[9.4] Điều trị Viễn Thị - Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Dưới góc độ nhãn khoa lâm sàng, việc quyết định lựa chọn phương pháp điều trị viễn thị (kính gọng, kính tiếp xúc hay phẫu thuật khúc xạ) không bao giờ là một sở thích cá nhân hay dựa trên nhu cầu thẩm mỹ đơn thuần. Đây là một bài toán sinh trắc học và sinh lý học khắt khe, đòi hỏi sự đánh giá toàn diện về động học cấu trúc nhãn cầu. Dưới đây là sự phân tích bóc tách các yếu tố cốt lõi mang tính chất quyết định.

9.4.1. Sự chi phối của tuổi tác và sự lão hóa chức năng cơ thể mi - thủy tinh thể

(1) Ví dụ lâm sàng và cơ học: Lựa chọn phương pháp điều trị giống như việc chọn hệ thống giảm xóc cho một chiếc xe máy. Một thanh niên 22 tuổi bị viễn thị +3.00 Diop có hệ thống "giảm xóc" (thủy tinh thể) hoàn toàn linh hoạt, có thể tự đàn hồi để bù trừ lực xóc, nên đôi khi chỉ cần dùng kính gọng nhẹ hỗ trợ hoặc mổ phẫu thuật laser để triệt tiêu hoàn toàn độ viễn nhìn xa. Tuy nhiên, nếu áp dụng y hệt phương pháp mổ laser đó cho một bệnh nhân 55 tuổi (người mà lò xo giảm xóc đã rỉ sét và đông cứng hoàn toàn), bệnh nhân sẽ lập tức trở thành người tàn phế thị lực khi nhìn gần, không thể đọc nổi văn bản do hệ thống không còn sức đàn hồi.

(2) Phân tích cơ chế và giải phẫu: Quyết định điều trị bị chi phối trực tiếp bởi biên độ điều tiết (amplitude of accommodation) – một thông số sinh lý suy giảm tàn nhẫn theo thời gian. Ở người trẻ, cơ thể mi (ciliary muscle) cực kỳ khỏe mạnh và thủy tinh thể (crystalline lens) rất mềm dẻo. Tuy nhiên, khi bước qua tuổi 40, sự xơ cứng của các sợi protein tại nhân thủy tinh thể (lens nucleus) và sự suy giảm độ đàn hồi của màng bao (lens capsule) tạo ra tình trạng lão thị (presbyopia). Nếu lựa chọn phẫu thuật khúc xạ giác mạc để triệt tiêu độ viễn cho người trẻ, kết quả chức năng là họ nhìn rõ cả xa và gần nhờ thủy tinh thể vẫn tự co thắt điều chỉnh được tiêu điểm nhìn gần. Nhưng đối với giải phẫu bệnh ở người già, mổ laser giác mạc chỉ thay đổi đường đi của ánh sáng ở mặt phẳng trước, nó hoàn toàn bất lực trong việc phục hồi sự mềm dẻo của thủy tinh thể nằm sâu bên trong.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều bệnh nhân trung niên có tư duy sai lệch rằng: "Tôi bị viễn thị nặng từ nhỏ, giờ tôi đi mổ LASIK xóa độ viễn thì mắt tôi sẽ tinh tường như thanh niên, vứt bỏ được hoàn toàn cả kính nhìn xa lẫn kính lão đọc sách".

Phản biện bằng sinh lý học: Đây là một sự lầm tưởng bất chấp các định luật quang học và sinh học lão hóa. Phẫu thuật LASIK điều trị viễn thị chỉ có khả năng điều khắc bề mặt giác mạc (cornea) thành một thấu kính hội tụ nhằm kéo tiêu điểm nhìn xa từ phía sau võng mạc về đúng võng mạc. Tuy nhiên, cấu trúc giải phẫu của thủy tinh thể xơ cứng ở tuổi 50 không hề thay đổi sau ca mổ. Khi bệnh nhân này muốn đọc sách (nhìn gần 30cm), tiêu điểm ánh sáng lại tiếp tục bị đẩy ra sau võng mạc, nhưng cơ thể mi lúc này đã kiệt quệ và thủy tinh thể đã đông cứng, không thể phồng lên được nữa. Hệ quả là, người bệnh dù đã mổ LASIK viễn thị vẫn bắt buộc phải đeo một cặp kính lúp (kính lão) thấu kính hội tụ khác để đọc sách. Mổ giác mạc không chữa được lão hóa thủy tinh thể.

