[4.2] Bỏng mắt hóa chất cần được rửa mắt đúng cách như thế nào trước khi đến cơ sở y tế.

Bỏng hóa chất nhãn khoa là một trong những thảm họa nặng nề nhất đối với thị giác, đòi hỏi sự am hiểu tường tận về giải phẫu học để xử lý chính xác tại hiện trường.

4.2.1. Bản chất sinh lý bệnh của tổn thương hóa chất và mục tiêu cốt lõi của việc tưới rửa khẩn cấp

• (1) Ví dụ: Hãy xem xét một ca lâm sàng mà bệnh nhân bị văng xút ăn da (Natri Hydroxit - NaOH) vào mắt trong quá trình thông cống sinh hoạt. Bề mặt giác mạc lúc này giống như một lớp rào chắn đang bị axit hoặc kiềm đục thủng liên tục với tốc độ chóng mặt.
• (2) Phân tích: Sự nguy hiểm của hóa chất, đặc biệt là hóa chất base (kiềm), nằm ở khả năng xà phòng hóa màng tế bào mỡ (lipid bilayer) của biểu mô giác mạc. Quá trình xà phòng hóa này phá vỡ rào chắn biểu mô, cho phép hóa chất thâm nhập sâu vào nhu mô giác mạc, cắt đứt mạng lưới collagen và xâm nhập vào tiền phòng (khoang chứa thủy dịch phía sau giác mạc) chỉ trong vòng vài phút. Việc tưới rửa bằng chất lỏng ngay lập tức không chỉ nhằm làm sạch bề mặt nhãn cầu, mà bản chất sinh lý học của nó là tạo ra gradient nồng độ (sự chênh lệch nồng độ) để khuếch tán ngược hóa chất từ trong nhu mô giác mạc ra ngoài bề mặt. Đồng thời, lượng nước lớn sẽ làm loãng nồng độ hóa chất và hạ nhiệt độ tại chỗ, ngăn chặn quá trình hoại tử tế bào nội mô và bảo vệ nguồn tế bào gốc ở vùng rìa giác mạc.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều người bệnh và cả những người tham gia sơ cứu lầm tưởng rằng khi bị bỏng hóa chất kiềm, cần phải lập tức tìm dung dịch acid nhẹ (như nước chanh, giấm) để nhỏ vào mắt nhằm trung hòa hóa chất và ngược lại (dùng kiềm để trung hòa acid).
• Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu sinh lý: Việc sử dụng phản ứng trung hòa acid - base trực tiếp trên bề mặt nhãn cầu là một sai lầm chết người về mặt hóa học và mô học. Phản ứng trung hòa này là một phản ứng tỏa nhiệt cực mạnh (exothermic reaction). Nhiệt lượng sinh ra từ phản ứng này sẽ ngay lập tức gây ra một tổn thương bỏng nhiệt (thermal burn) tàn khốc, làm luộc chín các protein của nhu mô giác mạc và tiêu diệt toàn bộ tế bào nội mô vốn đã đang bị tổn thương bởi bỏng hóa chất. Hậu quả chức năng là giác mạc bị đục vĩnh viễn do phù nề không hồi phục. Do đó, việc pha loãng bằng lượng lớn nước tính mới là phương pháp duy nhất an toàn.

• Bằng chứng y khoa: Cơ chế này được khẳng định rõ trong Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về xử trí chấn thương nhãn khoa.

