[4.4] Chẩn đoán phân biệt Loét giác mạc với các bệnh lý khác gây viêm và tổn thương giác mạc.
[4] Loét giác mạc được chẩn đoán như thế nào?
Việc phân định rạch ròi bản chất giải phẫu bệnh của các bệnh lý loét giác mạc với các tổn thương viêm nhãn cầu khác là yếu tố sinh tử, bởi vì một sai lầm trong chẩn đoán sẽ dẫn đến phác đồ điều trị hoàn toàn trái ngược, có thể khiến bệnh nhân mù lòa vĩnh viễn.
4.4.1. Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý Trượt biểu mô giác mạc thuần túy (Corneal Abrasion)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân bị mép tờ giấy hoặc móng tay quẹt mạnh vào mắt, gây cảm giác cộm xốn dữ dội, nước mắt giàn giụa. Khi nhuộm dung dịch Fluorescein, bề mặt lòng đen hiện ra một vết xước bắt màu xanh lục, nhưng khu vực lòng đen bên dưới vết xước đó hoàn toàn trong vắt, không có bất kỳ đốm mủ đục nào.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Cần bóc tách ranh giới giải phẫu vi thể giữa hai khái niệm này. Trượt biểu mô là sự bong tróc cơ học thuần túy của lớp tế bào biểu mô (epithelium) ngoài cùng, lớp màng đáy có thể bị đứt gãy tạm thời, nhưng toàn bộ lớp nhu mô (stroma) phía dưới chưa bị vi sinh vật xâm nhập. Do đó, dưới kính sinh hiển vi, nhu mô duy trì được mạng lưới collagen trong suốt sinh lý, không có sự xuất hiện của ổ thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính (infiltrate). Ngược lại, loét giác mạc nhiễm trùng (infectious keratitis) bắt buộc phải có sự thâm nhiễm bạch cầu ồ ạt và quá trình hoại tử nung chảy lớp collagen nhu mô, tạo thành khối đục màu trắng xám. Về mặt sinh lý học, nếu được bôi trơn và chống nhiễm trùng bề mặt, lớp tế bào gốc vùng rìa sẽ di cư và tái tạo lấp đầy vết trượt biểu mô chỉ sau 24 đến 48 giờ mà không để lại sẹo. Trong khi đó, ổ loét giác mạc nếu không có kháng sinh đặc hiệu tiêu diệt tận gốc rễ mầm bệnh sẽ tiếp tục ăn thủng nhãn cầu.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Người bệnh và đôi khi là dược sĩ bán thuốc lầm tưởng rằng: "Mắt bị xước rách thịt thì cứ mua thuốc mỡ tra mắt có chứa Corticosteroid (như dạng phối hợp Dexamethasone) bôi vào để chống viêm, giảm đau và giúp thịt nhanh liền sẹo". Phản biện bằng sinh lý tế bào và miễn dịch học: Thuốc Corticosteroid là chất ức chế mạnh mẽ quá trình phân bào của tế bào biểu mô và làm giảm sự tổng hợp fibronectin - chất keo sinh học cần thiết để biểu mô mới bám dính vào màng đáy. Bôi Corticosteroid lên một vết trượt biểu mô sẽ trực tiếp làm vết xước không bao giờ liền lại được. Nguy hiểm hơn, việc ức chế hàng rào miễn dịch bạch cầu sẽ biến một vết rách vô khuẩn bề mặt thành một đường hầm thênh thang, cho phép vi khuẩn và nấm từ môi trường tràn vào nhu mô, chính thức kích hoạt thảm họa loét giác mạc hoại tử.
- Bằng chứng y khoa: Việc chống chỉ định tuyệt đối sử dụng thuốc Corticosteroid trên mắt đang có khuyết biểu mô khi chưa loại trừ hoàn toàn nguy cơ nhiễm trùng được nhấn mạnh trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về bệnh lý bề mặt nhãn cầu.
