[1.2] Cơ chế tổn thương vi mạch võng mạc do tăng đường huyết kéo dài.

1.2.1 Con đường sinh hóa nội bào và sự phá hủy tế bào quanh mạch

(1) Ví dụ: Hệ thống mao mạch võng mạc bình thường giống như một đường ống dẫn nước được gia cố bên ngoài bằng các vòng đai thép kiên cố để giữ vững hình dáng và áp lực. Tế bào quanh mạch (pericytes) chính là những vòng đai thép đó. Tình trạng tăng đường huyết kéo dài giống như một dòng hóa chất ăn mòn liên tục làm rỉ sét và đứt gãy các vòng đai thép này, khiến vách đường ống tại những điểm yếu bị phình trướng ra thành các bong bóng vi phình mạch, sẵn sàng vỡ và rò rỉ dịch bừa bãi.

(2) Phân tích: Tổn thương sớm nhất và mang tính đặc trưng giải phẫu bệnh của bệnh võng mạc đái tháo đường là sự mất đi một cách chọn lọc các tế bào quanh mạch. Trong điều kiện sinh lý bình thường, tỷ lệ tế bào quanh mạch và tế bào nội mô ở mao mạch võng mạc là một mốt, giữ vai trò kiểm soát huyết động khu trú và duy trì độ ổn định cơ học cho thành mạch. Tuy nhiên, các tế bào này hấp thu glucose thông qua cơ chế vận chuyển thụ động không phụ thuộc insulin thông qua kênh vận chuyển glucose một (GLUT1). Khi nồng độ glucose trong máu tăng cao trường diễn, lượng glucose nội bào tăng vọt sẽ kích hoạt bốn con đường chuyển hóa độc hại chính:

• Con đường polyol: Enzim aldose reductase chuyển hóa lượng glucose dư thừa thành sorbitol, một chất phân cực không thể tự khuếch tán qua màng tế bào, gây ra tình trạng ưu trương nội bào và stress thẩm thấu nghiêm trọng. Quá trình này cũng làm cạn kiệt nguồn NADPH, chất coenzim cần thiết để tái tạo glutathione khử, dẫn đến sự tích tụ các gốc tự do (ROS) hủy hoại màng tế bào.
• Sự tích tụ các sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs): Glucose phản ứng không enzim với các protein cấu trúc màng nền, làm biến tính Collagen tuýp bốn và fibronectin, bẻ gãy các tín hiệu sống còn giữa tế bào quanh mạch và màng nền.
• Con đường protein kinase C (PKC): Sự tăng hoạt dòng thác diacylglycerol - protein kinase C (DAG-PKC), đặc biệt là đồng phân PKC-beta, làm biến đổi dòng máu võng mạc và kích hoạt các yếu tố gây chết tế bào theo chương trình.
• Con đường hexosamine.

Hệ quả tổng hợp của các con đường sinh hóa này là kích hoạt chu trình chết theo chương trình (apoptosis) của tế bào quanh mạch. Khi thành mạch mất đi sự nâng đỡ cấu trúc của tế bào quanh mạch, áp lực thủy tĩnh nội mạch sẽ đẩy lồi lớp tế bào nội mô ra ngoài, tạo thành các vi phình mạch (microaneurysms).

Trên phương diện lâm sàng, cần phân định rạch ròi giữa kết quả chức năng và bản chất giải phẫu bệnh: Bệnh nhân ở giai đoạn đầu của tổn thương vi mạch hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng, thị lực chức năng vẫn đạt mười phần mười vì các vi phình mạch thường xuất hiện trước ở vùng võng mạc chu biên. Tuy nhiên, về mặt giải phẫu bệnh thực tế, hàng loạt tế bào quanh mạch đã chết vĩnh viễn, cấu trúc vi mạch đã bị tổn hại không thể đảo ngược, đặt nền móng cho các biến chứng xuất huyết và phù nề ở các giai đoạn tiếp theo.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện: * Lầm tưởng phổ biến: Nhiều quan điểm y khoa cho rằng chỉ cần đưa chỉ số đường huyết lúc đói của bệnh nhân đái tháo đường trở về ngưỡng sinh lý bình thường bằng thuốc kiểm soát đường huyết, quá trình hoại tử tế bào quanh mạch sẽ lập tức dừng lại và các vi phình mạch nhỏ có thể tự co hồi, phục hồi lại cấu trúc nguyên bản.

• Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng Giải phẫu bệnh: Các dữ liệu dài hạn từ Thử nghiệm Lâm sàng về Kiểm soát và Biến chứng Đái tháo đường (DCCT) và Nghiên cứu Tiến cứu về Đái tháo đường tại Vương quốc Anh (UKPDS) đã đập tan lầm tưởng này thông qua hiện tượng "ký ức chuyển hóa" (metabolic memory). Khi các màng nền mao mạch võng mạc đã bị glycat hóa sâu sắc tạo thành các sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs), các cấu trúc này có đời sống sinh học rất dài và liên tục gắn kết vào các thụ thể dành cho AGEs (RAGE) trên bề mặt tế bào. Chuỗi phản ứng viêm và stress oxy hóa nội bào vẫn tiếp tục được duy trì ở mức độ cao ngay cả khi môi trường glucose xung quanh đã được đưa về mức bình thường. Về mặt giải phẫu học, tế bào quanh mạch ở người trưởng thành không có khả năng tăng sinh hay tái tạo để thay thế những tế bào đã chết. Do đó, việc ổn định đường huyết muộn mằn không thể đảo ngược được quá trình xơ hóa màng nền và hoại tử tế bào quanh mạch đã diễn ra trước đó.

1.2.2 Sự mất toàn vẹn của hàng rào máu - võng mạc trong và cơ chế rò rỉ huyết tương

(1) Ví dụ: Hàng rào máu - võng mạc trong giống như một hệ thống đê điều được xây dựng bằng các khối bê tông áp sát vào nhau và được hàn kín bằng một loại xi măng chống thấm đặc biệt để ngăn nước sông tràn vào khu dân cư. Tăng đường huyết kéo dài hoạt động như một dòng nước nhiễm phèn nồng độ cao làm hòa tan lớp xi măng chống thấm này (các liên kết chẽ chặt), tạo ra các khe hở lớn giữa các khối bê tông khiến nước và phù sa (huyết tương và lipid) thấm qua đê, gây ngập lụt toàn bộ vùng thung lũng võng mạc hạ lưu.

(2) Phân tích: Hàng rào máu - võng mạc trong (Inner Blood-Retinal Barrier - iBRB) có nhiệm vụ sinh lý tối quan trọng là ngăn chặn sự khuếch tán tự do của các phân tử lớn từ dòng máu vào nhu mô võng mạc nhằm giữ cho môi trường vi thể xung quanh các tế bào thần kinh cảm quang luôn khô ráo. Cấu trúc giải phẫu của hàng rào máu - võng mạc trong bao gồm các tế bào nội mô mao mạch võng mạc không có cửa sổ, được liên kết chặt chẽ với nhau bởi phức hợp liên kết chẽ chặt (tight junctions) bao gồm các protein xuyên màng như occludin, claudin-5 và các protein neo màng như zonula occludens-1 (ZO-1).

Tình trạng tăng đường huyết mạn tính kích hoạt đồng phân protein kinase C (PKC) nội bào, dẫn đến quá trình phosphoryl hóa protein occludin và zonula occludens-1. Quá trình phosphoryl hóa này làm thay đổi cấu hình không gian và phá vỡ sự gắn kết của các protein này với bộ khung xương tế bào actin. Đồng thời, sự gia tăng khu trú của các cytokine tiền viêm như yếu tố hoại tử u alpha (TNF-alpha) và interleukin-một beta (IL-1beta) do các tế bào đệm võng mạc bị stress giải phóng sẽ trực tiếp làm giảm biểu hiện gen mã hóa cho claudin-5. Kết quả là các liên kết chẽ chặt giữa các tế bào nội mô bị nới lỏng, tạo ra các khoảng trống cạnh tế bào (paracellular pathways). Dưới áp lực thủy tĩnh của dòng máu, nước, các ion, cùng các đại phân tử như albumin, lipoprotein và các thành phần hữu hình khác của huyết tương sẽ thoát quản rò rỉ vào lớp nhân trong (Inner Nuclear Layer - INL) và lớp sợi plexi ngoài (Outer Plexiform Layer - OPL) của võng mạc. Khi lượng dịch thoát quản vượt quá năng lượng bơm thải của tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và tế bào đệm Müller, hiện tượng phù hoàng điểm đái tháo đường (DME) sẽ hình thành, đi kèm với sự lắng đọng của các đại phân tử lipid tạo thành các nốt xuất tiết cứng (hard exudates).

