[2.4] Những triệu chứng nào đi kèm với vẩn đục dịch kính là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ rách võng mạc hoặc bong võng mạc.

2.4.1. Hiện tượng chớp sáng (Photopsia) báo hiệu sự xuất hiện của lực kéo cơ học dịch kính - võng mạc

• (1) Ví dụ: Hiện tượng chớp sáng trong nhãn cầu có thể được ví như một hệ thống dây điện bị kéo căng đến mức sắp đứt rách. Khi lớp vỏ bọc bên ngoài dây điện bị xé toạc, các tia lửa điện sẽ lóe lên dữ dội. Hoặc dễ hiểu hơn, nếu nhắm mắt lại và dùng ngón tay ấn mạnh vào vùng da mi mắt, người bình thường sẽ thấy các vệt sáng chói lóe lên trong bóng tối do màng võng mạc bị kích thích cơ học.
• (2) Phân tích: Bất kỳ khi nào người bệnh phàn nàn về việc nhìn thấy tia chớp, vệt sáng lóe lên như ánh đèn flash của máy ảnh đi kèm với vẩn đục dịch kính, BẮT BUỘC phải phân tích cơ chế lực kéo cơ học giữa khối dịch kính và màng võng mạc (vitreoretinal traction). Về mặt sinh lý thần kinh, các tế bào nón và tế bào que của màng võng mạc hoàn toàn không có thụ thể cảm giác đau. Khi khối dịch kính co rút và bong ra khỏi thành nhãn cầu (quá trình bong dịch kính sau), tại những điểm mà dịch kính dính chặt vào võng mạc bất thường, khối dịch kính sẽ kéo giật mạnh lớp tế bào thần kinh này. Do không biết cảm nhận đau, các tế bào thần kinh võng mạc phản ứng với lực xé rách cơ học này bằng cách phóng ra một xung điện thần kinh (photon giả) truyền về vỏ não. Về mặt chức năng thị giác, bệnh nhân cảm nhận thấy tia chớp sáng chói. Nhưng bản chất giải phẫu học ở đây là màng võng mạc đang bị kéo căng tột độ và có nguy cơ cực cao bị xé rách thành các vạt tổ chức hoặc lỗ thủng (retinal tear).
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh khi thấy chớp sáng là đổ lỗi cho tình trạng thiếu máu não, tụt huyết áp, rối loạn tiền đình, hoặc do đi ra ngoài nắng bị lóa mắt, từ đó tự ý uống thuốc hoạt huyết dưỡng não và chờ đợi triệu chứng thuyên giảm. Bằng chứng sinh lý học thần kinh và giải phẫu đập tan lầm tưởng này: Hiện tượng chớp sáng do thiếu máu não hoặc tụt huyết áp (ngất xỉu) thường xảy ra đồng thời ở cả hai mắt, đi kèm với cảm giác tối sầm tầm nhìn toàn phát và chóng mặt. Ngược lại, chớp sáng của hiện tượng rách võng mạc sinh ra từ một tổn thương giải phẫu định khu tại một nhãn cầu duy nhất, thường lóe lên ở vùng chu biên của tầm nhìn (góc mắt), và cực kỳ đặc trưng ở chỗ tia chớp này vẫn lóe lên rực rỡ ngay cả khi bệnh nhân đã nhắm chặt mắt hoặc đang nằm trong phòng tối hoàn toàn. Ánh sáng từ môi trường bên ngoài không thể xuyên qua mí mắt nhắm chặt, do đó tia chớp sinh ra trong bóng tối chính là bằng chứng thép khẳng định lực xé rách cơ học đang diễn ra trực tiếp bên trong nhãn cầu.
• Trích dẫn: Cơ chế sinh lý thần kinh của hiện tượng chớp sáng (Photopsia) do lực kéo dịch kính - võng mạc được mô tả và khẳng định là dấu hiệu nguy cơ cao trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) chuyên đề "Bong dịch kính sau, Rách võng mạc và Thoái hóa võng mạc chu biên".