4.4.2. Chẩn đoán phân biệt với Viêm kết mạc cấp tính (Acute Conjunctivitis - Bệnh đau mắt đỏ)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân ngủ dậy thấy tròng trắng mắt đỏ ngầu, sưng húp, hai mi mắt dính chặt vào nhau bởi một lượng lớn ghèn vàng xanh. Tuy nhiên, khi lau sạch lớp ghèn, bệnh nhân vẫn có thể đọc sách báo với tầm nhìn 10/10, bề mặt lòng đen láng bóng và không hề có cảm giác đau buốt bên trong hốc mắt.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Bệnh viêm kết mạc cấp tính (đau mắt đỏ) bản chất là phản ứng giãn nở của mạng lưới mao mạch nông nằm ở lớp màng niêm mạc (conjunctiva) bao phủ tròng trắng và mặt trong mi mắt do sự tấn công của virus (Adenovirus) hoặc vi khuẩn bề mặt. Ranh giới giải phẫu cốt lõi để phân biệt: Sự viêm nhiễm này chỉ dừng lại ở vùng ngoại vi, hoàn toàn không phá vỡ hàng rào biểu mô của thấu kính giác mạc trung tâm. Vì thấu kính giác mạc vẫn trong suốt, trục quang học không bị cản trở nên thị lực sinh lý của bệnh nhân được bảo tồn hoàn toàn. Mật độ thần kinh ở kết mạc thưa thớt nên bệnh nhân chỉ thấy cộm vướng. Ngược lại, bệnh loét giác mạc là tổn thương trực tiếp làm đục mờ thấu kính chịu lực, gây tán xạ ánh sáng, dẫn đến sụt giảm thị lực đột ngột và kích thích hệ thống thần kinh sinh ba (V1) dày đặc, gây ra cơn đau đớn tột độ sâu bên trong nhãn cầu.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Người dân thường tặc lưỡi cho rằng: "Loét giác mạc cũng chỉ là đau mắt đỏ ở thể nặng hơn, bệnh này chỉ lây khi nhìn thẳng vào mắt nhau, cứ đeo kính đen và cách ly ở nhà nhỏ nước muối vài ngày là tự khỏi". Phản biện bằng cơ chế sinh bệnh học truyền nhiễm: Bác sĩ nhãn khoa phải đập tan sự huyễn hoặc này. Bệnh đau mắt đỏ lây lan qua giọt bắn đường hô hấp hoặc tiếp xúc dịch tiết. Ngược lại, bệnh loét giác mạc tuyệt đối không lây qua việc "nhìn mặt nhau" hay lây trong không khí. Loét giác mạc đòi hỏi bắt buộc phải có một sự xé rách cơ học (vi chấn thương, trầy xước) trên bề mặt giác mạc người bệnh để mầm bệnh chui vào. Sự nhầm lẫn giữa một bệnh lý viêm niêm mạc tự khỏi (đau mắt đỏ) với một bệnh lý ăn thủng cấu trúc (loét giác mạc) sẽ khiến bệnh nhân bỏ qua "cửa sổ vàng" 24 giờ đầu để cấp cứu, dẫn đến hoại tử con mắt.
4.4.3. Chẩn đoán phân biệt với Viêm màng bồ đào trước cấp tính (Acute Anterior Uveitis)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân đau nhức mắt dữ dội lan lên đầu, vô cùng chói sáng, tròng trắng có một vòng mạch máu nổi bầm tím bao quanh lòng đen (cương tụ rìa). Tuy nhiên, lòng đen vẫn trơn bóng, khi nhỏ thuốc nhuộm Fluorescein không thấy bất kỳ vết xước rách nào trên bề mặt.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Viêm màng bồ đào trước là phản ứng viêm của hệ thống mạch máu nằm sâu bên trong nội nhãn (mống mắt và thể mi). Triệu chứng đau nhức, sợ ánh sáng và hiện tượng vòng mạch máu cương tụ rìa sâu (ciliary injection) của bệnh này cực kỳ giống với bệnh loét giác mạc, do cả hai đều kích hoạt mạng lưới động mạch mi trước. Tuy nhiên, bằng chứng giải phẫu bệnh vi thể dưới kính sinh hiển vi lại trái ngược hoàn toàn: Trong viêm màng bồ đào trước, bề mặt biểu mô ngoài cùng của giác mạc vẫn nguyên vẹn (nhuộm Fluorescein âm tính), lớp nhu mô không có ổ mủ hoại tử. Các tế bào bạch cầu và dải fibrin từ mống mắt chỉ trôi dạt trong thủy dịch và bám dính vào mặt trong cùng của giác mạc (lớp nội mô) tạo thành các nốt tủa (Keratic Precipitates - KPs). Trong khi đó, loét giác mạc là quá trình tiêu hủy và nung chảy cấu trúc từ bề mặt ngoài đi dần vào trong lòng nhãn cầu.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bác sĩ phòng khám tuyến dưới đôi khi lầm tưởng: "Mắt đau nhức, đỏ sầu, sợ ánh sáng là biểu hiện nhiễm trùng giác mạc, cứ kê đơn kháng sinh liều cao nhỏ liên tục để diệt vi khuẩn". Phản biện bằng miễn dịch học nhãn khoa: Viêm màng bồ đào trước đa phần xuất phát từ cơ chế bệnh lý tự miễn (hệ miễn dịch tự tấn công mạch máu nhãn cầu). Việc sử dụng kháng sinh nhỏ mắt trong trường hợp này hoàn toàn vô dụng và sai bản chất. Nếu không được chẩn đoán đúng để lập tức sử dụng thuốc Corticosteroid liều cao dập tắt phản ứng miễn dịch và thuốc Atropine để làm giãn đồng tử, mống mắt đang viêm sẽ dính chặt vĩnh viễn vào thủy tinh thể, gây bít tắc đường thoát thủy dịch nội nhãn. Biến chứng này dẫn đến cơn tăng nhãn áp cấp tính (Glôcôm thứ phát) nghiền nát dây thần kinh thị giác.
