[1.1] Bỏng mắt hóa chất là gì và bỏng mắt hóa chất có thể gây tổn thương những cấu trúc nào của mắt.
[1] Bỏng mắt hóa chất là gì?
1.1.1. Bản chất sinh lý bệnh của bỏng mắt hóa chất và cơ chế tổn thương phân theo gốc hóa học
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị tạt axit sulfuric (có trong ắc quy) sẽ có cơ chế tổn thương bề mặt khác hoàn toàn với một bệnh nhân bị văng natri hydroxit (hóa chất kiềm có trong chất thông cống, chất tẩy rửa) vào mắt.
- (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Bệnh lý Giác mạc và Bán phần trước, bản chất tổn thương do bỏng mắt hóa chất phụ thuộc vào loại hóa chất. Đối với hóa chất gốc acid, khi tiếp xúc với mô nhãn cầu, acid sẽ gây ra quá trình đông vón protein (protein coagulation). Sự đông vón protein này tạo ra một hàng rào cơ học trên bề mặt giác mạc, làm chậm hoặc ngăn cản sự thẩm thấu sâu hơn của acid vào bên trong nhãn cầu. Ngược lại, hóa chất gốc base (kiềm) lại gây ra quá trình xà phòng hóa các axit béo trên màng tế bào mỡ (saponification of cell membrane lipids) và phá hủy mạng lưới collagen. Sinh lý bệnh của sự xà phòng hóa là làm màng tế bào tan rã liên tục, cho phép hóa chất kiềm xuyên thấu qua giác mạc với tốc độ cực nhanh, thâm nhập thẳng vào cấu trúc nội nhãn sâu bên trong.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân và cả một số nhân viên y tế tuyến cơ sở thường mang lầm tưởng nguy hiểm rằng "bỏng acid là đáng sợ nhất, tàn phá khủng khiếp nhất vì acid có tính ăn mòn kim loại". Phản biện lại lầm tưởng này bằng sinh lý bệnh cơ bản: Do cơ chế xà phòng hóa tế bào của hóa chất kiềm làm tiêu ngót mô liên tục mà không tạo ra màng chắn protein như acid, một ca bỏng natri hydroxit có thể xuyên qua toàn bộ chiều dày giác mạc chỉ trong vòng chưa tới 5 phút. Trục nhãn cầu và các cấu trúc nội nhãn sẽ bị phá hủy diện rộng dù bệnh nhân tiếp xúc với hóa chất kiềm nồng độ không quá đậm đặc, làm cho bỏng kiềm luôn là một thảm họa nhãn khoa tồi tệ hơn nhiều so với bỏng acid cùng nồng độ.
1.1.2. Sự hoại tử cấu trúc bán phần trước của nhãn cầu (Giác mạc, kết mạc và vùng rìa)
- (1) Ví dụ: Một trường hợp vôi tôi (calcium hydroxide) bắn vào mắt, ngay lập tức biểu mô giác mạc bị tróc toàn bộ, và phần tròng trắng (kết mạc) xung quanh rìa lòng đen trở nên trắng bệch, không còn thấy một mạch máu nào.