Mối quan hệ giữa triệu chứng và bản chất giải phẫu học ở đây rất phức tạp: Triệu chứng nhìn mờ nhẹ hoặc biến dạng hình ảnh của bệnh nhân xuất hiện khi dịch phù làm thay đổi khoảng cách cơ học giữa các tế bào cảm quang. Tuy nhiên, bản chất tổn thương sâu sắc ở mức độ giải phẫu sinh lý là sự suy sụp hoàn toàn của cân bằng nội môi ion võng mạc, màng tế bào của các tế bào thần kinh bị ngâm trong dịch phù chứa nhiều chất độc chuyển hóa, dẫn đến hiện tượng thoái hóa sợi trục thần kinh vĩnh viễn trước khi dịch phù được hấp thu.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Nhiều bác sĩ lâm sàng cho rằng hiện tượng ứ dịch gây phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc đái tháo đường có cùng cơ chế giữ muối và nước giống như phù toàn thân trong bệnh suy thận mạn hay suy tim, do đó có thể sử dụng các thuốc lợi tiểu hệ thống cường độ cao kết hợp thuốc kháng viêm corticoid đường uống để rút dịch ở võng mạc.
• Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng Giải phẫu bệnh: Thực tế lâm sàng đối với các ca phù hoàng điểm đái tháo đường điều trị bằng thuốc lợi tiểu đường uống luôn cho kết quả thất bại hoàn toàn trong việc làm giảm độ dày trung tâm hoàng điểm trên hình ảnh cắt lớp quang học (OCT). Bản chất giải phẫu bệnh của phù hoàng điểm đái tháo đường là sự phá hủy cấu trúc màng khu trú tại các liên kết chẽ chặt của mạch máu võng mạc chứ không phải do sự tăng thể tích tuần hoàn hay quá tải áp lực hệ thống. Theo các bằng chứng từ Mạng lưới Nghiên cứu Lâm sàng Bệnh Võng mạc Đái tháo đường (DRCR.net), cụ thể là các thử nghiệm lớn như Protocol T, giải pháp duy nhất để tái cấu trúc và đóng kín lại hàng rào máu - võng mạc trong là can thiệp nội nhãn bằng cách tiêm các chất kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (anti-VEGF) hoặc tiêm cấy corticoid nội nhãn (intravitreal implants). Các thuốc này tác động trực tiếp lên các thụ thể tyrosine kinase trên tế bào nội mô để đảo ngược quá trình phosphoryl hóa occludin, kích thích tái tổng hợp claudin-5 tại chỗ, chứng minh rằng đây là một tổn thương rào cản phân tử khu trú chứ không phải bệnh lý dịch thể toàn thân.

1.2.3 Hiện tượng tắc nghẽn mao mạch, thiếu máu cục bộ và cơ chế tân sinh mạch máu

(1) Ví dụ: Mạng lưới vi mạch võng mạc giống như một sơ đồ đường ống cấp nước nông nghiệp phức tạp nuôi dưỡng các luống cây. Tăng đường huyết kéo dài giống như việc đổ xi măng dẻo vào lòng ống làm thành ống dày lên và hẹp lại, đồng thời các chất cặn bã bám chặt vào vách ống gây tắc nghẽn hoàn toàn một số nhánh. Luống cây phía sau chỗ tắc bị chết khô do thiếu nước (thiếu máu võng mạc). Để tự cứu, các hạt giống cây dại sinh sôi vô tổ chức, mọc ra những chùm rễ phụ mỏng manh xốp nát (tân mạch) đâm xuyên ra ngoài lòng đất, nhưng những chùm rễ này chỉ cần chạm nhẹ là vỡ, gây ngập lụt máu trong toàn bộ hệ thống.

