[10.2] Những biện pháp nào giúp giảm nguy cơ xuất hiện vẩn đục dịch kính do chấn thương mắt hoặc các bệnh lý toàn thân.
[10] Có thể phòng ngừa vẩn đục dịch kính hay không?
vẩn đục dịch kính thứ phát sinh ra do chấn thương hoặc biến chứng từ bệnh lý toàn thân hoàn toàn khác biệt với sự lão hóa dịch kính sinh lý. Bản chất của các vẩn đục này không phải là sự vón cục của collagen, mà là các tế bào hồng cầu (xuất huyết dịch kính), mủ viêm, hoặc các mảnh vỡ từ tổ chức võng mạc bị xé toạc. Đây là một thảm họa về mặt giải phẫu bệnh có thể phòng ngừa được nếu can thiệp đúng vào cơ chế gốc rễ.
10.2.1 Biện pháp phòng hộ cơ học: Ngăn chặn vẩn đục dịch kính do xuất huyết và rách võng mạc từ chấn thương đụng dập (Blunt trauma) hoặc xuyên thấu
- (1) Ví dụ: Một thợ mộc đang đóng đinh bị mảnh vụn kim loại văng vào mắt, hoặc một vận động viên võ thuật bị đấm mạnh vào nhãn cầu, sau đó đột ngột thấy vô số chấm đen dày đặc như "mưa bồ hóng" rơi xuống trước mắt, che lấp hoàn toàn tầm nhìn.
- (2) Phân tích: Khi có lực tác động cơ học đột ngột từ bên ngoài, nhãn cầu bị nén ép theo trục trước - sau và giãn nở bành trướng theo trục ngang. Màng dịch kính bên trong nhãn cầu bị biến dạng đột ngột, sinh ra một lực kéo giật (traction) cực mạnh xé rách các mạch máu võng mạc hoặc xé rách toàn bộ lớp võng mạc thần kinh cảm thụ. Máu chảy ồ ạt vào buồng dịch kính vô mạch, đông tụ lại thành các mảng cản sáng khổng lồ. Về mặt "chức năng", bệnh nhân cảm nhận sự xuất hiện của đám mây đen dày đặc cản trở thị giác; nhưng về mặt "giải phẫu bệnh/sinh lý", cấu trúc mạch máu nuôi dưỡng và mạng lưới tế bào thần kinh đã bị xé toạc hoàn toàn. Biện pháp phòng ngừa cơ học duy nhất và bắt buộc là sử dụng kính bảo hộ (safety goggles) đạt tiêu chuẩn ANSI Z87.1 (thường làm bằng vật liệu Polycarbonate siêu bền). Chức năng của màng chắn vật lý này là hấp thụ và triệt tiêu hoàn toàn động năng cơ học từ vật thể bay trước khi lực lượng đó kịp truyền vào bề mặt giác mạc và kích hoạt chuỗi tàn phá giải phẫu bên trong nhãn cầu.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của người lao động hoặc người chơi thể thao là: "Mắt con người có phản xạ chớp mi cực kỳ nhanh, chỉ cần nhắm mắt kịp thời hoặc quay đầu đi là mi mắt sẽ che chắn được chấn thương, không làm rách các cấu trúc bên trong". Ví dụ phản biện: Một người chơi cầu lông chủ quan không đeo kính bảo hộ vì tự tin vào khả năng phản xạ. Quả cầu bay với vận tốc 150 km/h đập thẳng vào mắt, lực truyền xuyên qua lớp mi mắt (đang nhắm chặt) làm vỡ nhãn cầu, gây xuất huyết dịch kính ồ ạt và rách võng mạc, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn. Bằng chứng sinh lý học đập tan lầm tưởng này: Phản xạ chớp mi (blink reflex) của con người cần trung bình khoảng 100 mili-giây để hoàn thành, trong khi một vật thể bay với tốc độ cao sẽ va chạm vào giác mạc trong thời gian ngắn hơn rất nhiều. Hơn nữa, mi mắt chỉ là cấu trúc mô mềm bao gồm da và cơ vòng mi, hoàn toàn không có khả năng chống đỡ, phân tán động năng hay chịu tải lực (load-bearing) của một vật thể cứng đập vào. Việc khước từ kính bảo hộ polycarbonate là tự đặt hệ thống võng mạc - dịch kính mỏng manh vào cửa tử của vật lý cơ học.
