[7.1] Khả năng lây truyền Loét giác mạc theo từng nguyên nhân gây loét giác mạc.
[7] Loét giác mạc có lây không? Có thể phòng tránh được không?
7.1.1. Cơ chế lây truyền gián tiếp qua vật trung gian của loét giác mạc do Vi khuẩn (Bacterial Keratitis)
- (1) Ví dụ: Hai người bạn cùng sử dụng chung một hộp đựng kính tiếp xúc (contact lens) hoặc dùng chung một lọ thuốc nhỏ nước mắt nhân tạo. Người thứ nhất chỉ bị viêm kết mạc do vi khuẩn ở mức độ nhẹ, nhưng khi người thứ hai dùng chung các vật dụng này, hàng triệu trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) lây sang. Vi khuẩn bám vào bề mặt giác mạc người thứ hai đang bị trầy xước vi thể do thao tác tháo lắp kính, gây bùng phát ổ loét giác mạc hoại tử cấp tính chỉ sau 24 giờ.
- (2) Phân tích: Dựa trên Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về viêm giác mạc do vi khuẩn, các chủng vi khuẩn như Staphylococcus aureus hay Pseudomonas aeruginosa tuyệt đối KHÔNG có khả năng bay lơ lửng trong không khí để lây qua đường hô hấp hay lây qua không gian phòng. Cơ chế sinh lý bệnh cốt lõi của sự lây truyền ở nhóm vi khuẩn này là sự lây nhiễm chéo gián tiếp qua vật trung gian mang mầm bệnh (fomites). Khi đồ vật bị nhiễm khuẩn tiếp xúc trực tiếp với bề mặt nhãn cầu của người lành, vi khuẩn sẽ bám dính vào lớp màng nhầy (mucin layer) của phim nước mắt. Tuy nhiên, xét về mặt giải phẫu bệnh học, vi khuẩn không thể tự bào mòn để xuyên thủng một biểu mô giác mạc nguyên vẹn. Bệnh lý loét giác mạc chỉ bùng phát khi lớp biểu mô bảo vệ bề mặt bị phá vỡ cấu trúc cơ học (ví dụ: vết xước do kính áp tròng, lông quặm cọ xát). Lúc này, vi khuẩn lây nhiễm mới có cổng vào (portal of entry) để xâm nhập trực tiếp vào nhu mô, nhân lên ồ ạt và tiết ra enzyme protease phá hủy mạng lưới sợi collagen.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến trong dân gian và của nhiều bệnh nhân là: "Bệnh loét giác mạc do vi khuẩn lây qua đường 'nhìn', chỉ cần lỡ nhìn vào mắt đỏ của người bệnh là vi khuẩn sẽ bay sang mắt mình, nên người bệnh cần phải đeo kính râm đen để che sự lây lan lại". Phản biện bằng bằng chứng vi sinh và cơ chế vật lý: Bệnh lý viêm loét giác mạc tuyệt đối không lây truyền qua các hạt photon ánh sáng! Bằng chứng từ các nghiên cứu dịch tễ học nhãn khoa khẳng định, vi khuẩn gây bệnh không thể phóng chiếu qua không gian. Sự lây lan chỉ hình thành qua chuỗi tiếp xúc vật lý cơ học: Tay người bệnh chạm vào mắt đang viêm, sau đó cầm nắm vào tay nắm cửa hoặc bắt tay người khác, và người lành lại dùng chính bàn tay dính vi khuẩn đó đưa lên dụi mắt mình. Việc đeo kính râm đen chỉ có tác dụng chức năng là giảm triệu chứng chói sáng (photophobia) cho người bệnh, hoàn toàn vô giá trị trong việc cắt đứt chuỗi lây truyền. Cơ chế duy nhất bẻ gãy chuỗi lây lan giải phẫu học này là rào cản vật lý bằng việc sát khuẩn tay và tuyệt đối không dùng chung vật dụng cá nhân.