- Bằng chứng y khoa: Việc phân định rõ ràng giữa cương tụ do viêm màng bồ đào và cương tụ do loét giác mạc, cũng như phác đồ sử dụng Corticosteroid hoàn toàn đối lập giữa hai bệnh lý này, là kiến thức nền tảng trong các hướng dẫn điều trị của AAO.
4.4.4. Chẩn đoán phân biệt với Viêm giác mạc rìa vô khuẩn do tụ cầu (Staphylococcal Marginal Keratitis)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị viêm bờ mi mạn tính lâu năm (nhiều gàu vảy ở chân lông mi) đến khám vì mắt đỏ và cộm. Trên lòng đen xuất hiện một dải thâm nhiễm màu trắng đục chạy song song với viền tròng trắng. Tuy nhiên, giữa cái dải trắng đục đó và rìa tròng trắng luôn tồn tại một khoảng giác mạc tuyệt đối trong suốt (lucid interval) rộng khoảng 1mm.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Viêm giác mạc rìa do tụ cầu không phải là sự nhiễm trùng trực tiếp. Về mặt miễn dịch học, đây là một phản ứng quá mẫn loại III (phức hợp miễn dịch kháng nguyên - kháng thể) đối với các ngoại độc tố do vi khuẩn tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) thường trú trên bờ mi tiết ra. Kháng thể từ mạng lưới mạch máu vùng rìa (limbus) khuếch tán vào giác mạc, gặp độc tố và tạo thành phức hợp lắng đọng, kích hoạt hệ thống bổ thể lôi kéo bạch cầu tạo thành ổ thâm nhiễm màu trắng. Về mặt giải phẫu bệnh, biểu mô giác mạc phía trên tổn thương này thường không bị nung chảy phá hủy nặng nề, và đặc điểm "khoảng giác mạc trong suốt" giữa rìa mạch máu và ổ viêm là bằng chứng sinh lý chứng minh khoảng cách khuếch tán của kháng thể. Ngược lại, ổ loét giác mạc do nhiễm trùng vi khuẩn thực sự thường phá vỡ cấu trúc không theo quy luật ranh giới trong suốt, biểu mô bị nung chảy diện rộng và tiến triển ăn sâu đến mức thủng nhãn cầu.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một nguyên tắc kinh điển thường bị áp dụng cứng nhắc: "Cứ thấy đốm trắng ở lòng đen là loét giác mạc nhiễm trùng, tuyệt đối nghiêm cấm việc nhỏ thuốc có chứa Corticosteroid vì sẽ làm mắt bục thủng". Phản biện bằng sinh lý bệnh học miễn dịch: Viêm giác mạc rìa do tụ cầu là một ngoại lệ chẩn đoán mang tính nghệ thuật của nhãn khoa. Nếu bác sĩ chẩn đoán nhầm đây là loét nhiễm trùng và chỉ dùng kháng sinh, phản ứng dị ứng miễn dịch sẽ tiếp tục kéo dài, tàn phá tế bào tạo sẹo. Đối với tổn thương vô khuẩn do phức hợp miễn dịch này, sự kết hợp giữa kháng sinh (để diệt sạch vi khuẩn bám ở bờ mi) và một liều thấp thuốc Corticosteroid nhỏ mắt có kiểm soát nghiêm ngặt lại chính là "vũ khí sinh học" dập tắt ngay lập tức chuỗi phản ứng viêm, cứu bề mặt giác mạc trong suốt trở lại chỉ sau vài ngày. Sự phân định đúng sai ở đây được quyết định hoàn toàn nhờ vào việc bóc tách hình thái "khoảng trong suốt" qua kính sinh hiển vi.