4.2.2. Nguyên tắc cơ học trong kỹ thuật mở rộng mi mắt và bộc lộ cùng đồ kết mạc

• (1) Ví dụ: Khi hóa chất chạm vào mắt, bệnh nhân sẽ có phản xạ nhắm nghiền mắt lại một cách mất kiểm soát. Cơ vòng mi lúc này siết chặt giống như một cánh cửa hầm nén thủy lực đóng sập lại để bảo vệ con mắt khỏi các tác nhân bên ngoài.
• (2) Phân tích: Bề mặt nhãn cầu được chi phối cảm giác bởi nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh sọ số V1). Khi màng tế bào giác mạc bị hóa chất phá hủy, các đầu mút thần kinh trần này bị kích thích ở mức độ tối đa, tạo ra cung phản xạ gây co thắt cơ vòng mi (blepharospasm) cực mạnh. Về mặt giải phẫu, nhãn cầu và mi mắt tạo thành các ngách sâu gọi là cùng đồ kết mạc trên và cùng đồ kết mạc dưới (conjunctival fornices). Hóa chất (đặc biệt là các dạng bột rắn như vôi vữa) thường bị kẹt sâu vào các hốc này. Người thực hiện cấp cứu bắt buộc phải dùng lực cơ học của các ngón tay để kéo mi trên lên sát gờ xương lông mày và kéo mi dưới xuống sát gờ xương gò má. Hành động cơ học này giúp bộc lộ hoàn toàn kết mạc nhãn cầu và mở rộng các cùng đồ, cho phép động năng của dòng nước bứt phá bề mặt nhầy để rửa trôi hoàn toàn các hạt hóa chất dạng rắn đang liên tục giải phóng chất độc vào mô.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân tự xử trí bằng cách vục mặt vào một chậu nước nhỏ và cố gắng chớp mắt liên tục, cho rằng nước sẽ tự động len lỏi vào làm sạch hóa chất.
• Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu sinh lý: Giải phẫu của cùng đồ kết mạc giống như những chiếc túi sâu được cấu tạo bởi màng nhầy. Khi bệnh nhân chớp mắt trong chậu nước không có dòng chảy có áp lực, sức co thắt của cơ vòng mi vẫn duy trì một áp lực khép kín các cùng đồ kết mạc, khiến chất lỏng không thể xâm nhập vào các hốc sâu này. Hóa chất rắn đọng lại tại kết mạc sẽ tiếp tục thẩm thấu, gây hoại tử tế bào đài tiết nhầy và mô dưới kết mạc. Bắt buộc phải có áp lực động học của dòng chảy liên tục (như xả dưới vòi nước) kết hợp với lực vành mi mắt bằng tay mới có thể loại bỏ hoàn toàn hóa chất, ngăn ngừa biến chứng dính mi cầu (symblepharon) sau này.

• Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn xử trí cấp cứu của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) nhấn mạnh việc bộc lộ cơ học cùng đồ kết mạc là bước mang tính quyết định để loại bỏ dị vật hóa chất dạng hạt.

4.2.3. Động học dòng chảy và tiêu chuẩn lựa chọn dung dịch tưới rửa tại hiện trường

• (1) Ví dụ: Việc tưới rửa giác mạc bị nhiễm độc giống như việc phải liên tục xả nước khẩn cấp để làm sạch một miếng bọt biển đang ngậm đầy dung dịch axit, trong đó thể tích và thời gian xả nước quan trọng hơn rất nhiều so với việc bọt biển được xả bằng loại nước nào.
• (2) Phân tích: Sinh lý tế bào biểu mô giác mạc ưu tiên môi trường đẳng trương để duy trì độ trong suốt (như dung dịch Nước muối sinh lý NaCl 0.9% hoặc Ringer Lactate). Tuy nhiên, nguyên tắc sinh lý bệnh tối thượng của bỏng hóa chất là tốc độ phá hủy tỷ lệ thuận với thời gian tiếp xúc. Thể tích nước tưới rửa (thường cần từ 1 đến 2 lít) và thời gian duy trì dòng chảy (tối thiểu 15 đến 30 phút) đóng vai trò quyết định để đảm bảo nồng độ hóa chất trong tiền phòng được pha loãng và khuếch tán hoàn toàn ra ngoài. Việc sử dụng vòi nước máy sinh hoạt hoặc nước suối đóng chai (mặc dù là môi trường nhược trương) vẫn tạo ra hiệu quả pha loãng tức thời. Môi trường nhược trương có thể khiến nước thẩm thấu vào tế bào biểu mô gây phù nề giác mạc tạm thời, nhưng tình trạng phù nề này là tổn thương có thể đảo ngược và phục hồi được. Ngược lại, tổn thương do hóa chất lưu lại trên mắt là hoại tử không thể đảo ngược.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Người nhà bệnh nhân thường hoảng loạn chạy đi tìm mua dung dịch nước muối vô trùng tại các hiệu thuốc và kiên quyết không rửa mắt bằng vòi nước sinh hoạt vì sợ vi khuẩn trong nước máy làm nhiễm trùng con mắt đang bị thương.
• Bẻ gãy lầm tưởng bằng giải phẫu sinh lý: Đây là một sự đánh giá sai lầm thảm khốc về phân độ nguy cơ y khoa. Tốc độ phá hủy mạng lưới collagen của hóa chất kiềm tính bằng giây. Trong khi đó, vi khuẩn từ nguồn nước sinh hoạt (nếu có xâm nhập vào bề mặt nhãn cầu) cần thời gian sinh sôi và ủ bệnh tính bằng nhiều ngày mới có thể gây ra viêm loét giác mạc. Tình trạng nhiễm khuẩn này hoàn toàn có thể được bác sĩ nhãn khoa kiểm soát dễ dàng bằng kháng sinh phổ rộng sau đó. Nếu trì hoãn rửa mắt từ 15 đến 30 phút chỉ để tìm cho được dung dịch vô trùng, bệnh nhân có thể sẽ giữ được một nhãn cầu "không có vi khuẩn", nhưng nhãn cầu đó đã bị hoại tử trắng đục như cùi nhãn, các cấu trúc nội nhãn đã bị thiêu rụi và vĩnh viễn mất đi ánh sáng.