7.1.2. Đặc tính siêu lây nhiễm trực tiếp và tái hoạt động tiềm ẩn của loét giác mạc do Virus (Viral Keratitis)
- (1) Ví dụ: Bệnh nhân A mắc viêm kết giác mạc dịch tễ (Epidemic Keratoconjunctivitis - EKC) do virus Adenovirus. Bệnh nhân dùng tay dụi mắt, khiến dịch nước mắt chứa hàng tỷ hạt virus bám lên đồ chơi trẻ em, khăn tắm và bề mặt bàn. Trẻ em trong nhà cầm nắm đồ chơi rồi đưa tay dụi mắt, lập tức toàn bộ gia đình bị lây lan diện rộng, chuyển biến thành viêm loét giác mạc chấm nông bề mặt. Ngược lại, bệnh nhân B bị loét giác mạc hình cành cây do virus Herpes Simplex (HSV) type 1 lại khởi phát bệnh sau một đợt thức khuya làm việc căng thẳng, hoàn toàn không tiếp xúc với bất kỳ bệnh nhân đau mắt nào trước đó.
- (2) Phân tích: Khả năng lây truyền của virus gây loét giác mạc phải được phân tách rạch ròi theo hai cơ chế giải phẫu miễn dịch học khác biệt, phụ thuộc vào chủng loại virus (theo Hướng dẫn lâm sàng của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh - RCOphth). Đối với Adenovirus, cơ chế lây truyền là lây nhiễm trực tiếp qua dịch tiết (nước mắt, dịch tiết hô hấp) với khả năng sống sót ngoài môi trường của hạt virus (virion) lên tới 4 tuần. Adenovirus xâm nhập trực tiếp vào thụ thể màng trên tế bào biểu mô kết-giác mạc của người lành, sử dụng bộ máy sinh tổng hợp của tế bào vật chủ để nhân bản, gây ly giải tế bào (cell lysis) tạo ra hàng loạt ổ loét bề mặt, dẫn đến nguy cơ bùng phát thành dịch tễ lớn. Trái ngược hoàn toàn, đối với virus Herpes Simplex (HSV), cơ chế bệnh sinh của ổ loét hoàn toàn không phải là lây nhiễm cấp tính từ môi trường bên ngoài. Hầu hết người trưởng thành đã nhiễm HSV từ thời thơ ấu (thường qua đường miệng). Virus này di chuyển ngược chiều dọc theo sợi trục thần kinh (retrograde axonal transport) và nằm ngủ yên (latent infection) vĩnh viễn bên trong hạch thần kinh sinh ba (Trigeminal ganglion). Bệnh lý loét giác mạc do HSV khởi phát là do sự bùng phát tự thân (reactivation): Khi hệ miễn dịch toàn thân suy giảm, virus đi xuôi chiều theo nhánh mắt của thần kinh sinh ba (V1) (anterograde transport) ra bề mặt giác mạc để phá hủy tế bào biểu mô.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng tai hại dẫn đến sự cách ly và kỳ thị sai lệch của cộng đồng là: "Tất cả các bệnh nhân đang được chẩn đoán mắc bệnh loét giác mạc do virus đều là nguồn siêu lây nhiễm nguy hiểm cho cộng đồng, cần phải cách ly tuyệt đối mọi bệnh nhân loét giác mạc virus như cách ly dịch bệnh truyền nhiễm". Phản biện bằng sinh lý miễn dịch học nhãn khoa: Bác sĩ và cộng đồng cần phân định rạch ròi bản chất dịch tễ của từng nhóm virus. Adenovirus gây bệnh cảnh cấp tính lây lan cực kỳ khủng khiếp, nhưng viêm loét giác mạc do virus Herpes Simplex (HSV) hoặc Varicella Zoster Virus (VZV - gây zona thần kinh mắt) lại mang bản chất là sự bùng phát nội sinh từ chính hạch thần kinh của cá nhân người bệnh. Loét giác mạc do HSV/VZV tuyệt đối KHÔNG có khả năng bùng phát thành dịch lây lan cấp tính qua dịch tiết nước mắt trong giao tiếp hàng ngày. Việc ép buộc cách ly bệnh nhân loét giác mạc do HSV là một hành động vô nghĩa về mặt phòng dịch giải phẫu bệnh, gây tổn thương tâm lý cho người bệnh mà không mang lại bất kỳ giá trị y khoa thực tiễn nào.