4.4.5. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Góc độ chuyên môn:
- Mọi sự nhầm lẫn giữa loét giác mạc nhiễm trùng với các bệnh lý khác đều dẫn đến thảm họa nhãn khoa. Các dấu hiệu sinh tử yêu cầu kích hoạt báo động cấp cứu bao gồm: Cơn đau nhức mắt dữ dội kèm theo đốm trắng đục chiếm ngự trên lòng đen [CẤP CỨU], thị lực giảm sút đột ngột như có lớp sương mù che phủ [CẤP CỨU], hoặc thấy ngấn mủ đọng dưới đáy mắt [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự khác biệt cốt lõi giữa bệnh loét giác mạc và bệnh đau mắt đỏ thông thường là quá trình nung chảy mạng lưới collagen ở thấu kính nhãn cầu. Các vi khuẩn độc lực cao (như trực khuẩn mủ xanh) không dừng lại ở bề mặt, enzyme của chúng sẽ khoét thủng 90% độ dày giác mạc chỉ trong vài chục giờ. Nếu bác sĩ hoặc bệnh nhân chẩn đoán sai, bỏ lỡ cửa sổ vàng để dùng kháng sinh nồng độ cao, hoặc dùng nhầm thuốc Corticosteroid ức chế miễn dịch, nhãn cầu sẽ bị vỡ bục. Mầm bệnh tràn vào nội nhãn sẽ gây viêm mủ dịch kính (endophthalmitis), nung chảy toàn bộ tế bào nón, tế bào que và dây thần kinh thị giác. Nơ-ron thần kinh thị giác một khi đã hoại tử sẽ vĩnh viễn không thể khôi phục, dẫn đến bản án mù lòa tuyệt đối.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Việc phân biệt chính xác tổn thương trên kính sinh hiển vi phải được thực hiện ngay trong vòng 2-4 giờ đầu tiên để lập tức quyết định phác đồ diệt khuẩn hay ức chế miễn dịch.
- Góc độ tư vấn bệnh nhân:
- Ví dụ về sự chủ quan: Người bệnh khi thấy mắt đỏ cộm, có đốm mờ thường tự suy luận: "Chắc chỉ là bệnh đau mắt đỏ đang có dịch lây lan trong khu phố, hoặc do dạo này đi đường khói bụi làm xước giác mạc nhẹ, cứ ra hiệu thuốc mua lọ nước nhỏ mắt nhãn hiệu quen thuộc về nhỏ vài hôm là trong lại".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa tuyên bố thẳng thắn, việc tự chẩn đoán nguyên nhân bệnh mắt bằng cảm quan và kinh nghiệm là hành động đặt cược con mắt của mình vào cửa tử. Mắt thường không thể nhìn xuyên thấu cấu trúc vi thể để biết đó là một vết xước vô khuẩn đang lành lại, hay là một ổ hoại tử đang nung nấu. Đặc biệt, việc tự ý nhỏ các loại thuốc có thành phần chống viêm mạnh (Corticosteroid) vào một ổ loét giác mạc đang bị chẩn đoán nhầm là "đau mắt đỏ" sẽ lập tức tước vũ khí của toàn bộ hệ miễn dịch. Bệnh nhân tự huyễn hoặc bản thân khi thấy mắt giảm đỏ, nhưng thực chất bên trong, vi khuẩn đang ăn rỗng con ngươi không gặp bất kỳ trở ngại nào. Hậu quả là sau một đêm, giác mạc vỡ nát, mủ tràn vào não và bệnh nhân vĩnh viễn mất đi con mắt đó.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự cho mình làm bác sĩ để phán đoán nguyên nhân đỏ mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG sử dụng lại đơn thuốc cũ, thuốc của người khác, hay tự mua thuốc mỡ/nước nhỏ mắt không rõ thành phần khi có triệu chứng đau nhức và nhìn mờ. Bệnh nhân BẮT BUỘC phải che chắn mắt bằng một chiếc khiên bảo vệ bằng nhựa (không băng ép vải), và lập tức đến thẳng phòng khám cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa Mắt để được bác sĩ trực tiếp đánh giá trên hệ thống kính sinh hiển vi phóng đại và nhuộm màu giác mạc.
[5] Loét giác mạc được điều trị như thế nào?
