[10.2] Mối liên hệ giữa viêm giác mạc và loét giác mạc trong tiến triển bệnh.
[10] Loét giác mạc khác gì với viêm giác mạc?
10.2.1. Bản chất giải phẫu và ranh giới sinh lý bệnh giữa viêm giác mạc và loét giác mạc
- Ví dụ: Bệnh nhân bị xước giác mạc do hạt bụi nông nghiệp, ban đầu tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập gây viêm biểu mô giác mạc. Sau hai ngày không can thiệp đúng cách, mảng viêm này lan rộng, mô giác mạc tại vị trí xước chuyển sang màu trắng đục, bắt màu xanh của thuốc nhuộm Fluorescein và lõm sâu xuống thành một hố loét thực thể trên bề mặt nhãn cầu.
- Phân tích: Giác mạc con người bao gồm năm lớp giải phẫu chính từ ngoài vào trong: lớp biểu mô, màng Bowman, nhu mô giác mạc (stroma), màng Descemet và lớp nội mô. Viêm giác mạc (Keratitis) ở giai đoạn khởi phát sớm thường là quá trình viêm nhiễm, phù nề và sự tập trung của các tế bào viêm (như bạch cầu đa nhân trung tính) tại lớp biểu mô hoặc phần rất nông của nhu mô giác mạc, trong đó cấu trúc mô chưa bị phá hủy hoàn toàn. Tuy nhiên, khi quá trình viêm giác mạc không được kiểm soát định hướng, các tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng) sẽ tiết ra các độc tố và enzyme tiêu protein (protease). Các enzyme này tiến hành cắt đứt các liên kết hóa học, phá hủy hoàn toàn lớp màng Bowman và bắt đầu làm tan chảy lớp nhu mô giác mạc bên dưới. Sự hoại tử, bong tróc và khuyết thiếu thực thể của mô giác mạc này chính là ranh giới giải phẫu bệnh đánh dấu sự chuyển tiếp từ viêm giác mạc đơn thuần sang loét giác mạc (Corneal Ulcer). Về mặt triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân sẽ cảm nhận cơn đau nhức dữ dội, cộm xốn và chói sáng do các đầu mút thần kinh cảm giác của dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh số V) phân bố tại giác mạc bị bộc lộ trực tiếp với môi trường; nhưng về bản chất giải phẫu bệnh, hệ thống cấu trúc màng collagen bảo vệ nhãn cầu đang bị tiêu ngót và sụp đổ. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (American Academy of Ophthalmology - AAO) về Viêm giác mạc do vi khuẩn, sự khuyết hổng biểu mô kết hợp với sự xâm nhập thâm nhiễm bạch cầu vào nhu mô dưới nền ổ khuyết chính là tiêu chuẩn vàng để xác định tổn thương đã tiến triển thành loét giác mạc.
- Phản biện và ví dụ phản biện:
- Nhiều người bệnh và thậm chí một bộ phận nhân viên y tế không chuyên khoa mắt thường có lầm tưởng rằng "viêm giác mạc và loét giác mạc là hai căn bệnh hoàn toàn độc lập với nhau, nếu chỉ được chẩn đoán là viêm giác mạc thì dùng thuốc nhỏ mắt vài ngày sẽ tự khỏi mà không bao giờ chuyển thành loét giác mạc".
- Phản biện bằng giải phẫu bệnh: Bản chất của loét giác mạc không phải là một bệnh lý "từ trên trời rơi xuống", mà chính là hệ quả tiến triển nặng nề, trực tiếp của viêm giác mạc khi hàng rào biểu mô bảo vệ đã thất thủ. Lấy ví dụ ở một trường hợp viêm giác mạc do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) - một tác nhân cực kỳ nguy hiểm thường gặp ở những người đeo kính tiếp xúc (contact lens) sai nguyên tắc. Loại vi khuẩn này có khả năng sản xuất ra các enzyme elastase và protease với nồng độ cực cao. Các enzyme này có thể nung mủ và làm tan chảy hoàn toàn lớp nhu mô giác mạc dày 500 micromet chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ đồng hồ. Nếu người bệnh mang tư duy chủ quan coi tình trạng này chỉ là "viêm đỏ mắt thông thường" và trì hoãn việc sử dụng kháng sinh nồng độ cao đặc hiệu, viêm giác mạc sẽ khoét sâu thành loét giác mạc, ăn mòn thủng qua màng Descemet dai dắc, dẫn đến thủng nhãn cầu và tống xuất các thành phần nội nhãn (như mống mắt, thủy tinh thể) ra ngoài môi trường.