7.1.3. Tính chất cách ly sinh thái và không lây nhiễm chéo của loét giác mạc do Nấm và Ký sinh trùng (Fungal and Parasitic Keratitis)
- (1) Ví dụ: Một người nông dân vô tình bị lá mía hoặc cành cây quẹt xước bề mặt lòng đen (giác mạc) và không may mắc phải bệnh lý loét giác mạc hoại tử sâu do nấm sợi (Fusarium). Dù bệnh nhân này sinh hoạt chung giường, chung mâm cơm, và hàng ngày tiếp xúc trực tiếp với người vợ, nhưng người vợ tuyệt đối không bị nhiễm nấm mắt từ người chồng.
- (2) Phân tích: Căn cứ vào các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm về dịch tễ học nhiễm trùng nhãn khoa (Landmark Clinical Trials), các tác nhân nấm (cả nấm sợi và nấm men) và ký sinh trùng (điển hình là amíp Acanthamoeba) KHÔNG có cơ chế lây truyền trực tiếp hoặc gián tiếp từ nhãn cầu người bệnh sang nhãn cầu người lành. Cơ chế bệnh sinh của các tác nhân này được định nghĩa chuẩn xác là nhiễm trùng môi trường sinh thái (environmental inoculation). Bào tử nấm sợi sinh tồn trong các chất hoại sinh thực vật ngoài tự nhiên (cành cây, hạt thóc, lá cỏ). Ký sinh trùng Acanthamoeba tồn tại dưới dạng thể nang (cyst) hoặc thể hoạt động (trophozoite) trong bùn lầy, ao hồ, đất ẩm và ngay cả trong nguồn nước máy sinh hoạt. Xét về mặt sinh lý bệnh học, để các tác nhân môi trường này gây bệnh, bắt buộc phải có một vectơ cơ học (như nhánh cây đâm vào mắt, hoặc kính áp tròng rửa bằng nước máy mang theo ký sinh trùng) cấy trực tiếp mầm bệnh đâm xuyên qua hàng rào biểu mô nguyên vẹn để đi sâu vào nhu mô. Quá trình nhiễm trùng hoại tử chỉ khu trú độc lập tại điểm cấy (inoculation site) trên chính nhãn cầu của cá thể mắc bệnh.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng trầm trọng của người chăm sóc bệnh nhân tại các bệnh viện là: "Bệnh nhân bị loét giác mạc do nấm thường chảy rất nhiều dịch nước mắt chứa mủ đục. Nếu không may giọt dịch mủ chứa đầy vi nấm này vô tình bắn vào mắt người nhà hoặc bắn vào mắt điều dưỡng khi thăm khám, thì người đó chắc chắn sẽ bị nấm ăn mòn giác mạc ngay lập tức". Phản biện bằng cơ chế tự vệ sinh lý nhãn cầu: Sự thật giải phẫu học chứng minh rằng, bề mặt giác mạc khỏe mạnh được bảo vệ bởi lớp biểu mô màng đáy vững chắc liên kết bằng các dải neo (anchoring fibrils) và màng phim nước mắt (tear film) chứa enzyme lysozyme. Các bào tử nấm hoặc thể nang Acanthamoeba lơ lửng trong dịch mủ của người bệnh, dù có vô tình rơi thẳng vào bề mặt nhãn cầu của người lành, cũng bị chặn đứng hoàn toàn bởi lớp áo giáp cơ học sinh lý này. Dòng chảy động lực học của nước mắt sẽ lập tức cuốn trôi và bài xuất các bào tử nấm xuống hệ thống ống lệ mũi (nasolacrimal duct) trước khi chúng kịp bám dính. Lớp biểu mô không bị trầy xước sẽ khước từ tuyệt đối sự đâm xuyên của chúng. Do đó, loét giác mạc do nấm và ký sinh trùng là các bệnh lý vô hại về mặt lây nhiễm đối với cộng đồng xung quanh.