9.4.2. Giới hạn sinh cơ học bề mặt giác mạc và cấu trúc không gian tiền phòng chật hẹp

(1) Ví dụ lâm sàng và cơ học: Nếu nhãn cầu viễn thị là một căn phòng có diện tích cực kỳ chật hẹp, thì việc bào mòn bề mặt giác mạc để chữa viễn giống như đào một con hào sát tường móng để đôn nền nhà lên cao. Nếu tường nền (chiều dày giác mạc) quá mỏng, ngôi nhà sẽ sụp đổ. Ngược lại, nếu chọn phương pháp đưa một thấu kính nhân tạo vào bên trong căn phòng chật hẹp đó, cánh cửa thông gió sẽ bị kẹt lại, gây nổ tung căn phòng vì áp suất tăng vọt.

(2) Phân tích cơ chế và giải phẫu: Yếu tố cấu trúc nhãn cầu là lằn ranh sinh tử quyết định phương pháp. Phẫu thuật khúc xạ bằng Excimer Laser sử dụng năng lượng để bốc bay lớp nhu mô giác mạc (corneal stroma) ở vùng chu biên. Độ viễn thị càng cao, phẫu thuật viên càng phải khoét sâu ở vùng rìa để phần trung tâm gồ lên. Ranh giới giải phẫu cực kỳ nghiêm ngặt: Giác mạc không được mỏng hơn ngưỡng an toàn sinh lý (thường phải giữ lại nền nhu mô dư > 300 micromet) và độ cong trung tâm giác mạc sau mổ không được vượt quá 49-50 Diop để tránh hiện tượng đỉnh giác mạc bị gãy gập quang học. Nếu bệnh nhân bị viễn thị quá cao vượt quá ngưỡng bào mòn, phương pháp thay thế là phẫu thuật đặt thấu kính nội nhãn (Phakic IOL). Nhưng ở mắt viễn thị, giải phẫu đặc trưng là trục nhãn cầu (axial length) rất ngắn và độ sâu tiền phòng (anterior chamber depth) cực kỳ nông. Việc đặt thêm một tấm kính nội nhãn vào vùng không gian chật chội giữa mặt sau giác mạc và mặt trước mống mắt (iris) sẽ gây cản trở cơ học nghiêm trọng đối với dòng chảy của thủy dịch (aqueous humor).

(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến: Các bệnh nhân viễn thị nặng thường tìm đến bác sĩ và yêu cầu: "Mắt tôi viễn rất cao, không gọt được giác mạc thì bác sĩ cứ đặt kính nội nhãn ICL giống như mấy người cận thị nặng ấy, chắc chắn sẽ an toàn và sáng rõ".

Phản biện bằng giải phẫu học: Đây là một sự đánh đồng mù quáng giữa hai bệnh lý trái ngược hoàn toàn về mặt hình thái học. Mắt cận thị nặng có trục nhãn cầu rất dài và tiền phòng cực kỳ sâu rộng, việc đặt một thấu kính nội nhãn vào là rất an toàn vì không gian mênh mông. Ngược lại, mắt viễn thị nặng là một khối cầu bị teo nhỏ bẩm sinh, tiền phòng nông cạn. Nếu cố tình nhét một tấm Phakic IOL vào không gian này, thấu kính sẽ trực tiếp tỳ đè vào mống mắt, chặn đứng con đường lưu thông của thủy dịch qua lỗ đồng tử và bít tắc hoàn toàn vùng mạng bè (trabecular meshwork) ở góc tiền phòng. Sự can thiệp giải phẫu sai lầm này sẽ kích hoạt cơn Glocom góc đóng cấp tính (Acute angle-closure glaucoma), áp lực nội nhãn tăng vọt phá hủy thần kinh thị giác trong vài giờ và dẫn đến mù lòa vĩnh viễn dù thị lực trung tâm có thể đang đạt 10/10.