(2) Phân tích: Song song với quá trình rò rỉ tăng tính thấm, một trục cơ chế bệnh sinh tàn khốc khác của tăng đường huyết kéo dài là gây ra hiện tượng tắc nghẽn mao mạch võng mạc tịnh tiến từ ngoại vi vào trung tâm. Cơ chế này cấu thành từ ba hiện tượng giải phẫu bệnh liên hoàn:

• Dày màng nền mao mạch: Sự tích tụ sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs) thúc đẩy tế bào nội mô tăng cường tổng hợp Collagen tuýp bốn và fibronectin một cách bất thường, làm cho màng nền mao mạch dày lên gấp nhiều lần, làm hẹp đáng kể lòng mạch hữu hiệu.
• Hiện tượng bám dính của bạch cầu (leukostasis): Tăng đường huyết kích hoạt con đường NF-kB, làm tăng biểu hiện của các phân tử bám dính tế bào như phân tử bám dính nội bào một (ICAM-1) và phân tử bám dính tế bào mạch máu một (VCAM-1) trên bề mặt tế bào nội mô võng mạc. Các bạch cầu có kích thước lớn và độ biến dạng kém sẽ bị dính chặt vào thành mạch, tạo thành các nút thắt cơ học cản trở dòng chảy của hồng cầu.
• Rối loạn huyết động và tăng đông vi thể: Sự sụt giảm chất giãn mạch tự nhiên nitric oxit (NO) kết hợp với hiện tượng kết tập tiểu cầu tăng cao do tổn thương nội mạc võng mạc sinh ra các vi huyết khối tại chỗ.

Khi các mao mạch bị bít tắc hoàn toàn, các vùng võng mạc tương ứng rơi vào trạng thái vô mạch và thiếu máu cục bộ (ischemia) trường diễn. Tình trạng thiếu oxy (hypoxia) tế bào nghiêm trọng sẽ ngăn chặn quá trình phân hủy tế bào của yếu tố cảm ứng thiếu oxy một alpha (HIF-1alpha). Khối protein HIF-1alpha này tích tụ lại, đi vào nhân tế bào và gắn kết với yếu tố đáp ứng thiếu oxy (HRE) trên vùng khởi động của gen mã hóa cho yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF). Tế bào đệm Müller và các tế bào võng mạc thiếu máu lập tức giải phóng ồ ạt yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) vào khoang dịch kính. Hàm lượng VEGF tăng cao vượt ngưỡng sẽ kích thích các tế bào nội mô của các mạch máu còn sống sót phân chia, di cư và đâm xuyên qua màng giới hạn trong (ILM) để hình thành các mạch máu mới (tân mạch). Các tân mạch này bò dọc theo bề mặt võng mạc và mặt sau của màng dịch kính.