10.2.2. Cơ chế khuếch đại tổn thương nhu mô giác mạc thông qua vòng xoắn miễn dịch - hoại tử
- Ví dụ: Sự tiến triển từ viêm giác mạc sang loét giác mạc giống như một đám cháy vi sinh vật đang đốt một căn nhà bằng gỗ là nhu mô giác mạc, nhưng chính hệ thống vòi rồng cứu hỏa là phản ứng miễn dịch của cơ thể phun nước với áp lực quá mức lại trực tiếp làm gãy sập các cột trụ bằng gỗ của căn nhà đó nhanh hơn.
- Phân tích: Sự chuyển tuyến phá hủy từ viêm giác mạc sang loét giác mạc không chỉ đơn thuần là hậu quả do độc tố của tác nhân gây bệnh, mà còn là kết quả của sự đáp ứng miễn dịch quá mẫn của chính cơ thể người bệnh. Khi vi sinh vật vượt qua hàng rào biểu mô giác mạc, hệ thống mạch máu ở vùng rìa giác mạc sẽ giãn nở để huy động một lượng khổng lồ bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào tiến vào trung tâm ổ viêm giác mạc. Các tế bào miễn dịch này ồ ạt giải phóng hàng loạt cytokine gây viêm và các men phân hủy chất nền ngoại bào chứa gốc kim loại (Matrix Metalloproteinases - MMPs) nhằm mục đích tiêu diệt mầm bệnh. Tuy nhiên, các men phân hủy Matrix Metalloproteinases này hoạt động theo cơ chế mù quáng, không có khả năng nhận diện đâu là màng tế bào của vi sinh vật, đâu là mạng lưới sợi collagen type I trong suốt của nhu mô giác mạc. Sự giải phóng quá mức của hệ thống enzyme nội sinh này làm cắt đứt toàn bộ cấu trúc sắp xếp trật tự của giác mạc, dẫn đến hiện tượng nhuyễn hóa mô giác mạc và làm hố loét giác mạc lan rộng nhanh chóng. Về mặt triệu chứng, người bệnh có thể thấy xuất hiện vệt mủ trắng ở đáy mắt (mủ tiền phòng - hypopyon), nhưng bản chất sinh lý bệnh bên trong là lớp nhu mô giác mạc đang bị chính đại thực bào của cơ thể thực bào và tiêu hủy không thể đảo ngược.
- Phản biện và ví dụ phản biện:
- Người bệnh thường mang một lầm tưởng vô cùng nguy hiểm rằng "bị viêm giác mạc thì đau nhức và đỏ mắt rất khó chịu, nên việc tự ý mua thuốc nhỏ mắt chứa thành phần Corticoid (như Dexamethasone) sẽ làm mắt nhanh hết đỏ, giảm viêm ngay lập tức, từ đó sẽ chặn đứng được nguy cơ loét giác mạc".
- Phản biện bằng cơ chế sinh lý bệnh: Việc sử dụng thuốc Corticoid trong giai đoạn viêm giác mạc khi lớp biểu mô chưa hàn gắn hoàn toàn là một thảm họa y khoa. Thuốc Corticoid ức chế mạnh mẽ quá trình tổng hợp collagen của nguyên bào sợi, làm chậm trễ sự di tản của tế bào biểu mô mới, đồng thời làm tê liệt hệ thống miễn dịch tại chỗ của giác mạc. Ví dụ, trong một trường hợp viêm giác mạc do vi nấm sợi hoặc virus Herpes Simplex đang trong giai đoạn nhân lên hoạt động, việc nhỏ thuốc Corticoid sẽ làm co mạch máu vùng rìa, khiến mắt bệnh nhân trông "trắng ra", triệu chứng đỏ mắt biến mất, tạo ra một cảm giác giả tạo rằn bệnh viêm giác mạc đang thuyên giảm tốt. Nhưng sự thực trên góc độ giải phẫu bệnh, vi nấm và virus đang được giải phóng khỏi sự kìm hãm của bạch cầu, chúng âm thầm sinh sôi mất kiểm soát, ăn sâu xuống lớp nhu mô giác mạc, làm hoại tử hàng loạt tế bào nhu mô. Bệnh nhân thấy mắt êm ái hơn nhưng bản chất giải phẫu là ổ loét giác mạc đang khoét sâu khổng lồ, đối mặt với nguy cơ thủng giác mạc bất cứ lúc nào. Các báo cáo phân tích từ các tạp chí nhãn khoa bình duyệt (Peer-reviewed ophthalmology journals) đều đồng thuận tuyệt đối chống chỉ định dùng Corticoid khi tổn thương biểu mô do nấm hoặc Herpes chưa biểu mô hóa hoàn toàn.