2.4.2. Sự xuất hiện ồ ạt của vô số vẩn đục mới (Cơn mưa bồ hóng) chứng minh sự phá vỡ hàng rào giải phẫu nội nhãn

• (1) Ví dụ: Hiện tượng này giống như việc một đường ống nước ngầm trong tường nhà bị vỡ. Nước sạch ban đầu chảy ra sẽ lập tức cuốn theo bùn đất, rỉ sét và vụn vữa bê tông, biến dòng nước trở nên đục ngầu với hàng vạn hạt cặn lơ lửng, khác hoàn toàn với dòng nước trong vắt chỉ có vài hạt bụi mờ trước đó.
• (2) Phân tích: Để giải thích vì sao số lượng vẩn đục dịch kính đột ngột tăng vọt lên hàng chục, hàng trăm đốm đen nhỏ li ti là một dấu hiệu cực kỳ nguy hiểm, BẮT BUỘC phải đi sâu vào cơ chế xuất huyết nội nhãn và dấu hiệu giải phóng tế bào sắc tố (Shafer's sign). Khi lực kéo cơ học của dịch kính đủ mạnh để xé rách màng võng mạc, vết rách thường vô tình cắt ngang qua một mạch máu trên bề mặt màng võng mạc. Máu tươi (hồng cầu) sẽ lập tức trào ra và tràn vào buồng dịch kính (xuất huyết dịch kính - vitreous hemorrhage). Đồng thời, các tế bào từ lớp biểu mô sắc tố võng mạc (Retinal Pigment Epithelium - RPE) nằm bên dưới lỗ rách cũng được giải phóng, bay lơ lửng vào trong khoang hậu phòng tạo thành dấu hiệu "bụi thuốc lá" đặc trưng trên lâm sàng. Về mặt chức năng, bệnh nhân phàn nàn bị một cơn mưa ruồi bay, tàn tro, hay mạng nhện sẫm màu che khuất tầm nhìn. Về mặt giải phẫu bệnh, hàng rào mạch máu - võng mạc đã chính thức bị phá vỡ hoàn toàn, các tế bào không thuộc về buồng dịch kính (hồng cầu, tế bào sắc tố) đã xâm nhập vào không gian quang học vô mạch này do thành nhãn cầu đã bị thủng một lỗ.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng nguy hiểm của bệnh nhân là cho rằng do đi đường có nhiều gió bụi, hoặc do môi trường ô nhiễm nên bụi bẩn bên ngoài đã "bay vào trong mắt" tạo ra cơn mưa chấm đen, từ đó cố gắng chớp mắt, rửa nước muối liên tục hoặc nhỏ thuốc kháng sinh. Bằng chứng giải phẫu học đập tan lầm tưởng này: Mắt là một hệ thống toàn vẹn được bảo vệ bởi lớp vỏ củng mạc (tròng trắng) và giác mạc cực kỳ bền chắc. Bụi bẩn hoặc vi khuẩn từ môi trường vĩnh viễn không thể xuyên thủng lớp củng mạc để chui vào trong buồng dịch kính sinh ra cơn mưa ruồi bay. Cơn mưa vẩn đục bất thường này chính là các tế bào hồng cầu hoặc biểu mô sắc tố tràn ra từ chính mạch máu và thành võng mạc đang bị xé rách của người bệnh. Việc rửa mắt bên ngoài hoàn toàn vô giá trị với sự xuất huyết đang diễn ra bên trong nội nhãn.
• Trích dẫn: Dấu hiệu Shafer (Tobacco dust) và xuất huyết dịch kính liên quan đến rách màng võng mạc được phân tích chi tiết trong các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm (Landmark Clinical Trials) về bệnh lý võng mạc ngoại vi, đồng thời là tiêu chuẩn chẩn đoán cốt lõi trong các hướng dẫn của Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth).

