[5.2] Những trường hợp song thị có nguy cơ đe dọa tính mạng hoặc thị lực.
[5] Song thị có nguy hiểm không? Khi nào cần đi cấp cứu?
5.2.1 Song thị do phình động mạch thông sau vỡ hoặc đe dọa vỡ (Chèn ép dây thần kinh sọ số III cấp tính)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân đang sinh hoạt bình thường thì đột ngột thét lên vì một cơn đau đầu dữ dội chưa từng có trong đời (đau như búa bổ). Ngay sau đó, mi mắt phải của bệnh nhân sụp kín hoàn toàn che lấp nhãn cầu, và khi bệnh nhân cố dùng tay vạch mi mắt lên thì vạn vật bị chẻ làm hai hình ảnh méo mó. Bác sĩ chiếu đèn pin vào mắt phải thì thấy đồng tử (con ngươi) giãn to bừng, hoàn toàn liệt phản xạ co thắt ánh sáng.
- (2) Phân tích cơ chế: Tình trạng liệt dây thần kinh sọ số III (dây vận nhãn chung) đi kèm với đồng tử giãn to là một bằng chứng giải phẫu học rùng rợn của sự chèn ép nội sọ. Về mặt cấu trúc, dây thần kinh sọ số III chạy song song và sát kề với động mạch thông sau (Posterior Communicating Artery) tại đáy não. Khi màng giữa của động mạch này bị suy yếu và phình to thành một khối túi máu (aneurysm), nó sẽ phình ra như một quả bóng nước dưới áp lực của huyết áp. Khối phình này đè nghiến trực tiếp lên bề mặt dây thần kinh sọ số III. Do các sợi phó giao cảm chi phối cơ co đồng tử nằm ở lớp ngoài cùng của dây thần kinh, chúng sẽ bị khối phình đè bẹp và thiếu máu cục bộ đầu tiên, gây ra kết quả chức năng là đồng tử giãn to liệt phản xạ. Áp lực lan sâu vào lõi sẽ làm liệt các sợi vận động cơ nhãn cầu, dẫn đến lác mắt và song thị. Bản chất giải phẫu bệnh ở đây hoàn toàn không phải là bệnh lý của con mắt, mà là một quả bom mạch máu não đang căng phồng tới giới hạn đàn hồi cuối cùng, chỉ chực chờ xé rách để phun máu ồ ạt vào khoang dưới nhện.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Gia đình bệnh nhân thường mang một lầm tưởng chết người khi thấy sụp mi và đau đầu là: "Bệnh nhân bị trúng gió độc gây liệt dây thần kinh số 3 ngoại biên, chỉ cần cho nằm nghỉ ngơi, cạo gió hoặc gọi thầy lang đến châm cứu vài ngày là mắt sẽ mở lên lại". Ví dụ phản biện: Dưới góc độ sinh lý bệnh, việc nằm nghỉ ngơi hoặc châm cứu ngoài da không có bất kỳ tác động cơ học hay dược lý nào làm xẹp khối phình động mạch nằm sâu dưới nền sọ. Dưới áp lực bơm liên tục từ nhịp tim, thành mạch phình đã mỏng như tờ giấy sẽ bị xé toạc bất cứ lúc nào. Sự trì hoãn để "theo dõi tại nhà" chính là hành động chờ đợi cái chết. Khi khối phình vỡ, máu động mạch tràn ngập khoang dưới nhện (Subarachnoid Hemorrhage), gây co thắt mạch não phản ứng, đẩy áp lực nội sọ lên mức dập nát thân não. Bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng hoặc rơi vào đời sống thực vật vĩnh viễn dù trước đó vừa được châm cứu.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (PPP) chuyên san Nhãn thần kinh của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) quy định một nguyên tắc bất di bất dịch: Bất kỳ ca song thị nào có sụp mi và liệt vận nhãn nghi dây thần kinh sọ số III có kèm giãn đồng tử BẮT BUỘC phải được chỉ định chụp Cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA) hoặc Cộng hưởng từ mạch máu não (MRA) khẩn cấp ngay lập tức để tìm và can thiệp kẹp túi phình động mạch.