10.2.2 Kiểm soát đường huyết nội mô: Ngăn chặn vẩn đục dịch kính thứ phát từ bệnh võng mạc đái tháo đường (Diabetic Retinopathy)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân đái tháo đường type 2 bỏ uống thuốc kiểm soát đường huyết trong 5 năm, đột nhiên một buổi sáng thức dậy thấy những dải mạng nhện màu đỏ sẫm và đen giăng kín tầm nhìn, báo hiệu hệ thống mạch máu tân tạo vừa vỡ tung trong buồng dịch kính.
- (2) Phân tích: Cơ chế sinh bệnh cốt lõi là tổn thương vi mạch (microvascular complications). Tình trạng tăng đường huyết (hyperglycemia) mạn tính gây ngộ độc và phá hủy các tế bào quanh mạch (pericytes) cùng lớp tế bào nội mô của mao mạch võng mạc, dẫn đến hiện tượng tắc nghẽn và thiếu máu cục bộ (ischemia). Để sinh tồn bù đắp lượng oxy thiếu hụt, mô võng mạc tiết ra yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor). Yếu tố này kích thích sinh ra một hệ thống mạch máu mới (tân mạch - neovascularization). Tuy nhiên, về mặt "giải phẫu bệnh/sinh lý", các tân mạch này mọc sai vị trí (xuyên thủng màng giới hạn trong và mọc nhô vào buồng dịch kính) đồng thời hoàn toàn không có lớp cấu trúc tế bào vững chắc. Chúng cực kỳ giòn, yếu và liên tục tự vỡ rò rỉ máu vào khoang dịch kính. Lượng máu đông này chính là bản chất của các vẩn đục dịch kính bệnh lý ở người tiểu đường. Biện pháp phòng ngừa chuẩn y khoa duy nhất là duy trì chỉ số đường huyết tích lũy HbA1c dưới 7%, nhằm triệt tiêu gốc rễ của quá trình thiếu máu cục bộ, ngăn chặn sự giải phóng VEGF, từ đó giữ nguyên vẹn hàng rào máu - võng mạc (blood-retinal barrier). Về mặt "chức năng", bệnh nhân duy trì được tầm nhìn trong suốt nhờ vào việc bảo vệ "giải phẫu" thành mạch không bị mục nát.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng chết người của bệnh nhân đái tháo đường là: "Khi nào thấy mắt xuất hiện ruồi bay hoặc tầm nhìn mờ đi thì mới cần lo lắng và uống thuốc hạ đường huyết, mắt đang sáng rõ nghĩa là đường huyết trong nhãn cầu vẫn an toàn". Ví dụ phản biện: Bệnh nhân tự tin với thị lực 10/10 nên ăn uống vô độ và tiêm insulin bữa có bữa không. Đến khi các mạng lưới tân mạch rách vỡ ồ ạt gây xuất huyết dịch kính làm mù đột ngột mới nhập viện cấp cứu, lúc này tổ chức máu đông đã hình thành các dải xơ sẹo co kéo, lột sạch võng mạc ra khỏi thành nhãn cầu. Bằng chứng giải phẫu sinh lý học khẳng định: Quá trình thiếu máu cục bộ, nhồi máu mao mạch và tăng sinh tân mạch diễn ra hoàn toàn âm thầm ở vùng võng mạc chu biên trong nhiều năm trời mà không hề cản trở trục thị giác trung tâm của hoàng điểm. Một khi triệu chứng vẩn đục (mưa máu) xuất hiện, tức là hệ thống giải phẫu của hàng rào vi mạch đã sụp đổ hoàn toàn. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về bệnh võng mạc đái tháo đường, việc kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt từ ngay giai đoạn võng mạc chưa có bất kỳ triệu chứng quang học nào là phương thức duy nhất làm ngừng chuỗi phản ứng tăng sinh mạch máu màng dịch kính.
