[3.2] Các dấu hiệu thực thể của Loét giác mạc được phát hiện khi khám mắt.
[3] Loét giác mạc có những triệu chứng gì?
các dấu hiệu thực thể (objective clinical signs) của bệnh lý loét giác mạc là những bằng chứng giải phẫu bệnh vi thể và đại thể được bộc lộ dưới kính sinh hiển vi, phản ánh chính xác mức độ tàn phá cấu trúc nhãn cầu đang diễn ra.
3.2.1. Khuyết biểu mô và thâm nhiễm nhu mô giác mạc (Epithelial Defect and Stromal Infiltrate)
- (1) Ví dụ: Bác sĩ nhỏ một giọt thuốc nhuộm màu vàng cam Fluorescein lên bề mặt con mắt, sau đó chiếu ánh sáng xanh cobalt từ kính sinh hiển vi (slit-lamp). Lập tức, trên bề mặt lòng đen hiện ra một vùng khuyết bắt màu xanh lục dạ quang rực rỡ, bên dưới vùng khuyết đó là một khối thâm nhiễm màu trắng đục chìm sâu trong bề dày của lòng đen.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Giác mạc khỏe mạnh được bao phủ bởi lớp tế bào biểu mô (corneal epithelium) liên kết cực kỳ chặt chẽ với nhau bởi các cầu nối tế bào (tight junctions). Lớp màng này có tính kỵ nước (hydrophobic), ngăn cản hoàn toàn việc thuốc nhuộm thẩm thấu vào bên trong. Khi ổ loét hình thành, rào cản biểu mô bị vi sinh vật tiêu hủy, làm bộc lộ lớp nhu mô (stroma) phía dưới vốn có tính ưa nước (hydrophilic), cho phép dung dịch Fluorescein ngấm vào và phát quang rực rỡ. Nằm ngay dưới khu vực biểu mô bị mất chất này là ổ thâm nhiễm nhu mô. Về mặt giải phẫu bệnh, khối trắng đục này chính là sự tập trung ồ ạt của bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và các mô collagen đang bị hoại tử. Phản ứng viêm này trực tiếp xé rách sự sắp xếp song song song nghiêm ngặt của mạng lưới tinh thể collagen type I. Kết quả chức năng là ánh sáng bị cản lại hoàn toàn, nhưng bản chất giải phẫu là lớp mô chịu lực của nhãn cầu đang bị phân rã thành khối mủ rỗng.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Người bệnh và đôi khi là y sĩ tuyến cơ sở thường lầm tưởng: "Chỉ cần soi đèn pin soi ếch thấy lòng đen có vẻ trơn láng, không có lỗ lở loét nào to bằng hạt gạo thì chứng tỏ giác mạc vẫn nguyên vẹn, chỉ là viêm mắt thông thường". Phản biện bằng quang học và vi mô: Sự mất mát tế bào biểu mô trong giai đoạn khởi phát diễn ra ở cấp độ vi thể (micromet), hoàn toàn vô hình trước ánh sáng trắng khuếch tán của đèn pin thông thường. Bề mặt giác mạc có thể vẫn tạo ra phản xạ ánh sáng giả tạo nhờ lớp phim nước mắt lấp đầy tạm thời ổ khuyết cực nhỏ. Việc không sử dụng thuốc nhuộm Fluorescein và kính phóng đại sẽ bỏ lọt các tổn thương khuyết màng đáy ở giai đoạn sớm nhất, mở cửa cho vi khuẩn thâm nhập sâu vào lõi nhu mô trước khi ổ loét trở nên đủ lớn để nhìn thấy bằng mắt thường.
- Bằng chứng y khoa: Kỹ thuật nhuộm Fluorescein và tiêu chuẩn đánh giá diện tích thâm nhiễm nhu mô là bắt buộc theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) để phân loại mức độ nặng nhẹ của loét giác mạc.
3.2.2. Phản ứng viêm tiền phòng và hiện tượng mủ tiền phòng (Anterior Chamber Reaction and Hypopyon)
- (1) Ví dụ: Khi bác sĩ điều chỉnh khe sáng của kính sinh hiển vi chiếu cắt ngang qua con mắt, trong khoảng không gian bằng nước nằm giữa lòng đen và con ngươi xuất hiện vô số hạt bụi li ti lơ lửng bơi lội (Tyndall dương tính). Nhìn xuống dưới đáy của khoang nước này, bác sĩ thấy đọng lại một ngấn dịch màu vàng đục như sữa, có ngấn ngang bằng phẳng (mủ tiền phòng).
