ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều bệnh nhân bị chấn thương do đập búa có tâm lý chủ quan tột độ: "Nếu có cục sắt đâm thủng vào tận trong não thì mắt phải đau đớn khủng khiếp và mù ngay lập tức. Đằng này mắt tôi nhìn vẫn nét 10/10, hết đau rồi nên chắc mảnh sắt chỉ sượt qua ngoài da thôi, không cần đi bệnh viện tốn tiền chụp chiếu".
- Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng giải phẫu học: Việc dùng cảm giác đau và thị lực 10/10 để phủ nhận nguy cơ thủng nhãn cầu là một suy luận chết người. Thị lực 10/10 chỉ chứng minh rằng dị vật không bay cắt ngang qua vùng hoàng điểm ở thời điểm hiện tại, nó hoàn toàn không chứng minh được nhãn cầu còn nguyên vẹn. Việc không đau đớn là do võng mạc và dịch kính không có cảm giác đau cơ học. Bằng chứng từ Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) quy định một cách đanh thép: Bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử chấn thương mắt do các vật thể kim loại va đập vào nhau ở tốc độ cao ĐỀU PHẢI được xếp loại nghi ngờ thủng nhãn cầu và dị vật nội nhãn cho đến khi có hình ảnh chẩn đoán loại trừ. Sự chậm trễ đi khám do tin vào thị lực 10/10 sẽ dẫn đến viêm mủ nội nhãn toàn bộ trong vòng 24 giờ sau đó do vi khuẩn đi theo dị vật sinh sôi trong buồng tối dịch kính.
7.3.2. Sự xuất hiện của thâm nhiễm bạch cầu (đốm trắng) báo hiệu tiến trình hoại tử nhu mô giác mạc dọa thủng
(1) Ví dụ: Một người nông dân bị lá lúa quẹt xước lòng đen, sau hai ngày tự nhỏ nước muối sinh lý ở nhà, mắt bắt đầu đau nhức nhối thấu óc. Khi vạch mi mắt ra, người nhà phát hiện ngay giữa tròng đen trong suốt có một đốm nhỏ màu trắng đục, viền nham nhở như bã đậu, đi kèm triệu chứng sợ ánh sáng chói chang và nước mắt trào ra không kiểm soát.
(2) Phân tích: Sự xuất hiện của một đốm trắng, xám hoặc vàng đục (corneal infiltrate - thâm nhiễm giác mạc) tại vị trí trầy xước là tiếng chuông báo động đỏ về sự sụp đổ của hàng rào miễn dịch tại chỗ. Một vết khuyết biểu mô đơn thuần do dị vật chỉ là một vùng mất tế bào trong suốt, hoàn toàn không có màu trắng đục. Khi đốm trắng xuất hiện, bản chất giải phẫu sinh lý học là vi khuẩn có độc lực cao (như trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa) hoặc bào tử vi nấm (như Fusarium từ lá cây) đã vượt qua hàng rào biểu mô, xâm nhập sâu vào lớp nhu mô (stroma) cấu tạo bằng collagen. Để chống lại sự nhân lên của vi sinh vật, hệ miễn dịch cơ thể huy động ồ ạt bạch cầu đa nhân trung tính (neutrophils) từ mạng lưới mạch máu rìa di chuyển xuyên qua nhu mô đến bao vây ổ nhiễm trùng. Khối bạch cầu chết, xác vi khuẩn và các mảnh vỡ tế bào tạo nên màu trắng đục đó. Tuy nhiên, sự tàn khốc nằm ở chỗ: cả vi khuẩn và bạch cầu đều tiết ra một lượng khổng lồ enzyme tiêu hủy protein (protease, collagenase, elastase). Các enzyme này lập tức bẻ gãy và hóa lỏng mạng lưới collagen khỏe mạnh của giác mạc (hiện tượng corneal melting - tan chảy giác mạc). Về mặt chức năng, bệnh nhân thấy đau buốt và mờ mắt, nhưng về mặt giải phẫu, độ dày của thành nhãn cầu đang bị đục khoét mỏng đi từng giờ. Nếu không được bác sĩ chuyên khoa nạo ổ loét để làm kháng sinh đồ và dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh nồng độ cao (fortified antibiotics), giác mạc sẽ thủng hoàn toàn.