Bản chất giải phẫu bệnh hoàn toàn đối lập với triệu chứng chức năng: Khi các dải tân mạch mới hình thành ở giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR), người bệnh vẫn có thể giữ được thị lực trung tâm mười phần mười nếu hoàng điểm chưa bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, về mặt giải phẫu bệnh, các màng tân mạch này hoàn toàn thiếu cấu trúc lớp tế bào quanh mạch nâng đỡ và không có phức hợp liên kết chẽ chặt hoàn chỉnh, chúng cực kỳ lỏng lẻo và có xu hướng tự vỡ dưới tác động của các cử động nhãn cầu vi thể, gây ra biến chứng xuất huyết dịch kính cấp tính che lấp hoàn toàn trục quang học.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến: Quá trình tân sinh mạch máu (angiogenesis) là một phản ứng thích nghi có lợi tự nhiên của cơ thể nhằm thiết lập tuần hoàn bàng hệ, mang oxy đến cứu sống các vùng võng mạc đang bị thiếu máu, do đó không nên can thiệp phá hủy các mạch máu mới này mà nên dùng thuốc bổ trợ để chúng phát triển hoàn thiện hơn.
• Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng Giải phẫu bệnh: Đây là một lầm tưởng chết người về mặt cơ học giải phẫu mắt. Khác với sự phát triển mạch máu bàng hệ ở cơ tim hay cơ vân, tân mạch võng mạc là một cấu trúc bệnh lý dị dạng mang tính phá hủy. Chúng không phát triển bên trong nhu mô võng mạc để cấp máu mà lại xuyên qua màng giới hạn trong để mọc vào khoang dịch kính - một môi trường vốn có yêu cầu tuyệt đối về độ trong suốt quang học. Hơn nữa, đi kèm với các ống nội mô tân mạch luôn là sự tăng sinh của các nguyên bào sợi (fibroblasts) tạo thành màng xơ mạch (fibrovascular membrane). Khi dịch kính bị co rút theo tuổi tác, các dải xơ này bám chặt vào võng mạc sẽ tạo ra lực kéo cơ học cực lớn, nhấc bổng võng mạc cảm quan ra khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng, gây biến chứng bong võng mạc do co kéo (tractional retinal detachment) dẫn đến mù lòa vĩnh viễn. Bằng chứng kinh điển từ Nghiên cứu Bệnh võng mạc đái tháo đường (DRS) đã chứng minh việc thực hiện laser quang đông toàn bộ võng mạc (Panretinal Photocoagulation - PRP) - tức là chủ động dùng tia laser tiêu hủy các tế bào võng mạc chu biên đã bị thiếu máu để triệt tiêu nguồn sản sinh ra VEGF - mới là giải pháp duy nhất làm co hồi các tân mạch này, bảo vệ thị lực trung tâm cho người bệnh.

