[7.3] Vai trò, chỉ định và nguy cơ của thuốc chống viêm, bao gồm corticosteroid tại chỗ.
[7] Viêm kết mạc do vi-rút được điều trị như thế nào?
7.3.1. Vai trò và chỉ định nghiêm ngặt của Corticosteroid tại chỗ trong điều trị các biến chứng viêm quá mẫn do vi-rút
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị Viêm kết mạc do Adenovirus đã bước sang tuần thứ ba. Mắt bệnh nhân không còn đỏ và không còn chảy nước mắt, nhưng bệnh nhân liên tục than phiền về việc nhìn mọi vật mờ như có lớp sương mù che phủ và chói lóa khi nhìn bóng đèn. Bác sĩ nhãn khoa nhuộm màu giác mạc thấy lớp biểu mô đã lành lặn hoàn toàn, nhưng soi dưới sinh hiển vi phát hiện hàng chục đốm viêm trắng đục (Subepithelial infiltrates - SEI) nằm sâu trong nhu mô giác mạc. Lúc này, bác sĩ quyết định kê đơn dung dịch nhỏ mắt chứa Corticosteroid nồng độ thấp (như Fluorometholone 0.1%) với phác đồ hạ liều dần trong 4 tuần. Thị lực bệnh nhân nhanh chóng trong trẻo trở lại.
- (2) Phân tích: Để ứng dụng Corticosteroid (thường gọi tắt là Corticoid) một cách an toàn, bác sĩ phải nắm vững cơ chế dược lý học phân tử và thời điểm can thiệp. Corticosteroid không phải là thuốc diệt vi-rút. Bản chất sinh lý của Corticosteroid là phong bế enzyme Phospholipase A2, cắt đứt chuỗi tổng hợp axit arachidonic, từ đó dập tắt toàn bộ quá trình sản xuất các hóa chất trung gian gây viêm (như prostaglandin và leukotriene). Chỉ định sinh tử của Corticosteroid trong Viêm kết mạc do vi-rút chỉ được đặt ra trong hai trường hợp biến chứng miễn dịch: Thứ nhất là khi hệ miễn dịch phản ứng thái quá tạo ra màng giả (pseudomembrane) quá dày, đe dọa xơ hóa và dính mi cầu. Thứ hai là ở pha miễn dịch muộn, khi vi-rút Adenovirus sống đã bị đào thải, nhưng các mảnh kháng nguyên vi-rút còn sót lại dưới giác mạc tiếp tục thu hút tế bào lympho T tạo thành các ổ viêm đốm (SEI). Cần phân định rạch ròi giữa bản chất giải phẫu bệnh và chức năng: Corticoid không chữa sự nhiễm trùng, nó chỉ làm phân tán các khối tế bào viêm đang chèn ép làm cong vênh các sợi collagen giác mạc, giúp khôi phục lại chiết suất quang học để ánh sáng đi qua không bị tán xạ.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Tồn tại một lầm tưởng lâm sàng chết người ngay cả ở một số nhân viên y tế tuyến cơ sở: "Dùng Corticosteroid ngay từ ngày đầu tiên bệnh nhân bị đỏ mắt để ép mạch máu co lại, dập tắt viêm nhanh chóng, giúp bệnh nhân mau khỏi bệnh". Bằng chứng sinh lý học miễn dịch đập tan tư duy nguy hiểm này. Nếu sử dụng Corticosteroid trong tuần đầu tiên — giai đoạn vi-rút Adenovirus đang nhân lên ồ ạt trong nhân tế bào — thuốc sẽ làm tê liệt toàn bộ lực lượng đại thực bào và bạch cầu đơn nhân. Mất đi hàng rào bảo vệ, vi-rút sẽ sinh sôi không kiểm soát, kéo dài thời gian phát tán mầm bệnh (viral shedding) từ 14 ngày lên đến hàng tháng. Lớp biểu mô giác mạc sẽ bị vi-rút cày nát, tạo ra các ổ loét diện rộng không thể lành. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Bệnh lý Kết mạc của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) chống chỉ định tuyệt đối việc sử dụng Corticosteroid trong giai đoạn cấp tính của Viêm kết mạc do vi-rút khi chưa có sự hình thành màng giả hoặc sẹo đốm giác mạc.