- (2) Phân tích chuyên sâu: Buồng tiền phòng (anterior chamber) là khoang chứa thủy dịch (aqueous humor), luôn được duy trì ở trạng thái tuyệt đối trong suốt, vô khuẩn và vô bào (không chứa bất kỳ tế bào nào). Khi bề mặt giác mạc bị loét nghiêm trọng, ngoại độc tố của vi khuẩn và các cytokine gây viêm (như Interleukin-1) sẽ khuếch tán xuyên qua độ dày nhu mô và màng Descemet, đi thẳng vào buồng tiền phòng. Sự tấn công hóa học này kích hoạt phản ứng viêm tại mống mắt và thể mi (iridocyclitis), làm giãn nở và tăng tính thấm của mạng lưới mao mạch màng bồ đào. Protein huyết tương thoát mạch tạo ra hiện tượng Tyndall cản sáng, trong khi hàng triệu bạch cầu xuyên mạch đi vào thủy dịch và lắng đọng theo trọng lực xuống góc tiền phòng phía dưới, tạo thành mủ tiền phòng (hypopyon). Kết quả chức năng là bệnh nhân nhìn mờ như có bức rèm che, nhưng bản chất giải phẫu bệnh là sự sụp đổ hoàn toàn của hàng rào máu - thủy dịch (blood-aqueous barrier) bảo vệ nội nhãn.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân khi nghe bác sĩ kết luận có "mủ bên trong nhãn cầu" liền hoảng loạn, lầm tưởng rằng: "Có mủ lọt được vào bên trong khoang nước (tiền phòng) nghĩa là vi khuẩn đã đục thủng hoàn toàn giác mạc thành một lỗ hổng và chui vào trong rồi, bắt buộc phải dùng kim chọc hút sạch lượng mủ đó ra mới cứu được mắt". Phản biện bằng sinh lý bệnh học rào cản: Trong phần lớn các trường hợp loét giác mạc chưa thủng, màng Descemet (Descemet's membrane) vẫn đóng vai trò là một tấm chắn vật lý vô cùng kiên cố ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập vào nội nhãn. Mủ tiền phòng ở giai đoạn này được gọi là "mủ vô khuẩn" (sterile hypopyon), bản chất của khối mủ đó chỉ là xác bạch cầu của chính cơ thể điều động đến để phản ứng lại với "độc tố" khuếch tán, tuyệt đối không chứa vi khuẩn sống. Do đó, việc tự ý dùng kim đâm xuyên giác mạc để chọc hút mủ tiền phòng lúc này là thao tác sai lầm nghiêm trọng, vì nó trực tiếp phá vỡ rào cản sinh lý cuối cùng, dẫn đường cho vi khuẩn từ bề mặt ổ loét tràn thẳng vào buồng nội nhãn.
3.2.3. Dấu hiệu cương tụ rìa sâu (Ciliary Injection) và cơ chế vận mạch viêm cấp tính
- (1) Ví dụ: Xung quanh rìa tròng đen (giác mạc) của bệnh nhân xuất hiện một vòng mạch máu nổi ngoằn ngoèo, nằm chìm sâu, có màu đỏ tía hoặc tím bầm. Càng tiến ra xa về phía tròng trắng (vùng kết mạc mi), hệ thống mạch máu này càng nhạt dần. Khi bác sĩ nhỏ một giọt thuốc co mạch, vùng vòng tròn bầm tím này không hề biến mất.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Bản thân mô giác mạc không có mạch máu. Nguồn dinh dưỡng và các tế bào miễn dịch cung cấp cho nó phụ thuộc vào vòng tuần hoàn rìa (limbus), được cấp máu bởi các nhánh động mạch mi trước (anterior ciliary arteries) nằm sâu trong lớp thượng củng mạc. Khi ổ loét giác mạc bùng phát, hệ thống hóa chất trung gian gây viêm kích thích sự giãn nở tối đa của mạng lưới động mạch sâu này để tăng cường vận chuyển máu và bạch cầu đến hàng rào phòng thủ. Về mặt giải phẫu lâm sàng, hiện tượng này tạo ra vòng cương tụ rìa (ciliary injection). Cần phân định giải phẫu rạch ròi với tình trạng đỏ mắt bề mặt trong bệnh viêm kết mạc thông thường: Mạch máu kết mạc nằm ở lớp bề mặt nông, có màu đỏ tươi, di động khi bác sĩ dùng tăm bông gạt nhẹ và dễ dàng co lại (trắng bệch ra) khi nhỏ thuốc co mạch. Ngược lại, mạch máu cương tụ rìa nằm bất động ở lớp sâu, tỏa ra từ vòng rìa lòng đen như nan hoa xe đạp. Sự xuất hiện của vòng đỏ bầm bất động này là bằng chứng thực thể khẳng định cấu trúc cốt lõi của nhãn cầu đang chịu tổn thương viêm nghiêm trọng.