10.2.3 Kiểm soát áp lực huyết động học: Ngăn chặn vẩn đục dịch kính từ tắc tĩnh mạch võng mạc do Tăng huyết áp (Hypertension)
- (1) Ví dụ: Cơ chế này giống như một hệ thống ống nước sinh hoạt cũ kỹ phải hứng chịu sức ép từ một máy bơm công suất quá lớn (huyết áp cao). Tại những điểm ống nước bị chèn ép hẹp lại, áp lực thủy tĩnh sẽ làm bục vỡ thành ống, khiến nước thải lẫn bùn đất trào ra làm bẩn toàn bộ căn phòng (buồng dịch kính).
- (2) Phân tích: Tăng huyết áp mạn tính gây ra quá trình xơ cứng thành động mạch võng mạc (arteriosclerosis). Về mặt "giải phẫu bệnh/sinh lý", tại những điểm bắt chéo sinh lý nơi động mạch và tĩnh mạch võng mạc đi chung một lớp bao ngoài (adventitia), thành động mạch xơ cứng sẽ phình to và đè bẹp hoàn toàn lòng tĩnh mạch mềm mại bên dưới. Sự chèn ép cơ học này gây cản trở dòng máu tĩnh mạch hồi lưu, dẫn đến huyết khối và bệnh lý Tắc tĩnh mạch võng mạc (Retinal Vein Occlusion - RVO). Áp lực thủy tĩnh phía sau chỗ tắc nghẽn tăng vọt đột ngột làm vỡ toang mạng lưới mao mạch, gây xuất huyết võng mạc dữ dội, phù hoàng điểm, và tiếp tục kích hoạt dòng thác tân mạch (như cơ chế đái tháo đường). Máu và các protein huyết tương rò rỉ vào buồng dịch kính tạo thành những tảng vẩn đục khổng lồ lơ lửng. Về mặt "chức năng", bệnh nhân đột ngột thấy mất thị trường và xuất hiện bóng đen che lấp, nhưng bản chất giải phẫu là hệ thống tưới máu đã bị phá hủy hoàn toàn do áp lực cơ học. Việc uống thuốc hạ áp theo đơn để duy trì huyết áp tâm thu dưới 130 mmHg là biện pháp can thiệp trực tiếp để giảm tải sức ép cơ học lên thành mạch mỏng manh của nhãn cầu.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng nguy hiểm của bệnh nhân là: "Chỉ cần tôi thường xuyên nhỏ thuốc giãn mạch, thuốc nhỏ mắt giảm đỏ mắt, hoặc uống thực phẩm chức năng chứa lá bạch quả (Ginkgo biloba) bổ mắt là có thể làm bền thành mạch, chống vỡ mạch máu mắt ngay cả khi huyết áp tôi tăng cao". Ví dụ phản biện: Bệnh nhân tăng huyết áp nhưng từ chối dùng thuốc ức chế men chuyển theo đơn của bác sĩ tim mạch, thay vào đó chi rất nhiều tiền mua các loại thuốc xách tay "bổ mắt". Kết quả bệnh nhân bị tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (đột quỵ nhãn cầu), máu tràn đầy buồng dịch kính che lấp toàn bộ hoàng điểm, thị lực giảm xuống chỉ còn nhận biết ánh sáng. Bằng chứng sinh lý học đập tan lầm tưởng này: Áp lực huyết động học sinh ra từ sức bóp của buồng tâm thất trái (tim) truyền trực tiếp lên hệ thống động mạch cảnh và chạy thẳng vào động mạch mắt với một áp suất cơ học khổng lồ. Không có bất kỳ loại thực phẩm chức năng đường uống hay dung dịch nhỏ mắt cục bộ nào có khả năng chống lại hoặc triệt tiêu được tải lực cơ học này tác động lên thành nội mô mạch máu. Các guideline lâm sàng chuẩn mực trên thế giới đều khẳng định, kiểm soát huyết áp toàn thân bằng thuốc tây y là lớp giáp duy nhất cứu võng mạc khỏi biến chứng xuất huyết tràn buồng dịch kính.