7.3.2. Nguy cơ sinh lý bệnh học và các biến chứng phá hủy cấu trúc nhãn cầu khi lạm dụng Corticosteroid tại chỗ
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân thấy bác sĩ kê chai thuốc nhỏ mắt có nắp màu vàng (chứa Dexamethasone) chữa đốm giác mạc rất hiệu quả, nên khi dùng hết đơn, bệnh nhân tự mang vỏ chai ra hiệu thuốc mua thêm để nhỏ liên tục suốt 3 tháng vì "cứ ngừng thuốc là thấy mắt hơi cộm". Khi bệnh nhân đến khám lại vì lý do thị lực thu hẹp như nhìn qua ống tuýp, bác sĩ đo áp lực nội nhãn (Intraocular pressure - IOP) phát hiện chỉ số vọt lên 45 mmHg (bình thường 10-21 mmHg), soi đáy mắt thấy dây thần kinh thị giác đã bị lõm teo vĩnh viễn.
- (2) Phân tích: Sự tàn phá của Corticosteroid khi dùng sai chỉ định hoặc dùng kéo dài được giải thích bằng cơ chế sinh lý bệnh học tại góc tiền phòng và thủy tinh thể. Biến chứng thứ nhất là Glôcôm thứ phát do Corticosteroid (Corticosteroid-induced glaucoma). Thuốc thẩm thấu qua giác mạc, tác động vào mạng lưới xơ (trabecular meshwork) — nơi thoát nước (thủy dịch) của mắt. Corticosteroid kích thích các tế bào tại đây tăng sinh quá mức chất nền ngoại bào (glycosaminoglycans) và ức chế các enzyme phân hủy chất nền, làm mạng lưới xơ bị bít tắc hoàn toàn. Thủy dịch sinh ra không thoát được sẽ ứ đọng, đẩy áp lực trong mắt tăng cao, chèn ép cơ học và cắt đứt mạch máu nuôi dưỡng đầu dây thần kinh thị giác, gây chết tế bào hạch võng mạc. Biến chứng thứ hai là Đục thủy tinh thể dưới bao sau (Posterior subcapsular cataract). Corticosteroid xâm nhập vào thủy tinh thể, gắn vào các thụ thể làm thay đổi quá trình phiên mã gen của tế bào biểu mô thủy tinh thể, khiến các protein bị cuộn gập sai cách và kết tủa lại thành một rào cản mờ đục ngay trên trục ánh sáng đi vào võng mạc.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Người bệnh thường cố chấp bám vào lầm tưởng: "Thuốc nhỏ mắt chỉ rơi ở ngoài tròng trắng, cùng lắm là rửa trôi ra ngoài theo nước mắt, không thể nào ngấm vào sâu bên trong mắt để gây đục thủy tinh thể hay hỏng dây thần kinh được". Bằng chứng dược động học nhãn khoa phản bác hoàn toàn sự chủ quan này. Giác mạc có cấu trúc 5 lớp với bản chất sinh hóa xen kẽ: biểu mô (ưa mỡ) - nhu mô (ưa nước) - nội mô (ưa mỡ). Các phân tử Corticosteroid dạng hỗn dịch hoặc nhũ tương (như Dexamethasone, Prednisolone) được bào chế với cấu trúc phân tử phân cực kép cực kỳ tinh vi, cho phép chúng xuyên thủng dễ dàng qua cả 3 lớp rào cản này để hòa tan trực tiếp vào thủy dịch bên trong tiền phòng. Khi đã lọt vào tiền phòng, thuốc sẽ tắm tưới trực tiếp lên mống mắt, thể mi, mạng lưới xơ và bao trước thủy tinh thể. Sự thẩm thấu này mạnh mẽ đến mức nồng độ Corticosteroid nội nhãn có thể đạt đỉnh chỉ sau 30 phút nhỏ thuốc, khẳng định khả năng gây độc trực tiếp lên các cấu trúc sâu bên trong mắt. Các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn trên tạp chí Ophthalmology đã chứng minh tỷ lệ tăng nhãn áp có thể xuất hiện ở 30% dân số (nhóm đáp ứng mạnh với steroid) chỉ sau 2 đến 4 tuần nhỏ thuốc liên tục.