9.4.3. Sự toàn vẹn của đường dẫn truyền thần kinh thị giác trung ương và tình trạng nhược thị

(1) Ví dụ lâm sàng và cơ học: Việc lựa chọn điều trị cho một nhãn cầu viễn thị đơn thuần giống như thay thế ống kính cho một chiếc máy quay phim hoạt động hoàn hảo, chỉ cần lắp đúng kính (kính gọng hoặc phẫu thuật) là hình ảnh sẽ nét căng trên màn hình tivi. Nhưng nếu chọn can thiệp phẫu thuật cho một mắt viễn thị có kèm theo nhược thị sâu do bỏ trị từ nhỏ, thì giống như cố gắng thay một ống kính đắt tiền nhất cho một chiếc máy quay mà đường dây cáp nối truyền tín hiệu vào tivi đã bị đứt nát vĩnh viễn.

(2) Phân tích cơ chế và giải phẫu: Tình trạng nhược thị (Amblyopia) quyết định việc bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn để thụ hưởng các phẫu thuật khúc xạ cao cấp hay chỉ có thể dừng lại ở kính gọng và kính tiếp xúc. Nhược thị là tình trạng suy giảm thị lực chức năng do hiện tượng ức chế vỏ não (cortical suppression) tại thùy chẩm (occipital lobe). Ở một bệnh nhân đã quá lứa tuổi phát triển thị giác (sau 8 tuổi) mang bệnh lý viễn thị kèm nhược thị, các synap thần kinh truyền dẫn từ thể gối ngoài (lateral geniculate nucleus) lên vỏ não thị giác (visual cortex) đã bị tiêu biến không thể hồi phục. Bất kỳ phương pháp can thiệp nào tại nhãn cầu (như đeo kính gọng tối tân, mổ LASIK, đặt kính nội nhãn) cũng chỉ giải quyết được bài toán quang học ở phía trước giác mạc, giúp hình ảnh hội tụ sắc nét lên võng mạc (retina). Nhưng bản chất giải phẫu bệnh ở đây là não bộ đã mất khả năng giải mã hình ảnh đó. Kết quả là phẫu thuật có thể triệt tiêu độ viễn về 0.00 Diop trên máy đo, nhưng thị lực thực tế của bệnh nhân vẫn chỉ lẹt đẹt ở mức 1/10 hoặc 2/10 vĩnh viễn.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều thanh niên bị nhược thị sâu do viễn thị bẩm sinh ôm hy vọng: "Hiện tại thị lực của em có đeo kính cũng chỉ được 2/10, nhưng em sẽ cố gắng kiếm tiền ra nước ngoài để được mổ xóa viễn bằng công nghệ Laser tân tiến nhất thế giới, chắc chắn mổ xong não em sẽ nhận được hình nét và mắt em sẽ sáng lại 10/10".

Phản biện bằng sinh lý thần kinh học: Đây là một niềm hy vọng trái với mọi quy luật sinh lý học thần kinh não bộ. Công nghệ laser dù có tân tiến đến đâu cũng chỉ gọt giũa được lớp nhu mô giác mạc (vốn là một mô liên kết nằm ở ngoài cùng của mắt). Tia laser hoàn toàn không có tác dụng dược lý hay xung điện nào để có thể vươn sâu vào tận hộp sọ, kích thích các nơ-ron thần kinh ở vỏ não thị giác mọc lại các sợi trục đã chết. Một khi tính dẻo của não bộ (brain plasticity) đã mất đi ở tuổi trưởng thành, không một phương pháp phẫu thuật nhãn khoa nào trên thế giới có thể khôi phục lại thị lực cho một mắt nhược thị sâu. Việc vung tiền phẫu thuật trong trường hợp này là vô nghĩa về mặt chức năng. Kính gọng hoặc kính tiếp xúc là ranh giới điều trị cuối cùng.