- (2) Phân tích: Bỏng mắt hóa chất tác động trực tiếp và phá hủy các lớp giải phẫu bán phần trước bao gồm giác mạc, kết mạc và đặc biệt là vùng rìa (limbus). Vùng rìa là ranh giới giải phẫu giữa giác mạc và củng mạc, nơi chứa mạng lưới mạch máu thượng củng mạc và các tế bào gốc vùng rìa (limbal stem cells - LSCs). Tế bào gốc vùng rìa có chức năng sinh lý sống còn là liên tục tăng sinh để tái tạo lớp biểu mô giác mạc, giúp giác mạc luôn trong suốt. Khi hóa chất làm hoại tử kết mạc và vùng rìa, nguồn cung cấp máu bị cắt đứt (ischemia), tế bào gốc vùng rìa bị tiêu diệt hoàn toàn (hội chứng thiếu hụt tế bào gốc vùng rìa). Khi không còn tế bào gốc, biểu mô giác mạc không thể tự lành, dẫn đến hiện tượng "kết mạc hóa giác mạc" (mô sợi tân mạch từ kết mạc bò vào che phủ giác mạc), gây đục giác mạc vĩnh viễn.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của người bệnh và người nhà khi sơ cứu bỏng mắt hóa chất là: "Nhìn thấy mắt đỏ ngầu thì sợ hãi, nhưng thấy phần tròng trắng vẫn trắng trẻo thì nghĩ rằng mắt chỉ bị thương nhẹ". Bằng chứng giải phẫu bệnh đập tan lầm tưởng này: Trong bỏng mắt hóa chất, trạng thái "mắt đỏ" là biểu hiện của xung huyết kết mạc - tức là mạch máu vẫn còn nguyên vẹn, hệ thống tuần hoàn vùng rìa vẫn đang bơm máu đến để phản ứng viêm, tiên lượng hồi phục biểu mô còn tốt. Ngược lại, trạng thái "mắt trắng bệch" (blanching) là biểu hiện của sự hoại tử mạch máu, huyết khối đã làm tắc nghẽn toàn bộ hệ thống tuần hoàn thượng củng mạc gây thiếu máu cục bộ vùng rìa nặng nề (ischemia). Sự "trắng bệch" này là dấu hiệu của cái chết tế bào gốc giác mạc, được Bảng phân loại Roper-Hall (một thang điểm chuẩn mực trong nhãn khoa về bỏng mắt hóa chất) đánh giá là giai đoạn nặng nhất với tiên lượng mù lòa không thể cứu vãn nếu không được can thiệp ghép tế bào gốc.
1.1.3. Sự phá hủy cấu trúc sâu và hệ thống dẫn lưu nội nhãn (Tiền phòng, mống mắt, thể mi và mạng lưới bè)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân sau 3 tuần bị bỏng mắt hóa chất kiềm, bề mặt nhãn cầu dường như đã ổn định hơn, nhưng đột nhiên mắt đau nhức dữ dội, thị lực sụt giảm tối tăm và nhãn áp đo được tăng vọt lên 45 mmHg (bình thường 10-21 mmHg).
- (2) Phân tích: Cấu trúc sâu của mắt bị hóa chất (đặc biệt là kiềm) phá hủy không phải do tiếp xúc bề mặt, mà do sự xuyên thấu hóa chất vào khoang tiền phòng. Khi hóa chất ngấm vào thủy dịch (aqueous humor), nồng độ pH nội nhãn thay đổi đột ngột. Sự thay đổi pH này gây nhiễm độc trực tiếp tế bào nội mô giác mạc (lớp trong cùng giúp bơm nước ra khỏi giác mạc) gây phù giác mạc mạn tính. Đồng thời, hóa chất làm viêm màng bồ đào trước (uveitis), làm hoại tử mống mắt, và nghiêm trọng nhất là phá hủy hệ thống mạng lưới bè (trabecular meshwork) ở góc tiền phòng. Mạng lưới bè là cống thoát nước sinh lý của nhãn cầu; khi cấu trúc collagen ở đây bị hóa chất làm xơ sẹo và bít tắc, thủy dịch không thể thoát ra ngoài, dẫn đến bệnh lý glôcôm thứ phát (secondary glaucoma). Kéo theo đó, phần thể mi (cấu trúc tiết thủy dịch) có thể bị nhồi máu, hoại tử, dẫn đến tình trạng mất khả năng tiết thủy dịch, làm nhãn cầu teo nhỏ (phthisis bulbi).
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng sai lầm trong điều trị là: "Chỉ cần rửa sạch bề mặt mắt và giác mạc liền sẹo mượt mà là bệnh nhân đã khỏi hoàn toàn tình trạng bỏng mắt hóa chất". Dựa trên sinh lý bệnh về sự thay đổi pH tiền phòng, lầm tưởng này hoàn toàn sai lệch. Việc biểu mô giác mạc bên ngoài lành lại không phản ánh bản chất của sự tổn thương bên trong. Hóa chất đã thâm nhập vào tiền phòng sẽ âm thầm phá hủy mạng lưới bè và làm chết tế bào hạch võng mạc do nhãn áp tăng cao kéo dài. Chức năng thị giác sẽ bị hủy hoại vĩnh viễn do tổn thương thần kinh thị giác (glôcôm thứ phát) mặc dù bề mặt giải phẫu bên ngoài trông có vẻ đã được chữa lành.