• Bằng chứng y khoa: Các hướng dẫn của Trường Cao đẳng Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) xác nhận rõ ràng rằng tại hiện trường tai nạn, mọi nguồn nước sạch có sẵn (nước máy, nước đóng chai) BẮT BUỘC phải được sử dụng ngay lập tức mà tuyệt đối không được trì hoãn để chờ đợi bất kỳ dung dịch chuẩn mực nào.

4.2.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A: Góc độ chuyên môn nhãn khoa

• Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng cần nhận biết ngay lập tức: Bệnh nhân đau đớn dữ dội không thể tự mở mắt, kết mạc nhợt nhạt và trắng bệch (thiếu máu cục bộ) [CẤP CỨU], giác mạc mất độ bóng và đục trắng như đồ sứ nhám [CẤP CỨU].
• Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Sự nguy hiểm lớn nhất của bỏng hóa chất là gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ (ischemia) toàn bộ vùng rìa giác mạc. Hóa chất làm đông tắc và hoại tử hoàn toàn mạng lưới mạch máu cung cấp dinh dưỡng ở vùng rìa. Đây là nơi chứa các tế bào gốc vùng rìa (limbal stem cells) - nguồn duy nhất để tái tạo màng biểu mô giác mạc. Khi nguồn tế bào gốc này bị tiêu diệt, giác mạc vĩnh viễn mất khả năng tái tạo lớp màng bảo vệ, dẫn đến biểu mô hóa thất bại, viêm loét hoại tử dai dẳng, thủng nhãn cầu và phòi các tổ chức nội nhãn ra ngoài. Tốc độ hoại tử không thể đảo ngược này được tính bằng phút và giờ.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tối khẩn cấp (cần can thiệp tính bằng phút ngay tại hiện trường và điều trị chuyên sâu tại viện trong những giờ đầu tiên).

Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều người bệnh nghĩ rằng khi bị hóa chất văng vào mắt, chỉ cần nhắm mắt lại nghỉ ngơi một lúc, lấy khăn chườm đá hoặc nhờ người nhà nhỏ vài giọt thuốc nhỏ mắt V.Rohto thông thường là tình trạng sẽ tự dịu đi, chờ đến sáng hôm sau mới đi khám bệnh viện.
• Phản biện đanh thép: Hóa chất không tự bốc hơi hay mất đi độc tính khi bạn nhắm mắt lại. Hành động nhắm mắt chính là tự tay đóng kín một buồng ủ hóa chất, ép chặt chất độc vào bề mặt giác mạc. Lúc này, hóa chất đang âm thầm ăn mòn xuyên qua từng lớp tế bào của bạn, xuyên qua nội mô và tràn vào bên trong nhãn cầu, gây đục thấu kính nhân tạo nội nhãn tự nhiên, phá hủy mạng lưới bè gây tăng nhãn áp không thể kiểm soát và cuối cùng làm teo toàn bộ nhãn cầu. Sự chủ quan này sẽ phải trả giá bằng việc mù lòa vĩnh viễn mà ngay cả ghép giác mạc sau này cũng không thể cứu chữa do môi trường nhãn cầu đã bị hủy hoại hoàn toàn.
• Lời khuyên hành động:

• TUYỆT ĐỐI KHÔNG được băng kín mắt.
• TUYỆT ĐỐI KHÔNG được dụi mắt.
• TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý nhỏ bất kỳ loại thuốc hay hóa chất trung hòa nào khác vào mắt.
• BẮT BUỘC phải xối rửa mắt liên tục (banh rộng mi mắt) dưới vòi nước chảy nhẹ trong vòng tối thiểu 15 đến 30 phút ngay tại nơi xảy ra tai nạn. Ngay sau khi rửa xong, phải giữ mắt mở (hoặc đeo kính râm bảo vệ) và di chuyển khẩn cấp đến cơ sở y tế có chuyên khoa nhãn khoa gần nhất, đồng thời mang theo vỏ chai hóa chất để bác sĩ xác định bản chất chất gây bỏng.

• [2.3] Những sản phẩm sử dụng trong gia đình có thể gây bỏng mắt hóa chất nếu vô tình bắn vào mắt là gì.
• [1.1] Bỏng mắt hóa chất là gì và bỏng mắt hóa chất có thể gây tổn thương những cấu trúc nào của mắt.
• [10.3] Người bị bỏng mắt hóa chất cần tránh những yếu tố nào để hạn chế nguy cơ làm chậm quá trình hồi phục của mắt.