10.2.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A: Góc độ chuyên môn nhãn khoa
- (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng khẩn cấp: Sự xuất hiện ĐỘT NGỘT của vô số chấm đen nhỏ li ti rơi xuống như một "cơn mưa bồ hóng" hoặc "mưa bọ gậy" [CẤP CỨU]. Hiện tượng các dải màu đỏ/hồng che khuất tầm nhìn, đôi khi kèm theo chớp sáng mạnh hoặc một tấm rèm đen kéo sập một góc mắt [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Đây tuyệt đối không phải là vẩn đục dịch kính thoái hóa collagen lành tính. Triệu chứng "mưa bồ hóng" hay "rèm đen" sau chấn thương hoặc trên nền bệnh nhân tiểu đường/cao huyết áp là biểu hiện lâm sàng kinh điển của Xuất huyết dịch kính ồ ạt (Vitreous Hemorrhage) và Rách/Bong võng mạc (Retinal Detachment). Các mạch máu hoặc lớp thần kinh võng mạc đã bị xé toạc do ngoại lực hoặc bục vỡ do áp lực nội mô. Máu lưu trú trong buồng dịch kính có chứa các đại thực bào và các sản phẩm thoái hóa của hemoglobin (như sắt tự do), chúng mang độc tính cực mạnh (retinal toxicity), sẽ trực tiếp đầu độc và tiêu hủy các tế bào quang thụ (tế bào nón và gậy). Đồng thời, vết rách võng mạc không được rào bằng tia laser sẽ tạo đường hầm cho dịch lỏng bóc tách toàn bộ màng thần kinh khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng, dẫn đến hoại tử tế bào không thể đảo ngược do đói oxy.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Việc cấp cứu, sử dụng laser quang đông hoặc phẫu thuật cắt dịch kính - ép võng mạc phải được tiến hành khẩn cấp tính bằng giờ hoặc ngày. Nếu hoàng điểm bị bong bóc tách hoặc ngộ độc máu kéo dài, bệnh nhân sẽ mù lòa vĩnh viễn, mọi nỗ lực can thiệp muộn màng đều không thể phục hồi lại chức năng thị giác.
Phần B: Góc độ tư vấn đập tan sự chủ quan của bệnh nhân
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thường xuyên ngụy biện tự trấn an bản thân: "Chắc cú đập vào mắt lúc nãy chỉ làm tổn thương phần mềm bên ngoài sinh ra máu bầm", hoặc "Mấy bữa nay đường huyết hơi cao nên mắt bị đỏ và hoa mắt nổi ruồi bay đỏ, về uống ly nước chanh đi ngủ một giấc máu sẽ tự tan ra hết như các vết bầm tím trên da".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ xin khẳng định suy nghĩ chờ đợi "máu tự tan" là một hành vi tự sát nhãn khoa. Nhãn cầu không giống như lớp da đùi hay da tay của bạn. Buồng dịch kính là một khoang hoàn toàn vô mạch, không có hệ thống tuần hoàn để dọn dẹp các khối máu đông lớn ngay lập tức. Trong lúc bạn đi ngủ và trì hoãn, khối lượng sắt tự do sinh ra từ tế bào hồng cầu vỡ đang âm thầm đầu độc chết từng tế bào thần kinh hoàng điểm của bạn. Tấm rèm đen bạn đang nhìn thấy chính là mảng lưới võng mạc của bạn đang lột dần ra khỏi thành nhãn cầu. Trì hoãn đi khám chính là bạn đang tự ký bản án mù lòa chung thân cho chính mình.
- (3) Lời khuyên hành động chuẩn y khoa: TUYỆT ĐỐI KHÔNG xoa bóp, day dụi hay chườm đá/chườm nóng lên mắt. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý nhỏ các loại thuốc rỏ mắt thông thường và đi ngủ chờ đợi triệu chứng "mưa bồ hóng" tự biến mất. Bạn bắt buộc phải di chuyển ngay lập tức đến bệnh viện mắt hoặc trung tâm cấp cứu nhãn khoa gần nhất có trang bị máy siêu âm B (B-scan ultrasonography) và chuyên gia dịch kính - võng mạc để được phẫu thuật hoặc phong bế lỗ rách khẩn cấp.