1.2.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Hiện tượng sụt giảm mật độ vi mạch võng mạc chu biên diễn tiến âm thầm, làm mất dần chức năng của các tế bào que ngoại vi qua từng năm mà không biểu hiện triệu chứng mờ mắt ở vùng trung tâm.
• [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Sự xuất hiện của các dải xơ mạch vi thể bám dính và co kéo màng giới hạn trong tại vùng hoàng điểm, gây biến dạng cấu trúc cơ học của các lớp võng mạc nội mô mạn tính.
• [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Tình trạng xơ hóa và mất tính co giãn của hệ thống tiểu động mạch võng mạc do quá trình glycat hóa tích lũy, làm triệt tiêu khả năng tự điều hòa dòng máu (autoregulation) của nhãn cầu trước sự thay đổi của huyết áp hệ thống.
• Cơ chế phá hủy cấu trúc và chức năng lâu dài: Sự tăng đường huyết kéo dài tích lũy qua nhiều năm gây ra các tổn thương cấu trúc mạn tính ở cấp độ phân tử tế bào. Màng nền mao mạch dày lên tịnh tiến kết hợp với hiện tượng bạch cầu bám dính mạn tính làm bít tắc hoàn toàn hàng loạt tiểu động mạch tiền mao mạch. Vùng võng mạc bị cô lập dòng máu sẽ chết hoại tế bào thần kinh đệm và giải phóng VEGF liên tục ở nồng độ nền. Nồng độ VEGF mạn tính này kích hoạt quá trình chuyển đổi biểu mô - xơ (epithelial-mesenchymal transition) của các tế bào nội mô mạch máu, biến các mạch máu dị dạng thành các mô sẹo xơ bám chặt vào dịch kính sau. Khi các dải xơ này co rút theo thời gian, chúng sẽ co kéo cơ học bóc tách võng mạc thần kinh ra khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng, cắt đứt nguồn cung cấp oxy từ màng mạch cho các tế bào nón và tế bào que, dẫn đến hiện tượng chết theo chương trình hàng loạt của các tế bào cảm quang.
• Tiến trình suy giảm chuyên môn: Tiến trình hủy hoại cấu trúc vi mạch diễn ra âm thầm, tịnh tiến và không có xu hướng tự giới hạn trong khoảng thời gian từ mười đến hai mươi năm ròng rã trên các bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém hoặc không ổn định.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Nhiều bệnh nhân đái tháo đường mắc sai lầm nghiêm trọng khi tự ngụy biện rằng: "Chỉ số đường huyết lúc đói của tôi dạo này đo bằng máy cá nhân ở nhà rất đẹp, mắt tôi vẫn nhìn rõ từng nét chữ và kim chỉ, không đau không nhức thì mạch máu trong mắt không thể bị tổn thương được. Tôi chỉ cần uống thuốc tiểu đường đều đặn là được, không việc gì phải đi khám mắt cho tốn thời gian và tiền bạc". Một số người khi thấy mắt hơi nhòe đi vào cuối ngày thường tự hợp lý hóa do mỏi mắt thông thường hoặc tụt huyết áp tạm thời và bỏ qua dấu hiệu cảnh báo sớm này.
• (2) Phản biện đanh thép: Đây là một nhận thức sai lầm cực kỳ nguy hiểm, có thể dẫn đến hậu quả mù lòa tàn khốc mà không thể cứu vãn. Bản chất giải phẫu học của mắt quy định rằng vùng hoàng điểm trung tâm đảm nhận thị lực mười phần mười chỉ chiếm một diện tích siêu nhỏ ở đáy mắt, trong khi toàn bộ hệ thống vi mạch ở vùng võng mạc chu biên diện tích lớn có thể đã bị tắc nghẽn, hoại tử thiếu máu và mọc đầy tân mạch dị dạng mà hoàn toàn không gây ra bất kỳ triệu chứng mờ mắt nào ở giai đoạn sớm. Chỉ số đường huyết đẹp ở một vài thời điểm hiện tại không thể xóa nhòa hay đảo ngược được độ dày màng nền mao mạch và sự mất đi tế bào quanh mạch đã tích lũy từ nhiều năm trước do hiện tượng ký ức chuyển hóa. Đến lúc người bệnh tự cảm thấy mắt mờ đi, nhìn hình méo mó hay có bóng đen che phủ trước mắt, điều đó đồng nghĩa với việc dịch phù đã phá hủy cấu trúc lớp sợi plexi ngoài tại hoàng điểm, hoặc tân mạch đã vỡ gây tràn máu ngập dịch kính. Lúc này, cấu trúc thần kinh võng mạc hầu như đã bị tổn thương vĩnh viễn. Các biện pháp can thiệp đắt đỏ như tiêm thuốc nội nhãn hay phẫu thuật cắt dịch kính lúc này chỉ có thể đóng vai trò dập lửa, ngăn chặn tình trạng mù tuyệt đối chứ không bao giờ có thể hoàn nguyên lại được cấu trúc vi mạch và thị lực sắc nét ban đầu của người bệnh.
• (3) Lời khuyên hành động: Người bệnh đái tháo đường TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý sử dụng các loại thuốc nhỏ mắt hay thực phẩm chức năng bổ mắt được quảng cáo trên thị trường để thay thế cho việc điều trị chuyên khoa; TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC chủ quan dựa vào kết quả thử kính đo độ cận viễn đơn thuần để đánh giá võng mạc. Lộ trình hành động bắt buộc: Tất cả bệnh nhân đái tháo đường phải tuân thủ nghiêm ngặt lịch khám mắt định kỳ ít nhất một lần mỗi năm với bác sĩ chuyên khoa mắt để được nhỏ thuốc giãn đồng tử, soi đáy mắt toàn diện và chụp ảnh màu đáy mắt cắt lớp quang học (OCT) nhằm phát hiện sớm các vi phình mạch và phù hoàng điểm dưới lâm sàng ngay từ khi thị lực vẫn còn mười phần mười.

• [6.3] Bệnh võng mạc đái tháo đường - Vai trò của kiểm soát đường huyết, huyết áp và các yếu tố nguy cơ.
• [9.2] khám mắt định kỳ ở Người mắc đái tháo đường - Khuyến cáo thời điểm khám mắt theo loại đái tháo đường và thời gian mắc bệnh.
• [2.4] võng mạc đái tháo đường - Cơ chế tăng sinh tân mạch trong giai đoạn tiến triển.