5.2.2 Song thị do viêm động mạch tế bào khổng lồ (Nhồi máu cấp tính thị thần kinh và hệ cơ vận nhãn)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nữ 70 tuổi phàn nàn về việc nhìn thấy hai mép cửa sổ chồng lên nhau trong vài ngày nay. Bệnh nhân kèm theo triệu chứng đau nhức vùng thái dương, sờ vào da đầu thấy buốt, và đặc biệt là bị đau mỏi hàm dưới mỗi khi nhai cơm, phải dừng nhai giữa chừng để nghỉ.
- (2) Phân tích cơ chế: Bệnh lý viêm động mạch tế bào khổng lồ (Giant Cell Arteritis - GCA) là một thảm họa tự miễn dịch toàn thân nhắm trực tiếp vào hệ thống động mạch trung bình và lớn. Về mặt sinh lý bệnh, các đại thực bào và tế bào T thâm nhiễm dày đặc vào lớp áo giữa và lớp nội mạc của các động mạch, đặc biệt là động mạch cảnh ngoài và động mạch mắt (ophthalmic artery). Sự viêm nhiễm tạo u hạt này làm tăng sinh tế bào nội mô, khiến lòng mạch máu bị thu hẹp đột ngột và tắc nghẽn hoàn toàn. Việc tắc nghẽn các nhánh mạch cung cấp máu cho cơ vận nhãn hoặc các dây thần kinh sọ gây hoại tử thiếu máu, dẫn đến kết quả chức năng là nhãn cầu mất khả năng di chuyển và sinh ra song thị. Tuy nhiên, bản chất giải phẫu bệnh tàn khốc nhất là sự tắc nghẽn các động mạch mi sau ngắn (short posterior ciliary arteries) - nguồn nuôi sống duy nhất của đầu dây thần kinh thị giác. Khi dòng máu mang oxy bị chặn đứng, 1,2 triệu sợi trục của tế bào hạch võng mạc sẽ rơi vào trạng thái thiếu máu cục bộ và hoại tử đông (coagulative necrosis) không thể đảo ngược chỉ trong vòng vài giờ.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Bệnh nhân và một số bác sĩ đa khoa thiếu kinh nghiệm thường lầm tưởng rằng "đau đầu thái dương, mỏi hàm kèm nhìn mờ nhìn đôi ở người già là do viêm khớp thái dương hàm (TMJ) kết hợp với đục thủy tinh thể tuổi già", từ đó kê đơn thuốc giảm đau thông thường (NSAIDs) và cho bệnh nhân về nhà. Ví dụ phản biện: Thuốc giảm đau NSAIDs có thể tạm thời ức chế thụ thể đau ở vỏ não (giảm cảm giác đau), nhưng hoàn toàn vô dụng trước cơn bão cytokine và sự tăng sinh u hạt đang bóp nghẹt lòng mạch máu. Trong lúc bệnh nhân lầm tưởng mình đã đỡ đau, quá trình hoại tử nhồi máu thị thần kinh trước (Anterior Ischemic Optic Neuropathy) vẫn đang âm thầm diễn ra. Sự trì hoãn không tiêm tĩnh mạch Corticosteroid liều cao ngay lập tức sẽ khiến tế bào thị giác chết khô. Kết quả là bệnh nhân sẽ bị mù lòa hai mắt vĩnh viễn trong bóng tối sụp đổ đột ngột, một di chứng tàn phế không có bất kỳ phép màu ngoại khoa nào cứu vãn được.
- Bằng chứng y khoa: Các Hướng dẫn lâm sàng từ Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) tái khẳng định mức độ sinh tử của bệnh lý này: Bệnh nhân trên 50 tuổi xuất hiện song thị mới kèm đau đầu/đau hàm BẮT BUỘC phải được xét nghiệm tốc độ lắng máu (ESR) và protein phản ứng C (CRP) khẩn cấp, đồng thời phải khởi động ngay liệu pháp Corticoid toàn thân liều cao trước cả khi có kết quả sinh thiết động mạch thái dương để bảo vệ đôi mắt khỏi mù lòa vĩnh viễn.