(3) Phản biện + ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều người bệnh khi thấy đốm trắng xuất hiện trên lòng đen thường tự trấn an bản thân và giải thích theo cơ chế vết thương ngoài da: "Mắt đang đóng vảy trắng để lên da non chữa lành vết xước đấy, cứ tích cực đắp lá trầu không cho mát hoặc nhỏ thêm thuốc đỏ mắt là vảy sẽ tự bong ra và mắt trong lại".
- Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng sinh lý học: Việc áp dụng tư duy "đóng vảy tạo da non" của biểu bì da lên cấu trúc giác mạc là hoàn toàn phản khoa học. Giác mạc là một mô vô mạch, không có tiểu cầu, tuyệt đối không có cơ chế "đóng vảy" bảo vệ. Bất kỳ sự xuất hiện vẩn đục nào trên nhu mô giác mạc cũng đồng nghĩa với việc mô đó đang bị hoại tử, chết đi và chuẩn bị bục vỡ. Hướng dẫn Lâm sàng của Trường Cao đẳng Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) xác định thâm nhiễm giác mạc đi kèm khuyết biểu mô là một cấp cứu nhãn khoa (ophthalmologic emergency). Việc tiếp tục ở nhà đắp lá là hành động bơm thêm hàng tỷ vi sinh vật kỵ khí vào ổ loét đang bị tiêu hủy, đẩy nhanh tốc độ thủng giác mạc từ vài ngày xuống chỉ còn vài giờ. Bắt buộc phải có sự can thiệp của kính hiển vi nhãn khoa ngay lập tức.
7.3.3. Dấu hiệu biến dạng hình thái đồng tử và nguy cơ kẹt tống xuất mô nội nhãn
(1) Ví dụ: Một phụ nữ bị mảnh kính vỡ từ cửa sổ văng trúng mắt. Cảm thấy một dòng nước ấm chảy ra, chị vội chạy soi gương và kinh hãi nhận thấy con ngươi (đồng tử) vốn hình tròn màu đen nay đã bị méo xệch, biến thành hình giọt nước có đỉnh nhọn kéo lệch hẳn về phía góc 5 giờ trên lòng đen. Mắt đau nhức thẳm sâu theo từng nhịp đập của tim.
(2) Phân tích: Khi quan sát thấy đồng tử mất đi hình tròn sinh lý và biến thành hình giọt nước (peaked pupil) hoặc hình quả lê, đó là chỉ định bắt buộc phải chuyển thẳng lên bàn mổ vi phẫu của bệnh viện mắt tuyến cuối, không được ghé qua bất kỳ phòng khám đa khoa nào. Bản chất giải phẫu học của dấu hiệu này là giác mạc đã bị rách một đường lớn xuyên thấu. Áp lực của khoang tiền phòng (thủy dịch) lập tức thoát ra ngoài, đẩy toàn bộ mống mắt (iris - phần mô tạo nên màu sắc của mắt và tạo ra lỗ đồng tử) trào ra trước. Do mống mắt là một tổ chức xốp và cực kỳ mềm dẻo, nó sẽ bị dòng chảy thủy dịch cuốn trôi và kẹt chặt ngay tại khe rách của giác mạc (iris incarceration). Đỉnh nhọn của "giọt nước" đồng tử chính là hướng chỉ điểm chính xác vị trí mống mắt đang bị kẹt. Về mặt chức năng, bệnh nhân có thể mất thị lực đột ngột hoặc rách mắt, nhưng hậu quả giải phẫu bệnh thực sự là mống mắt đang bị thắt nghẹt (strangulation), dẫn đến thiếu máu cục bộ mô nội tạng mắt. Lỗ rách này mở toang rào cản ngăn cách môi trường vô trùng bên trong mắt với hàng tỷ vi khuẩn bên ngoài. Nếu không được cấp cứu bơm chất nhầy (viscoelastic) đẩy mống mắt trở lại vị trí cũ và khâu phục hồi giác mạc kín nước bằng chỉ Nylon 10-0, mống mắt sẽ hoại tử hoàn toàn, vi khuẩn sẽ tiến vào gây viêm mủ dịch kính, và mắt sẽ teo lại vĩnh viễn.