2.4.3. Hiện tượng khuyết thị trường (Bóng đen rủ xuống) là hậu quả giải phẫu của sự bong tróc lớp tế bào thần kinh cảm thụ

• (1) Ví dụ: Hiện tượng khuyết thị trường giống như việc một rạp chiếu phim đang hoạt động bình thường, nhưng có một tấm màn nhung đen khổng lồ từ trên trần nhà từ từ thả xuống, che khuất một góc của màn chiếu. Dù máy chiếu vẫn đang phát hình ảnh rực rỡ, nhưng khán giả hoàn toàn không thể nhìn thấy bất kỳ hình ảnh nào ở góc đã bị tấm màn nhung đen che lấp.
• (2) Phân tích: Khi bệnh nhân báo cáo vẩn đục dịch kính tiến triển thành một mảng tối tĩnh, che khuất một góc tầm nhìn, BẮT BUỘC phải nhận định ngay cơ chế bong màng võng mạc (retinal detachment). Sau khi màng võng mạc bị rách, chất lỏng từ buồng dịch kính bị thoái hóa sẽ lách qua lỗ rách, chui vào khoảng ảo (khoang dưới võng mạc) nằm giữa lớp tế bào thần kinh cảm thụ và lớp biểu mô sắc tố võng mạc nuôi dưỡng. Áp lực của chất lỏng sẽ bóc tách hai lớp này ra khỏi nhau. Về mặt chức năng thị giác, bệnh nhân thấy một vùng bóng đen cố định không di chuyển và không mờ đi. Bản chất giải phẫu bệnh ở đây là vùng võng mạc bị bóc tách đã hoàn toàn mất đi nguồn cung cấp oxy và chất dinh dưỡng từ lớp màng mạch bên dưới. Các tế bào nón và tế bào que tại vùng bị bong lập tức ngưng hoạt động sinh lý, mất đi khả năng chuyển hóa ánh sáng thành xung động thần kinh, dẫn đến sự mù lòa cục bộ tương ứng với diện tích võng mạc bị bong (thường ở vị trí đối xứng ngược chiều do nguyên lý thấu kính của nhãn cầu, ví dụ võng mạc bong ở phía trên nhãn cầu sẽ gây ra vùng khuyết thị trường ở phía dưới tầm nhìn).
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ nghiêm trọng là người bệnh cho rằng bóng đen che khuất tầm nhìn là do mắt bị mệt mỏi gây ra sụp mi mắt vật lý, hoặc do kính gọng bị ố bẩn che một góc, hoặc do màng mộng thịt mọc che giác mạc. Bằng chứng giải phẫu học phủ nhận hoàn toàn: Nếu do mi mắt sụp hoặc kính bẩn, bệnh nhân chỉ cần dùng tay kéo mi mắt lên hoặc tháo kính gọng ra là tầm nhìn sẽ sáng trở lại. Tuy nhiên, trong trường hợp bong màng võng mạc, tổn thương nằm ở lớp mô thần kinh sâu nhất của đáy mắt. Việc kéo mi mắt, mở to mắt, nhỏ thuốc hay thay kính gọng đều không thể làm biến mất bức màn đen này. Bức màn đen rủ xuống không phải là một dị vật cản đường truyền sáng, mà là sự chết lâm sàng của chính các cảm biến ánh sáng tại vùng võng mạc đó.
• Trích dẫn: Các tiến trình sinh lý bệnh từ rách màng võng mạc dẫn đến bong màng võng mạc sinh dịch (Rhegmatogenous Retinal Detachment) được quy định rõ ràng trong hướng dẫn thực hành của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) và các báo cáo y văn đã bình duyệt trên toàn cầu.