5.2.3 Song thị do đột quỵ thiếu máu cục bộ hệ tuần hoàn hố sau (Nhồi máu trung tâm sinh tồn thân não)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân đang tập thể dục buổi sáng đột nhiên thấy mọi cảnh vật xung quanh tách làm đôi theo chiều dọc. Bệnh nhân loạng choạng không thể đứng vững, bước đi như người say rượu, kèm theo chóng mặt quay cuồng dữ dội, nói đớ (như bị líu lưỡi) và nôn mửa liên tục dù không ăn thức ăn lạ.
- (2) Phân tích cơ chế: Tổ hợp triệu chứng song thị đi kèm chóng mặt, thất điều (mất thăng bằng) và nói khó là bản án tử hình mang tên đột quỵ hố sau (Posterior Circulation Stroke). Về mặt giải phẫu học, động mạch đốt sống và động mạch thân nền cung cấp toàn bộ lượng máu cho thân não (cầu não, hành não, trung não) và tiểu não. Khi một cục máu đông trôi từ tim lên hoặc một mảng xơ vữa nứt vỡ làm bít tắc hệ thống mạch máu này, toàn bộ vùng hố sau sọ rơi vào trạng thái đói oxy (hypoxia) cấp tính. Thân não là trung tâm chứa các nhân vận động thần kinh sọ (số III, IV, VI) và bó dọc giữa (MLF). Việc thiếu máu làm tắt nghẽn dẫn truyền điện thế tại các nhân này, dẫn đến kết quả chức năng là hai mắt mất sự đồng bộ và sinh ra song thị dọc hoặc song thị ngang. Nhưng bản chất giải phẫu bệnh vượt xa đôi mắt: Thân não chính là "công tắc nguồn" của sự sống, nơi chứa trung khu hô hấp và hệ thống lưới hoạt hóa (RAS) duy trì ý thức. Khi các nơ-ron tại đây hoại tử, toàn bộ chức năng sống cơ bản sẽ sụp đổ.
- (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Bệnh nhân và người nhà thường viện cớ tự lừa dối bản thân: "Chắc do sáng sớm chưa ăn sáng nên bị tụt huyết áp gây hoa mắt nhìn đôi, hoặc bị rối loạn tiền đình do thay đổi thời tiết, chỉ cần uống nước đường, uống thuốc chống say xe và nằm nghỉ là qua cơn". Ví dụ phản biện: Việc uống nước đường hay thuốc trị chóng mặt hoàn toàn bất lực trước một cục máu đông vật lý đang chặn ngang động mạch thân nền. Khi bệnh nhân nằm nghỉ ở nhà để chờ "qua cơn rối loạn tiền đình", vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng (ischemic penumbra) ở thân não sẽ nhanh chóng chuyển thành vùng lõi hoại tử không thể đảo ngược do màng tế bào vỡ nát. Bệnh nhân sẽ nhanh chóng rơi vào "hội chứng khóa trong" (Locked-in syndrome) - liệt liệt tứ chi hoàn toàn, không thể nói, không thể nuốt, ý thức vẫn tỉnh táo nhưng bị nhốt trong một thân xác đông cứng, hoặc tồi tệ hơn là suy hô hấp và ngừng tim tử vong do trung khu hành não bị tiêu diệt.
- Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn Xử trí Đột quỵ của Hiệp hội Tim mạch/Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) phân loại cực kỳ nghiêm ngặt: Bất kỳ khiếm khuyết vận động nhãn cầu nào (song thị) đi kèm với dấu hiệu thân não hoặc tiểu não phải được đối xử như một Đột quỵ cấp tính nguy cơ tử vong cao. Bắt buộc kích hoạt hệ thống cấp cứu mã đột quỵ (Code Stroke) để chụp MRI sọ não khẩn và dùng thuốc tiêu huyết khối (rt-PA) trong khung giờ vàng 4.5 tiếng.