7.3.3. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) tại chỗ như một liệu pháp phối hợp có điều kiện
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị Viêm kết mạc do vi-rút có triệu chứng đau nhức mi mắt và kết mạc dữ dội, nhưng bệnh nhân lại đang có tiền sử theo dõi bệnh tăng nhãn áp (Glôcôm). Việc sử dụng Corticosteroid bị chống chỉ định nghiêm ngặt. Bác sĩ quyết định chỉ định thuốc nhỏ mắt nhóm chống viêm không steroid (NSAIDs) như Ketorolac 0.5% dùng ngắn ngày. Bệnh nhân giảm đau rát rõ rệt mà không bị tăng áp lực nội nhãn.
- (2) Phân tích: Nhóm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) hoạt động dựa trên cơ chế ức chế chọn lọc enzyme Cyclooxygenase (COX-1 và COX-2), qua đó ngăn chặn sự chuyển hóa axit arachidonic thành Prostaglandin. Prostaglandin là thủ phạm chính gây ra cảm giác đau nhức do kích thích các đầu mút thần kinh và gây giãn mạch kết mạc. Việc sử dụng NSAIDs mang lại giá trị giảm đau cơ năng và giảm sung huyết mà không can thiệp vào con đường của tế bào bạch cầu. Ưu điểm sinh lý học tuyệt đối của NSAIDs so với Corticosteroid là nó không làm thay đổi cấu trúc mạng lưới xơ ở góc tiền phòng, do đó hoàn toàn không gây tăng nhãn áp (Glôcôm thứ phát) và không gây đục thủy tinh thể.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Dù không gây tăng nhãn áp, nhưng có một lầm tưởng chết người về NSAIDs: "Thuốc NSAIDs an toàn hơn Corticoid nên có thể nhỏ thoải mái nhiều lần trong ngày để chống đau nhức trong suốt quá trình bị Viêm kết mạc do vi-rút". Bằng chứng độc tính học bề mặt nhãn cầu khẳng định NSAIDs là một con dao sắc bén bám vào biểu mô. Cơ chế ức chế Prostaglandin của NSAIDs đồng thời làm suy giảm các yếu tố tăng trưởng cần thiết cho quá trình tái tạo tế bào biểu mô giác mạc. Nếu bệnh nhân lạm dụng NSAIDs trên một đôi mắt đang bị Viêm kết mạc do vi-rút bào mòn biểu mô, NSAIDs sẽ làm tê liệt khả năng phân bào của tế bào gốc vùng rìa. Hậu quả là vết xước giác mạc không thể lành thương, dẫn đến hội chứng nhuyễn hóa giác mạc (Corneal melting) — nhu mô giác mạc tan chảy và thủng nhãn cầu. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về việc khuyến cáo dùng NSAIDs thường quy cho Viêm kết mạc do vi-rút, các y văn nhãn khoa đều giới hạn việc sử dụng NSAIDs rất thận trọng dưới sự giám sát sinh hiển vi.
7.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A: Góc độ chuyên môn nhãn khoa
Sự tùy tiện sử dụng thuốc nhỏ mắt chứa Corticosteroid trong giai đoạn viêm cấp tính của bệnh, đặc biệt khi chưa nhuộm màu giác mạc để loại trừ tác nhân Vi-rút Herpes Simplex (HSV), sẽ gây ra biến chứng hoại tử cấu trúc nhãn cầu không thể cứu vãn:
- Vết loét giác mạc hình cành cây do HSV bùng phát thành vết loét bản đồ khổng lồ, ăn sâu và phá hủy màng đáy giác mạc [CẤP CỨU].