1.1.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng BẮT BUỘC nhận biết ngay lập tức bao gồm: Đau nhức mắt dữ dội không thể mở mắt [CẤP CỨU]; Cảm giác bỏng rát và chảy nước mắt giàn giụa [CẤP CỨU]; Thị lực giảm sút đột ngột hoặc mất thị lực [CẤP CỨU]; Kết mạc vùng rìa giác mạc trở nên trắng bệch vô mạch (đứt gãy tuần hoàn) [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế hoại tử: Các tác nhân hóa chất kiềm không tự trung hòa, chúng liên tục xà phòng hóa màng tế bào, cắt đứt các sợi collagen, và thấm vào tiền phòng với tốc độ cực nhanh. Tế bào nội mô giác mạc và tế bào gốc vùng rìa hoại tử vĩnh viễn, dẫn đến phù giác mạc, hoại tử củng mạc, và thủng nhãn cầu.
- (3) Mức độ khẩn cấp: Bỏng mắt hóa chất (đặc biệt là kiềm) là cấp cứu nhãn khoa TỐI KHẨN CẤP, được tính bằng GIÂY và PHÚT, không phải bằng giờ. Tiên lượng sống còn của thị lực phụ thuộc hoàn toàn vào tốc độ loại bỏ hóa chất khỏi bề mặt nhãn cầu trong những phút đầu tiên sau chấn thương.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi bị hóa chất văng vào mắt, sai lầm chết người lớn nhất của bệnh nhân hoặc người xung quanh là hoảng loạn chạy đi tìm một dung dịch "đối kháng" (ví dụ: bị bỏng kiềm thì chạy đi tìm giấm/acid để trung hòa), hoặc cố gắng chờ đợi gọi xe cấp cứu chở đến bệnh viện để bác sĩ dùng thuốc chuyên dụng thay vì xử trí ngay tại chỗ.
- (2) Phản biện đanh thép: Việc cố gắng đi tìm dung dịch trung hòa hóa học là hành động tàn phá nhãn cầu, bởi vì phản ứng trung hòa acid-base sẽ sinh ra nhiệt lượng cực lớn (phản ứng tỏa nhiệt), nướng chín trực tiếp giác mạc ngay trên mắt người bệnh. Hơn nữa, việc ngồi chờ đợi xe cấp cứu hoặc di chuyển tới bệnh viện sẽ lãng phí "khung giờ vàng" (tính bằng phút). Trong quá trình chờ đợi đó, tế bào gốc vùng rìa đã chết hoàn toàn và hóa chất kiềm đã xuyên màng vào làm hoại tử mống mắt. Thời gian là mô, mỗi một phút trì hoãn là một phần thị lực vĩnh viễn mất đi.
- (3) Lời khuyên hành động:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG: Không được day dụi mắt, không được băng kín mắt, không được chạy đi tìm hóa chất trung hòa, và không được chờ đợi y tế đến mới bắt đầu sơ cứu.
- BẮT BUỘC HÀNH ĐỘNG NGAY: Hành động cấp cứu duy nhất và sống còn là RỬA MẮT LIÊN TỤC ngay lập tức bằng bất kỳ nguồn nước sạch nào có sẵn gần nhất (nước vòi, nước đóng chai, nước muối sinh lý, nước tắm) trong ít nhất 15 đến 30 phút. Phải banh rộng mi mắt bằng tay trong lúc xối nước để rửa sạch các hóa chất đọng ở cùng đồ (hốc mắt ẩn sau mi). Chỉ sau khi đã rửa nước liên tục tại hiện trường đủ thời gian mới được phép di chuyển bệnh nhân đến cơ sở nhãn khoa gần nhất.