(3) Phản biện + ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Người nhà bệnh nhân khi thấy mắt đang bị chảy máu hoặc chảy nước kèm theo con ngươi méo mó thường hốt hoảng lấy một cuộn băng thun hoặc khăn mặt, quấn ép chặt quanh hốc mắt nạn nhân để "cầm máu và giữ cho nước trong mắt không trào ra thêm", sau đó từ từ đưa đi trạm y tế.
- Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng giải phẫu học: Hành động dùng băng cuốn ép chặt lên một nhãn cầu đang bị thủng và kẹt mống mắt là nhát dao ân huệ tước đoạt đôi mắt của nạn nhân. Một khi giác mạc đã có vết thương hở, nhãn cầu không còn là một khoang kín có khả năng chịu lực. Việc áp lực cơ học từ băng ép (hoặc thậm chí lực bóp mi mắt của chính nạn nhân) tác động lên nhãn cầu sẽ làm tăng nhãn áp đột biến. Lực ép vật lý này sẽ trực tiếp vắt kiệt và đẩy tống xuất toàn bộ khối thủy tinh thể (lens) và thần kinh võng mạc (retina) phòi ra ngoài qua lỗ rách giống như hành động nặn kem đánh răng. Một khi tổ chức thần kinh trung ương (võng mạc) đã thoát vị ra ngoài không khí, bác sĩ phẫu thuật hoàn toàn bất lực không thể đưa chúng trở lại hoạt động. Nguyên tắc tối thượng được y văn thế giới công nhận là: Phải dùng một khiên bảo vệ cứng (kính bảo hộ hoặc cốc nhựa y tế) úp bao trùm hốc mắt sao cho khiên tì lên xương trán và má, tuyệt đối không tạo bất kỳ áp lực nào lên mi mắt nhãn cầu, và di chuyển khẩn cấp.
7.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn)
- Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cụ thể cần nhận biết:
- Bệnh nhân cảm thấy một dòng chất lỏng ấm nóng (thủy dịch tiền phòng) trào ra từ mắt, kèm theo đồng tử (con ngươi) bị kéo méo lệch thành hình giọt nước hoặc hình quả lê [CẤP CỨU].
- Xuất hiện đốm mủ màu trắng xám, viền nham nhở như bã đậu ngay trên bề mặt lòng đen (giác mạc) đang lan rộng với tốc độ chóng mặt [CẤP CỨU].
- Có dịch mủ đặc màu vàng xanh chảy ra từ khóe mắt, hoặc xuất hiện một dải mủ màu trắng đục lắng đọng tạo thành ngấn ở phần thấp nhất của lòng đen (mức mủ tiền phòng - hypopyon) [CẤP CỨU].
- Cơn đau nhức dữ dội, buốt lên tận đỉnh đầu, đập thình thịch theo nhịp mạch máu, không thể ngủ được và không thuyên giảm dù đã uống thuốc giảm đau toàn thân mạnh nhất [CẤP CỨU].