- Hiện tượng nhuyễn hóa giác mạc (Corneal melting) dẫn đến thủng rách toàn bộ các lớp màng nhãn cầu, trào dịch nội nhãn [CẤP CỨU].
- Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Sự nguy hiểm tột cùng nằm ở tác dụng ức chế miễn dịch diện rộng của Corticosteroid. Nếu bệnh nhân bị Viêm giác mạc do vi-rút Herpes Simplex (nhưng biểu hiện ban đầu chỉ là đỏ mắt giống Adenovirus) mà nhỏ thuốc Corticosteroid, hàng rào đại thực bào và lympho T sẽ bị tiêu diệt hoàn toàn. Mất đi sự kìm kẹp của hệ miễn dịch, vi-rút Herpes Simplex sẽ nhân lên theo cấp số nhân trong các tế bào biểu mô và nhu mô. Vi-rút tiết ra enzyme collagenase cắt đứt mạng lưới collagen, biến giác mạc từ một tấm kính chắn gió vững chắc thành một lớp màng mỏng manh và mục nát.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Tốc độ hoại tử xuyên thấu và thủng giác mạc do dùng sai Corticosteroid trên nền nhiễm vi-rút Herpes diễn ra với sự khốc liệt kinh hoàng, thường phá hủy nhãn cầu chỉ trong 24 đến 48 giờ. Phải lập tức dừng mọi loại thuốc có nắp màu hồng, vàng (Corticosteroid), và khởi động phác đồ thuốc mỡ kháng vi-rút đặc hiệu ngay lập tức để giành giật lại trục quang học.
Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thường xuyên mang tâm lý tự chữa bệnh vô cùng nguy hiểm: "Mắt tôi đỏ và cộm, tôi lấy đơn thuốc đợt trước bác sĩ kê (có chai thuốc Dexamethasone) ra quầy mua về nhỏ. Nhỏ vào thấy mắt hết đỏ, hết đau ngay lập tức, nên tôi tin là thuốc đang phát huy tác dụng tốt. Mấy hôm sau thấy mắt nhìn mờ đi, tôi lại nghĩ là do nhỏ chưa đủ liều nên tăng số lần nhỏ lên".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa bằng mọi giá phải đánh thức bạn khỏi sự huyễn hoặc chết người này. Đôi mắt "trắng bóc và hết đau" sau khi bạn tự nhỏ Corticosteroid không phải là dấu hiệu khỏi bệnh, mà là dấu hiệu hệ thống phòng thủ của mắt đã bị giết chết. Thuốc đã làm tê liệt các dây thần kinh cảm giác và co thắt mạch máu, che đậy đi sự thật là vi-rút Herpes đang đào một cái hố sâu xuyên qua lòng đen (giác mạc) của bạn. Khi bạn thấy mắt mờ đi, đó là lúc lòng đen đã bị ăn rỗng và sắp bục vỡ. Việc bạn tiếp tục nhỏ Corticosteroid lúc này chính là nhát dao ân huệ đâm thủng đôi mắt của chính mình, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn không thể ghép giác mạc phục hồi.
- (3) Lời khuyên hành động:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua, mượn, hoặc dùng lại bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt nào có chứa Corticosteroid (như Dexamethasone, Fluorometholone, Prednisolone) khi bị đau mắt đỏ mà không có chỉ định trực tiếp từ bác sĩ chuyên khoa mắt ở thời điểm hiện tại.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG mua thuốc theo lời khuyên của những người không có chuyên môn mổ xẻ trên máy sinh hiển vi (kể cả dược sĩ quầy thuốc không có dụng cụ soi giác mạc).
- Bắt buộc phải đi khám cấp cứu nhãn khoa ngay lập tức nếu đang nhỏ thuốc trị đỏ mắt mà thấy xuất hiện triệu chứng chói sáng dữ dội, đau nhức buốt sâu trong mắt hoặc giảm thị lực đột ngột.