5.2.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
A. Góc độ chuyên môn: Đánh giá nguy cơ tàn phế và đe dọa tính mạng
- Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Triệu chứng song thị đi kèm với sụp mi và đồng tử giãn to mất phản xạ ánh sáng [CẤP CỨU]; Song thị xuất hiện cùng cơn đau đầu thái dương dữ dội, đau buốt hàm ở người lớn tuổi [CẤP CỨU]; Song thị đi kèm với lảo đảo mất thăng bằng, nôn mửa, nói đớ hoặc tê yếu tay chân [CẤP CỨU].
- Cơ chế tổn thương vĩnh viễn: Nhóm triệu chứng này là tiếng thét của các cấu trúc thần kinh và mạch máu đang bị phá hủy. Quả bom phình động mạch nội sọ đang chực vỡ gây áp lực nghiền nát dây thần kinh; quá trình viêm động mạch đang bít chặt dòng máu mang oxy nuôi thị thần kinh; và cục máu đông đang làm hoại tử từng milimet trung tâm hô hấp ở thân não. Tế bào thần kinh võng mạc và nơ-ron não bộ một khi chết do thiếu oxy hoặc do áp lực xé rách nhu mô não sẽ không bao giờ tái sinh. Sự hoại tử này dẫn đến hậu quả mù lòa hai mắt vĩnh viễn, tàn phế sống thực vật do liệt tứ chi, hoặc tử vong tức thì.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Nguy cơ đột quỵ tàn phế toàn thân và vỡ túi phình động mạch não tính bằng PHÚT đến GIỜ. Nguy cơ nhồi máu thị thần kinh gây mù lòa hai mắt tính bằng GIỜ.
B. Góc độ tư vấn bệnh nhân: Hành động để cứu vãn thị lực và sinh mạng
- Ví dụ về sự chủ quan chết người: Rất nhiều bệnh nhân khi xuất hiện các triệu chứng báo tử này lại đưa ra các lý do ngụy biện tai hại: "Đau đầu nhìn đôi do trúng gió độc thôi, mời thầy về cạo gió châm cứu là hết", "Chóng mặt nhìn nhòe chắc do thiếu máu não, uống vỉ hoạt huyết dưỡng não nằm ngủ một giấc là mai đi làm được", hoặc "Đau hàm mờ mắt do già cả, uống viên sủi giảm đau là khỏe".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ chuyên khoa xin cảnh báo tuyệt đối nghiêm khắc: Mọi sự xoa bóp, cạo gió hay viên thuốc giảm đau của bạn lúc này là những liều thuốc độc kéo dài thời gian. Cạo gió không làm cục máu đông trong não biến mất. Ngủ một giấc không làm túi phình động mạch xẹp đi. Và viên giảm đau không ngăn được mạch máu mắt bạn bị bịt kín. Suy nghĩ "nằm nghỉ chờ tự hết" chính là bạn đang tước bỏ cơ hội sống sót cuối cùng của mình. Nếu bạn chìm vào giấc ngủ trong khi động mạch thân não đang tắc nghẽn, bạn sẽ không bao giờ tỉnh lại nữa. Nếu bạn châm cứu khi đang bị viêm mạch máu, khi bạn bước xuống giường, đôi mắt bạn có thể đã chìm vào bóng tối vĩnh viễn không thể cứu chữa.
- Lời khuyên hành động bắt buộc:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG đi ngủ chờ bệnh tình tự thuyên giảm.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG châm cứu, bấm huyệt, cạo gió hay tự ý sử dụng bất kỳ loại thuốc hoạt huyết, giảm đau, thuốc nhỏ mắt nào tại nhà.
- NGAY LẬP TỨC nhờ người thân gọi xe cấp cứu (115) hoặc dùng phương tiện an toàn di chuyển ngay đến Khoa Cấp cứu của Bệnh viện Đa khoa tuyến trung tâm có chuyên khoa Đột quỵ và Phẫu thuật Thần kinh. Mọi phút giây trì hoãn trên đường đi đều phải trả giá bằng sự hoại tử vĩnh viễn của não bộ và thị giác.