10.2.3. Di chứng giải phẫu và sự phục hồi chức năng thị giác không hoàn toàn sau loét giác mạc
- Ví dụ: Một bệnh nhân sau 4 tuần tuân thủ điều trị loét giác mạc nhiễm khuẩn đã lành bệnh, mắt hoàn toàn êm ái, cấu trúc hố loét đã được lấp đầy, không còn chảy nước mắt hay đau nhức. Tuy nhiên, thị lực của mắt bệnh nhân đó chỉ đạt đếm ngón tay ở khoảng cách 1 mét, nhìn mọi vật mờ đục như nhìn qua một tấm kính phòng tắm bị phủ đầy bọt xà phòng.
- Phân tích: Giác mạc khỏe mạnh duy trì độ trong suốt quang học hoàn hảo nhờ vào sự sắp xếp song song, đồng đều và khoảng cách chính xác tuyệt đối ở cấp độ nanomet giữa các bó sợi collagen bên trong lớp nhu mô giác mạc. Khi viêm giác mạc tiến triển nặng nề thành loét giác mạc, cấu trúc lớp nhu mô giác mạc đã bị phá hủy thực thể và khuyết hổng. Quá trình chữa lành vết loét giác mạc sinh lý không bao giờ diễn ra bằng cách tái tạo lại cấu trúc collagen có tính chất quang học nguyên bản. Thay vào đó, để lấp đầy hố loét, cơ thể sẽ huy động các nguyên bào sợi (fibroblasts) phân chia và tổng hợp ra các sợi collagen mới nhưng với kích thước không đều và sự sắp xếp đan xen hỗn loạn. Sự tái cấu trúc vô trật tự này tạo thành một khối sẹo giác mạc (corneal leucoma đối với sẹo đục dày, hoặc corneal nebula đối với sẹo mỏng). Về mặt kết quả điều trị, chức năng bảo vệ nhãn cầu đã được khôi phục, bệnh nhân được báo cáo là "khỏi bệnh" loét giác mạc vì đã diệt sạch tác nhân gây bệnh và hết hoàn toàn triệu chứng viêm nhiễm; nhưng về bản chất giải phẫu bệnh, hố loét đã bị thay thế vĩnh viễn bởi mô sẹo xơ đục. Khối sẹo giác mạc này cản trở đường đi của ánh sáng, làm tán xạ các tia sáng khi đi qua trục thị giác vào võng mạc, dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng.
- Phản biện và ví dụ phản biện:
- Người bệnh thường kỳ vọng và mang lầm tưởng rằng "khi bác sĩ đã chữa khỏi hẳn bệnh loét giác mạc, thì thị lực của mắt sẽ tự động sáng rõ lại 10/10 giống như lúc chưa bị bệnh, cơ chế giống hệt như một vết đứt tay ngoài da khi liền miệng là sẽ sinh hoạt bình thường trở lại".
- Phản biện bằng giải phẫu quang học: Tổn thương chỉ giới hạn ở lớp biểu mô nông trên cùng (trong trường hợp viêm giác mạc thể nhẹ) thì tế bào biểu mô có thể trượt và phân bào để tái tạo lại sự trong suốt hoàn toàn mà không để lại sẹo. Nhưng một khi tổn thương đã phá vỡ màng Bowman và khoét xuống nhu mô để tạo thành loét giác mạc, thì sẹo xơ đục là kết quả giải phẫu tất yếu, vĩnh viễn và không thể đảo ngược của quá trình liền thương. Ví dụ, một bệnh nhân bị loét giác mạc nằm ngay chính giữa trung tâm trục đồng tử, sau quá trình dùng kháng sinh tích cực, hố loét đã biểu mô hóa hoàn toàn, vi khuẩn bị tiêu diệt sạch. Bệnh nhân đi đo cắt kính gọng nhưng thị lực tối đa có kính chỉ đạt mức 2/10. Sự sụt giảm thị lực trầm trọng này hoàn toàn không phải do mắt bệnh nhân còn bị viêm nhiễm hay bác sĩ kê sai thuốc, mà do bản chất quang học của bề mặt giác mạc đã bị biến dạng, gây ra tình trạng loạn thị không đều (irregular astigmatism) và sự cản sáng cơ học của sẹo. Để phục hồi được thị lực trong trường hợp sẹo loét giác mạc trung tâm, bệnh nhân bắt buộc phải chờ đợi và trải qua cuộc phẫu thuật ghép giác mạc (corneal transplantation) bằng mảnh giác mạc trong suốt của người hiến tặng, chứ không một loại thuốc nhỏ mắt hay kính gọng nào có thể làm tan biến mô sẹo thực thể này.