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Các dược sĩ tại nhà thuốc thường mắc lầm tưởng: "Thấy tròng trắng mắt đỏ lừ, cứ bán cho bệnh nhân thuốc nhỏ mắt có chất co mạch (như Naphazoline hay Tetrahydrozoline) để làm các mạch máu xẹp đi, làm trắng mắt là sẽ cắt đứt quá trình viêm loét". Phản biện bằng dược lý và giải phẫu hệ mạch: Các loại thuốc co mạch bề mặt chỉ có tác dụng ép các mao mạch nông của kết mạc tống máu đi, tạo ra một sự "tẩy trắng" giả tạo đánh lừa thị giác. Nó hoàn toàn bất lực trong việc làm co các động mạch mi trước nằm ở lớp thượng củng mạc đang giãn nở do loét giác mạc. Nguy hiểm hơn, việc làm co mạch máu nông khiến cho vùng rìa giác mạc bị thiếu máu cục bộ (ischemia), làm sụt giảm nghiêm trọng nguồn cung cấp oxy và tế bào miễn dịch, từ đó tạo điều kiện sinh thái thuận lợi cho mầm bệnh tại ổ loét nhân lên tàn khốc hơn. Việc tẩy trắng mắt này che giấu đi dấu hiệu sinh tử, khiến bệnh nhân chủ quan không đi cấp cứu kịp thời.
3.2.4. Hiện tượng sa lồi màng Descemet (Descemetocele) và dấu hiệu rò rỉ Seidel (Seidel Test)
- (1) Ví dụ: Tại trung tâm của một ổ loét đang mưng mủ đục ngầu, bác sĩ bỗng nhìn thấy một bọng nước nhỏ xíu, trong vắt, lồi hẳn lên phía trước như một giọt sương. Khi nhỏ thuốc nhuộm Fluorescein màu cam sẫm lên bọng nước này, bác sĩ quan sát thấy có một dòng nước trong vắt từ bọng xé toạc mảng màu cam, tuôn chảy liên tục xuống phía dưới tạo thành một thác nước màu xanh lục nhạt.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Khi các enzyme collagenase của vi khuẩn nung chảy toàn bộ bề dày lớp nhu mô giác mạc (stroma), lớp màng duy nhất còn sót lại để bảo vệ nội nhãn là màng Descemet. Màng Descemet là màng đáy của tế bào nội mô, rất dai và kháng lại enzyme trong một thời gian ngắn, nhưng nó hoàn toàn không có độ cứng cơ học nâng đỡ. Dưới sức ép mạnh mẽ của áp lực nội nhãn (intraocular pressure - IOP) đẩy từ bên trong ra, lớp màng siêu mỏng này sẽ bị phình lồi ra phía trước bề mặt, tạo thành bọng sa lồi màng Descemet (descemetocele). Nếu áp lực này làm bục rách bọng màng, thủy dịch sẽ rỉ ra ngoài. Dấu hiệu Seidel (Seidel test) được dùng để đánh giá sự rò rỉ này: Dung dịch Fluorescein nồng độ cao trên bề mặt mắt sẽ bị dòng thủy dịch từ lỗ thủng đẩy trôi và pha loãng. Về mặt giải phẫu bệnh, dấu hiệu Seidel dương tính là bằng chứng tuyệt đối khẳng định vòm giác mạc đã chính thức bị đục thủng, môi trường vô khuẩn bên trong nhãn cầu đã bị mở thông trực tiếp với môi trường đầy vi khuẩn bên ngoài.
- (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Khi thấy đáy ổ loét bỗng nhiên trong suốt trở lại (do bọng màng Descemet lồi lên không bị vẩn đục như lớp nhu mô), bệnh nhân thường hân hoan lầm tưởng: "Vết loét ở giữa đã rụng hết mủ trắng và đang mọc lại lớp thịt trong suốt mới, chứng tỏ mắt sắp lành lặn hoàn toàn". Phản biện bằng cơ học nhãn cầu và bệnh học: Sự xuất hiện của một bọng trong suốt bất thường giữa một bãi hoại tử đục ngầu chính là "sự trong suốt chết chóc" (clear window). Khoảng trong suốt đó hoàn toàn không phải là mô tế bào mới tái tạo, mà chính là màng Descemet trần trụi, đang bị đẩy căng như một quả bóng bay sắp nổ. Bất kỳ một áp lực vật lý nào dù là nhỏ nhất (như một cái hắt hơi mạnh, một cái chớp mắt siết chặt, hoặc hành động lấy tay dụi mắt) đều sẽ lập tức làm nổ tung lớp màng này. Sự vui mừng của bệnh nhân lúc này thực chất là việc họ đang đứng ở ranh giới cuối cùng của sự sụp đổ cấu trúc nhãn cầu.