2.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

• Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Các triệu chứng đi kèm như chớp sáng liên tục trong bóng tối [CẤP CỨU], cơn mưa ruồi bay/bồ hóng xuất hiện đột ngột [CẤP CỨU], và bóng đen rủ xuống che khuất một phần tầm nhìn cố định [CẤP CỨU] là bộ ba triệu chứng kinh điển của cấp cứu nhãn khoa tối khẩn cấp.
• Cơ chế gây ra tổn thương vĩnh viễn: Sự xé rách màng võng mạc tạo đường dẫn cho dịch kính tràn vào bóc tách các lớp mô thần kinh. Một khi lớp tế bào nón và tế bào que ở võng mạc tách khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng, quá trình hoại tử tế bào do thiếu máu cục bộ (ischemic necrosis) sẽ lập tức diễn ra. Nếu không can thiệp kịp thời, dịch lỏng sẽ tiếp tục bóc tách tiến dần vào vùng hoàng điểm (trung tâm thị giác sắc nét nhất). Khi vùng hoàng điểm bị bong, các tế bào thần kinh trung tâm sẽ chết hoại tử với tốc độ cực nhanh, gây ra tổn thương vĩnh viễn không thể đảo ngược trên cấu trúc vi thể.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Đây là tình trạng đe dọa trực tiếp đến thị lực sinh tồn. Thời gian vàng để cứu vãn thị lực chỉ tính bằng giờ, muộn nhất là vài ngày kể từ khi xuất hiện chớp sáng hoặc màn đen. Phải can thiệp phẫu thuật ấn độn củng mạc, cắt dịch kính hoặc bắn laser quang đông phong tỏa ngay lập tức.

• Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Một sự chủ quan chết người vô cùng phổ biến là người bệnh khi thấy một góc mắt bị đen hoặc chớp sáng liên tục lại tự hợp lý hóa bằng suy nghĩ: "Chắc do dạo này mình thiếu ngủ, hoặc do cao huyết áp nên mắt mờ đi một chút, cứ nghỉ ngơi, uống thuốc bổ mắt hoặc đi ngủ một giấc dài qua đêm thì mắt sẽ tự sáng lại".
• Bác sĩ nhãn khoa khẳng định đanh thép: Đây là suy nghĩ sai lầm mang tính tàn phá cao nhất trong nhãn khoa. Việc đi ngủ không hề làm lỗ rách tự liền lại hay vùng võng mạc tự áp sát vào thành mắt. Ngược lại, trong thời gian bệnh nhân trì hoãn đi khám, dịch thủy tinh thể vẫn liên tục tràn qua lỗ rách, bóc tách màng võng mạc rộng hơn từng phút, từng giờ. Khi vùng hoàng điểm (trung tâm điểm mù) bị bong, tế bào thần kinh sẽ chết ngạt vì thiếu oxy. Hậu quả tàn khốc là người bệnh sẽ mù lòa vĩnh viễn không thể phục hồi thị lực hoàn toàn, cho dù ngay ngày hôm sau có chi trả hàng trăm triệu đồng cho các ca phẫu thuật phức tạp nhất để áp lại màng võng mạc, thì các nơ-ron thần kinh đã chết cũng không bao giờ sống lại được.
• Lời khuyên hành động khẩn cấp: Tuyệt đối không được day dụi mắt vì lực ép cơ học từ bàn tay sẽ vắt kiệt dịch kính qua lỗ rách, đẩy nhanh tốc độ bong màng võng mạc. Tuyệt đối không được chờ đợi qua đêm hay tự ý mua thuốc nhỏ mắt. Bệnh nhân bắt buộc phải lập tức nhờ người thân đưa đến ngay phòng cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa mắt, yêu cầu bác sĩ thực hiện thủ thuật nhỏ thuốc giãn đồng tử để soi cặn kẽ đáy mắt chu biên và tiến hành phẫu thuật/laser cấp cứu bịt kín lỗ thủng ngay lập tức.

[3] Nguyên nhân nào gây ra vẩn đục dịch kính?

• [4.1] Trong những trường hợp nào vẩn đục dịch kính không ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe thị giác.
• [3.3] Những yếu tố nguy cơ nào làm tăng khả năng xuất hiện vẩn đục dịch kính như cận thị nặng, chấn thương mắt hoặc phẫu thuật mắt.
• [4.4] Những biến chứng nào có thể xảy ra nếu nguyên nhân bệnh lý gây vẩn đục dịch kính không được phát hiện và điều trị kịp thời.