7.1.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- [CẤP CỨU] Bệnh nhân đột ngột xuất hiện cảm giác đau nhức nhãn cầu dữ dội, cộm xé như có vô số mảnh kính vỡ đâm vào bên trong mắt, nhạy cảm ánh sáng tột độ ngay sau khi sử dụng chung kính áp tròng, mượn đồ trang điểm mắt hoặc dùng chung lọ thuốc nhỏ mắt với người khác.
- [CẤP CỨU] Ngay vùng trung tâm tròng đen xuất hiện một chấm trắng đục (ổ loét) có kích thước lan rộng cực nhanh, bao phủ diện tích giác mạc chỉ sau một đêm ngủ dậy.
- Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Sự khởi phát các triệu chứng này báo hiệu quá trình lây nhiễm chéo bạo phát của vi khuẩn độc lực cao (như Pseudomonas) hoặc amíp (Acanthamoeba) được cấy trực tiếp vào các vi chấn thương trên bề mặt giác mạc thông qua vật trung gian. Cơ chế sinh lý bệnh cho thấy, các vi khuẩn lây nhiễm qua đường này không có giai đoạn ủ bệnh kéo dài. Chúng bỏ qua được rào cản biểu mô, nhân lên ồ ạt trong tổ chức nhu mô và giải phóng nồng độ tối đa các enzyme phân giải protein, gây hoại tử hóa lỏng mạng lưới collagen.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ hòa tan cấu trúc giác mạc diễn ra tính bằng giờ (trong vòng 12 đến 24 giờ tới), dẫn đến thủng nhãn cầu nội phát, xì dịch tiền phòng và viêm mủ toàn hủy nhãn cầu nếu không được can thiệp khẩn cấp.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thường có hành vi tự hợp lý hóa sự chủ quan của bản thân: "Mình lỡ quên mang nước ngâm kính áp tròng, tiện tay lấy luôn lọ nước mắt nhân tạo của người bạn đang bị đau mắt đỏ để nhỏ tạm chống khô mắt, hoặc mượn tạm cặp kính giãn tròng của bạn đi dự tiệc một lúc. Kính của bạn trông rất sạch sẽ, chắc không sao đâu".
- Phản biện đanh thép: Sự vay mượn đồ dùng cá nhân này về bản chất là hành vi tự tay mang vũ khí sinh học cấy thẳng vào nhãn cầu của mình! Bác sĩ giải thích thẳng thắn: Cơ thể của người bạn kia có thể có hệ miễn dịch thích nghi với quần thể vi khuẩn trên kết mạc của họ, nhưng khi hệ vi khuẩn đó được truyền sang mắt của bạn thông qua kính áp tròng hoặc đầu lọ thuốc, kết hợp với các vết xước siêu nhỏ do thao tác đeo kính, hàng triệu trực khuẩn mủ xanh sẽ ồ ạt tràn thẳng vào lớp nhu mô không có kháng thể bảo vệ. Sự chủ quan về độ "sạch sẽ bằng mắt thường" của đồ vật sẽ phải trả giá bằng sự thối rữa và tan chảy của toàn bộ lớp giác mạc trong suốt chỉ qua một đêm.
- Lời khuyên hành động: Nhằm chặn đứng con đường lây nhiễm chéo dẫn đến cấp cứu, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC dùng chung bất kỳ vật dụng nào có khả năng tiếp xúc vật lý trực tiếp với mắt (kính áp tròng, hộp ngâm kính, lọ nước mắt nhân tạo, khăn lau mặt, dụng cụ kẹp mi). Nếu đã lỡ sử dụng chung và bắt đầu thấy mắt đau nhức, chói cộm bất thường, TUYỆT ĐỐI KHÔNG được ở nhà tự nhỏ nước muối sinh lý, không được day dụi nhãn cầu. Bắt buộc phải tháo bỏ mọi loại kính áp tròng ngay lập tức, đem theo vật dụng nghi ngờ lây nhiễm (lọ thuốc chung, kính mượn) đến phòng khám cấp cứu giác mạc gần nhất để bác sĩ tiến hành lấy bệnh phẩm nuôi cấy vi sinh và cấp phát kháng sinh nồng độ cao trước khi nhãn cầu bị bục vỡ.