3.2.5. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
- Góc độ chuyên môn:
- Sự xuất hiện của các dấu hiệu thực thể bao gồm: Ngấn mủ đọng dưới đáy lòng đen (mủ tiền phòng) [CẤP CỨU], ổ loét ăn mòn sâu tạo thành hình một cái phễu lõm [CẤP CỨU], sự xuất hiện của bọng nước lồi ở giữa vết loét (sa màng Descemet) [CẤP CỨU], và đặc biệt là sự xẹp lún của buồng tiền phòng kèm dòng thủy dịch rỉ ra [CẤP CỨU] là những tiếng còi báo động đỏ của nhãn khoa.
- Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự hiện diện của bọng sa lồi màng Descemet chứng minh toàn bộ 90% độ dày chịu lực của giác mạc đã bị enzyme tiêu hủy hoàn toàn. Quá trình thủng giác mạc không còn tính bằng ngày mà được tính bằng từng giây. Một khi nhãn cầu bị bục vỡ, nhãn áp tụt đột ngột về 0 sẽ kéo mống mắt (iris) kẹt vào lỗ thủng, phá hủy hoàn toàn cấu trúc góc tiền phòng. Đồng thời, hàng tỷ vi khuẩn độc lực cao sẽ lao vào buồng dịch kính vô khuẩn, kích hoạt quá trình nung chảy tế bào thần kinh võng mạc (viêm nội nhãn). Sự chết đi của tế bào thần kinh thị giác là sự hủy diệt vĩnh viễn, tước đi hoàn toàn cơ hội nhìn thấy ánh sáng của con mắt.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tình trạng đe dọa thủng hoặc đã thủng giác mạc là một cấp cứu thảm họa. Bệnh nhân cần được đưa vào phòng mổ ghép giác mạc nóng (therapeutic keratoplasty) hoặc can thiệp băng kính tiếp xúc điều trị/khâu phủ kết mạc ngay lập tức.
- Góc độ tư vấn bệnh nhân:
- Ví dụ về sự chủ quan: Người bệnh khi thấy mắt xuất hiện mủ hoặc thấy có dịch nước chảy ra từ mắt, thường nghĩ rằng: "Chắc ổ mủ đã chín và đang vỡ ra để xẹp xuống giống như nặn mụn nhọt ngoài da, cứ lấy bông gạc sạch hoặc khăn tay băng thật chặt con mắt lại để nặn hết mủ và nước ra ngoài là sẽ khỏi".
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa nghiêm khắc cảnh báo, việc dùng bông gạc băng ép chặt lên một nhãn cầu đang bị loét sâu (có sa lồi màng Descemet) là hành động tự tay bóp nát con mắt của mình. Áp lực vật lý từ lực băng ép sẽ truyền trực tiếp lên nhãn cầu, làm tăng nhãn áp và lập tức bóp vỡ lớp màng Descemet mỏng manh. Thay vì bảo vệ mắt, bệnh nhân đã vắt kiệt toàn bộ dịch nội nhãn và các cấu trúc bên trong (mống mắt, thủy tinh thể) trào ra ngoài lỗ thủng. Việc lầm tưởng giác mạc giống như "mụn nhọt ngoài da" là sự ngụy biện thiếu hiểu biết dẫn đến việc bệnh nhân phải lên bàn mổ múc bỏ vĩnh viễn nhãn cầu chỉ sau một đêm.
- Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng tay, tăm bông hay bất cứ vật gì chạm vào bề mặt lòng đen. TUYỆT ĐỐI KHÔNG băng ép chặt bằng gạc lên mắt bị loét mủ. Bệnh nhân BẮT BUỘC phải cố định một chiếc khiên nhựa cứng (eye shield) hoặc một chiếc cốc nhựa úp hờ lên vùng mắt để ngăn cản mọi lực tác động cơ học từ môi trường (bao gồm cả gió và chăn gối). Ngay sau đó, nhờ người nhà di chuyển bằng phương tiện êm ái nhất đến thẳng phòng cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa mắt tuyến cuối, giữ đầu ở tư thế ngửa nhẹ và tuyệt đối không được cúi gập người hay rặn ho để tránh làm vỡ nhãn cầu.