10.2.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Đau nhức mắt dữ dội lan lên nửa đầu [CẤP CỨU], thị lực sụt giảm đột ngột và nhìn mờ như qua màn sương [CẤP CỨU], xuất hiện đốm trắng đục nhỏ bằng đầu tăm hoặc lớn hơn trên nền tròng đen vốn trong suốt [CẤP CỨU], có ngấn mủ màu trắng ngà hoặc vàng ở đáy lòng đen [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Tình trạng tiến triển từ viêm giác mạc sang loét giác mạc là một sự sụp đổ cấu trúc nhãn cầu tàn khốc. Các enzyme tiêu hủy protein từ vi sinh vật và bạch cầu đang nung chảy lớp nhu mô giác mạc liên tục từng phút. Nếu không có kháng sinh đặc hiệu phong tỏa nồng độ cao kịp thời, ổ loét sẽ xuyên thủng màng Descemet, làm rách nhãn cầu, vi khuẩn sẽ tràn vào trong nội nhãn gây viêm nội nhãn (endophthalmitis) - một bệnh lý hoại tử toàn bộ các tế bào thần kinh võng mạc bên trong mắt.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Cấp cứu tính bằng GIỜ. Đối với các chủng vi khuẩn độc lực cao hoặc nấm, cấu trúc giác mạc có thể bị ăn thủng hoàn toàn chỉ sau 24 đến 48 giờ kể từ khi xuất hiện đốm trắng đục đầu tiên.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan: Rất nhiều bệnh nhân khi thấy mắt đau nhức, đỏ và có đốm mờ trên tròng đen đã tự ngụy biện rằng "chắc do đi đường bị bụi xước mắt viêm giác mạc nhẹ thôi", "chắc do đeo kính áp tròng quá giờ nên mắt bị cộm", từ đó tự ý ra hiệu thuốc tây mua các lọ thuốc nhỏ mắt có nắp màu vàng hoặc có chứa thành phần "chống viêm, chống đỏ mắt nhanh" (như Dexamethasone, Polydexa, V.Rohto) để nhỏ tại nhà nhằm hy vọng tiết kiệm thời gian đi khám.
- (2) Phản biện đanh thép: Tư duy tự chẩn đoán và tự mua thuốc nhỏ mắt đối với bệnh lý giác mạc là một hành vi trực tiếp hủy hoại đôi mắt. Bác sĩ xin khẳng định: Việc bạn tự ý nhỏ thuốc chứa corticoid vào một ổ viêm giác mạc đang tiến triển thành loét chính là bạn đang tưới xăng vào đám cháy. Thuốc sẽ làm mất cảm giác đau và làm trắng mắt giả tạo, nhưng thực chất vi khuẩn và vi nấm đang nhân lên không giới hạn, ăn rỗng ruột giác mạc của bạn. Khi giác mạc bị thủng, chất dịch trong mắt chảy ra ngoài, toàn bộ cấu trúc nhãn cầu xẹp xuống, nguy cơ bạn phải múc bỏ toàn bộ con mắt và lắp mắt giả vĩnh viễn là hiện hữu. Hậu quả mù lòa vĩnh viễn này không thể vớt vát lại được bằng bất cứ số tiền nào.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG được tự ý mua bất kỳ một giọt thuốc nhỏ mắt nào không có đơn của bác sĩ nhãn khoa. TUYỆT ĐỐI KHÔNG day dụi mắt hay đắp các loại lá cây, nha đam, chườm nóng lạnh lên mắt theo mẹo dân gian. Khi có bất kỳ triệu chứng đau nhức, mờ mắt hay xuất hiện đốm trắng ở tròng đen, HÀNH ĐỘNG DUY NHẤT BẮT BUỘC phải làm là che mắt lại bằng gạc sạch y tế và đến ngay bệnh viện/phòng khám chuyên khoa Mắt có trang bị kính sinh hiển vi (slit lamp) ngay lập tức trong ngày. Từng giờ trôi qua là từng lớp tế bào giác mạc của bạn đang bị ăn mòn vĩnh viễn.