9.4.3. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• (1) Dấu hiệu/Hệ lụy về chức năng và giải phẫu: [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Tình trạng giãn lồi giác mạc thứ phát (Iatrogenic Keratectasia) phá hủy vĩnh viễn hình cầu của giác mạc; [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Glocom góc đóng nguyên phát/thứ phát (Primary/Secondary Angle-Closure Glaucoma) hủy hoại thần kinh thị giác; [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Suy nhược thị giác không thể phục hồi do mất bù điều tiết.
• (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc/chức năng lâu dài: Việc khăng khăng lựa chọn sai phương pháp điều trị (đặc biệt là cố chấp phẫu thuật khi có chống chỉ định sinh trắc học) sẽ phá hủy trực tiếp cấu trúc nhãn cầu. Nếu mổ LASIK viễn thị trên một giác mạc quá mỏng, sự đứt gãy mạng lưới sợi collagen sẽ làm mất sức căng bề mặt sinh cơ học, dưới áp lực nội nhãn mạn tính, giác mạc sẽ bị phình giãn ra phía trước không thể kiểm soát (ectasia), dẫn đến mù lòa quang học. Nếu cố tình can thiệp bằng thấu kính nội nhãn trên mắt viễn có cấu trúc tiền phòng chật hẹp, sự chèn ép cơ học kéo dài sẽ gây dính góc tiền phòng vĩnh viễn (synechial angle closure), cản trở thủy dịch và gây áp lực xé nát lớp sợi thần kinh biểu mô võng mạc (RNFL) tại đĩa thị.
• (3) Tiến trình suy giảm chuyên môn: Sự sụp đổ của cấu trúc sinh cơ học giác mạc do Keratectasia diễn ra liên tục và tàn khốc tính bằng tháng hoặc năm sau phẫu thuật sai chỉ định. Sự chết đi của các tế bào hạch võng mạc do Glocom mạn tính góc đóng diễn tiến âm thầm trong nhiều năm, ăn mòn thị trường ngoại vi trước khi cướp đi toàn bộ thị lực trung tâm.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Nhiều bệnh nhân luôn mang tâm lý "Có tiền là giải quyết được hết", chạy theo các trào lưu quảng cáo "Xóa cận, xóa viễn siêu tốc". Khi được bác sĩ cảnh báo giác mạc quá mỏng hoặc tiền phòng quá hẹp không thể phẫu thuật, họ thường tự ngụy biện: "Bác sĩ cứ mổ đi, em ký giấy tự chịu trách nhiệm, máy móc hiện đại như thế làm sao mà hỏng mắt được, em chỉ muốn tháo kính cho đẹp bằng mọi giá".
• (2) Phản biện đanh thép: Vẻ đẹp thẩm mỹ không bao giờ được phép đánh đổi bằng sinh mạng của toàn bộ hệ thống giải phẫu nhãn cầu. Các chống chỉ định y khoa về độ dày giác mạc hay độ sâu tiền phòng là các định luật vật lý không thể bị bẻ cong bởi bất kỳ khoản tiền nào hay tờ giấy cam kết nào. Việc cố tình gọt ép một giác mạc yếu ớt sẽ biến quý vị từ một người chỉ bị vướng víu vì cặp kính gọng (nhưng nhãn cầu vẫn khỏe mạnh) trở thành một người tàn phế thị lực, tuyệt vọng chờ đợi có người chết hiến tặng giác mạc để được ghép. Việc đặt vật lạ vào mắt viễn thị bất chấp thông số là đang kích hoạt một quả bom nổ chậm Glocom, bóp nghẹt dây thần kinh từ từ cho đến lúc mù vĩnh viễn.
• (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC ép buộc bác sĩ hoặc tự đi tìm những cơ sở y tế thiếu uy tín để thực hiện phẫu thuật khi đã có kết luận chống chỉ định từ các thiết bị đo lường sinh trắc học chuẩn y khoa. BẮT BUỘC phải chấp nhận sự thật sinh học của cơ thể mình, tuân thủ nghiêm ngặt các chỉ định quang học truyền thống như kính gọng chất lượng cao hoặc kính tiếp xúc được thiết kế riêng nếu cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu từ chối sự can thiệp phẫu thuật dao kéo.

[10] Người bị viễn thị có nên đeo kính thường xuyên không?

• 5.1 Viễn thị có tăng độ theo thời gian không - Sự thay đổi khúc xạ tự nhiên từ trẻ em đến người trưởng thành.
• 5.2 Viễn thị có tăng độ theo thời gian không - Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển của viễn thị.
• [3.4] Triệu chứng của viễn thị - Những dấu hiệu dễ nhầm lẫn với các bệnh lý mắt hoặc thần kinh khác.