- Thị lực sụp đổ hoàn toàn trong vòng vài giờ, chuyển từ nhìn mờ sang chỉ còn thấy bóng tối đen kịt [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Các dấu hiệu trên là sự khẳng định tuyệt đối trên lâm sàng rằng nhãn cầu đang bước vào tiến trình sụp đổ kiến trúc và nhiễm trùng tàn khốc. Lòng đen có đốm mủ trắng hoặc ngấn mủ tiền phòng báo hiệu vi khuẩn siêu kháng thuốc đang giải phóng enzyme collagenase, tiêu hóa và làm "tan chảy" mạng lưới collagen cấu trúc nhãn cầu. Trong khi đó, đồng tử hình giọt nước hoặc dòng nước trào ra báo hiệu vỏ nhãn cầu đã bục vỡ, áp lực giữ hình dáng mắt sụp đổ (trụy nhãn áp), kéo theo nguy cơ đứt gãy mạch máu tống xuất toàn bộ nội tạng mắt ra ngoài. Quá trình hoại tử tế bào thần kinh, tế bào nội mô và tiêu mô giác mạc diễn ra một chiều, không thể đảo ngược bằng cơ chế sinh lý thông thường.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Mức độ khẩn cấp tối đa (Code Red). Cửa sổ thời gian cứu vãn thị lực và giữ lại nhãn cầu được đếm lùi bằng giờ đồng hồ. Bệnh nhân bắt buộc phải có mặt tại phòng cấp cứu của Bệnh viện chuyên khoa Mắt tuyến trung ương hoặc tuyến tỉnh ngay lập tức để phẫu thuật khâu bảo tồn hoặc tiêm kháng sinh nội nhãn cấp cứu.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân)
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh khi đối diện với các dấu hiệu sinh tử này thường dùng cơ chế chối bỏ (denial) để trì hoãn. Khi thấy mủ trắng trên mắt, họ tự nhủ: "Chỉ là ghèn mắt do nóng trong người thôi, nhỏ thêm vài giọt thuốc V.Rohto, rửa nước muối, nhắm mắt ngủ một giấc qua đêm sáng mai là khỏi". Khi thấy đau buốt và giảm thị lực, họ ngụy biện: "Chắc do tác dụng phụ của thuốc nhỏ mắt gây mỏi mắt, mình nghỉ ngơi tí là hết, giờ đêm muộn rồi đi cấp cứu làm gì cho phiền phức, sáng mai hẵng hay".
- Phản biện đanh thép: Sự chần chừ chờ trời sáng của bạn chính là thời gian bạn trao cho vi khuẩn phá hủy vĩnh viễn đôi mắt của mình. Giác mạc không có khả năng tự vá một lỗ thủng đang bị vi khuẩn đục khoét, cũng không có khả năng tự kéo mống mắt đang kẹt trở lại vị trí cũ. Đốm mủ trắng đó là sự hoại tử mô thịt của mắt. Nếu bạn cố chấp đi ngủ qua đêm, enzyme của vi khuẩn sẽ ăn thủng lòng đen của bạn. Đến sáng hôm sau, khi bạn mở mắt ra, toàn bộ tổ chức bên trong mắt sẽ phòi ra ngoài lẫn trong dịch mủ. Lúc đó, không một giáo sư nhãn khoa nào trên thế giới có thể ghép lại mắt cho bạn. Sự lựa chọn duy nhất còn lại trên bàn mổ ngày hôm sau là phẫu thuật khoét bỏ vĩnh viễn toàn bộ con mắt đang mưng mủ của bạn để cứu lấy tính mạng và con mắt còn lại.
- Lời khuyên hành động:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý tra bất kỳ loại thuốc mỡ, thuốc nước hay nhỏ các loại lá cây vào mắt đang có mủ/méo đồng tử. Tuyệt đối nghiêm cấm dùng băng gạc cuốn chặt hay lấy tay day ấn vào mi mắt.
- HÀNH ĐỘNG BẮT BUỘC NGAY LẬP TỨC: Bất kể lúc đó là nửa đêm hay rạng sáng, lập tức dừng mọi công việc. Sử dụng một chiếc kính râm cỡ lớn, hoặc khiên nhựa y tế (cốc nhựa cắt đáy) úp lên toàn bộ hốc mắt bảo vệ. Ngồi thẳng lưng trên ô tô hoặc taxi (tuyệt đối không tự lái xe máy) và yêu cầu chở thẳng đến Khoa Cấp Cứu của Bệnh viện Mắt tuyến cao nhất. Tuyệt đối không ho, rặn mạnh hay cúi gập người trên đường đi.
