[8.3] chẩn đoán viễn thị - Các thăm khám bổ sung cần thiết để đánh giá toàn diện mắt viễn thị.

8.3.1 Khám vận nhãn và đánh giá chức năng thị giác hai mắt (Đo góc lác và kiểm tra thị lực lập thể)

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhi sáu tuổi mắc tật khúc xạ viễn thị dương bốn Diop (+4.00 D) ở cả hai mắt. Khi chỉ thực hiện đo khúc xạ và lắp kính, trẻ đạt thị lực 10/10 ở từng mắt riêng biệt. Tuy nhiên, khi bác sĩ nhãn khoa tiến hành bài kiểm tra che mắt - bỏ che (Cover - Uncover test) và kiểm tra sự phối hợp hai mắt, nhãn cầu bên trái của trẻ lập tức giật mạnh vào phía trong gốc mũi ngay khi bị mất điểm định thị, phơi bày một tình trạng lác trong điều tiết tiềm ẩn mà nếu chỉ đo thị lực thông thường sẽ hoàn toàn bỏ sót.
• (2) Phân tích: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), việc chẩn đoán tật khúc xạ viễn thị không bao giờ được phép dừng lại ở việc xác định công suất thấu kính. Viễn thị không phải là một bệnh lý quang học đơn thuần, mà nó là tác nhân kích hoạt chuỗi phản ứng dây chuyền thần kinh - cơ. Cơ chế cốt lõi nằm ở sự liên kết giải phẫu thần kinh bất di bất dịch giữa trung khu điều tiết và trung khu quy tụ tại thân não (chỉ số AC/A - Accommodative Convergence/Accommodation ratio). Khi một mắt viễn thị phải gồng cơ thể mi để làm rõ hình ảnh, não bộ đồng thời phát ra xung động ép các cơ trực trong (medial rectus muscles) co rút mạnh mẽ. Việc khám vận nhãn và đo thị giác ba chiều (stereopsis) nhằm mục đích tách bạch rạch ròi giữa kết quả chức năng (bệnh nhân nhìn rõ từng mắt) và bản chất giải phẫu vận nhãn (trục của hai nhãn cầu có đang song song và vỏ não có đang hợp nhất được hai hình ảnh hay không). Nếu bỏ qua bước này, bác sĩ sẽ không thể biết được mắt viễn thị có đang phá hủy mạng lưới thần kinh xử lý hình ảnh không gian ba chiều của bệnh nhân hay không.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng nguy hiểm của người bệnh và thậm chí của các nhân viên phòng kính là: "Chỉ cần đo thị lực trên bảng chữ cái, nếu bệnh nhân đọc được dòng 10/10 bằng cả hai mắt tức là đôi mắt hoàn toàn khỏe mạnh và quá trình khám kết thúc". Bằng chứng sinh lý học và thần kinh học đập tan lầm tưởng hời hợt này. Thị lực 10/10 chỉ đại diện cho sức khỏe của vùng hoàng điểm (fovea centralis) ở trạng thái tĩnh. Nó không hề cung cấp bất kỳ dữ liệu nào về việc hai mắt có đang đấu đá lẫn nhau hay không. Ví dụ phản biện: một bệnh nhân viễn thị vẫn có thể đạt thị lực 10/10 bằng mắt phải, trong khi mắt trái đã bị lác vào trong và não bộ đã chủ động ngắt bỏ tín hiệu (ức chế vỏ não) từ mắt trái để chống song thị. Bệnh nhân không hề biết mình đang bị mù không gian ba chiều. Chỉ có các bài test khám vận nhãn chuyên sâu mới vạch trần được sự thoái hóa âm thầm của hệ thần kinh trung ương này.

8.3.2 Đo sinh trắc học nhãn cầu (Ocular Biometry) và soi góc tiền phòng (Gonioscopy)

• (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nữ năm mươi tuổi được chẩn đoán viễn thị dương sáu Diop (+6.00 D). Nếu chỉ cắt kính viễn thị, bệnh nhân sẽ nhìn rõ. Tuy nhiên, khi thực hiện siêu âm A-scan (hoặc đo sinh trắc học quang học), bác sĩ phát hiện chiều dài trục nhãn cầu của bệnh nhân chỉ đạt hai mươi milimet (rất ngắn so với mức trung bình hai mươi tư milimet). Tiếp tục soi góc tiền phòng bằng kính tiếp xúc, bác sĩ vạch trần cấu trúc góc thoát thủy dịch của mắt này đã bị đóng hẹp khít lại, bệnh nhân đang đứng bên bờ vực của một cơn thiên đầu thống (glôcôm góc đóng cấp tính).
• (2) Phân tích: Tật khúc xạ viễn thị chỉ là bề nổi quang học của một tảng băng chìm về giải phẫu. Cơ chế sinh lý bệnh của viễn thị đa phần xuất phát từ việc nhãn cầu có kích thước quá nhỏ (trục nhãn cầu ngắn). Khi toàn bộ nhãn cầu bị thu nhỏ lại, các cấu trúc giải phẫu bên trong nó không hề nhỏ đi theo tỷ lệ tương ứng. Thủy tinh thể (lens) vẫn tiếp tục tăng kích thước theo tuổi tác và bị nhét vào một không gian tiền phòng (anterior chamber) cực kỳ chật hẹp. Hệ quả là thể mi và mống mắt bị đẩy tịnh tiến ra phía trước, chèn ép trực tiếp vào vùng bè củng giác mạc (trabecular meshwork) – nơi thoát lưu thủy dịch. Khám sinh trắc học nhãn cầu và soi góc tiền phòng là bước thăm khám bắt buộc để phân định ranh giới giữa một tật viễn thị lành tính (chỉ cần đeo kính) và hội chứng nhãn cầu bé (nanophthalmos) mang mầm mống phá hủy thị lực. Chức năng quang học có thể được bù đắp bằng thấu kính, nhưng bản chất giải phẫu chật hẹp phải được lập bản đồ để dự phòng các can thiệp ngoại khoa như laser tạo hình mống mắt.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Sai lầm chí mạng trong tư duy lâm sàng là suy nghĩ: "Đo độ khúc xạ bằng máy điện tử là phương pháp hiện đại nhất và duy nhất cần thiết để đánh giá một con mắt viễn thị, các thăm khám khác chỉ làm tốn kém tiền bạc của người bệnh". Bằng chứng giải phẫu học chứng minh điều ngược lại: máy đo khúc xạ tự động hoàn toàn mù lòa trước các cấu trúc giải phẫu bên trong mắt. Việc chỉ cấp một cặp kính viễn thị cho bệnh nhân có nhãn cầu ngắn mà không kiểm tra thể tích buồng trước giống như việc trang trí mặt tiền cho một ngôi nhà có nguy cơ sập móng. Ví dụ phản biện tàn nhẫn trên lâm sàng: bệnh nhân đeo kính viễn thị nhìn rất rõ, nhưng một buổi tối đồng tử giãn ra trong bóng tối, mống mắt cuộn lại bít kín hoàn toàn góc tiền phòng vốn đã hẹp sẵn, nhãn áp tăng vọt lên mức sáu mươi milimet thủy ngân. Bệnh nhân mù vĩnh viễn trong vòng vài giờ do thần kinh thị giác bị nghiền nát, dù trên mặt vẫn đang đeo cặp kính viễn thị đúng số.

8.3.3 Khám đáy mắt có giãn đồng tử (Dilated Fundus Examination) đánh giá gai thị và võng mạc

• (1) Ví dụ: Một thanh niên hai mươi tuổi mắc tật viễn thị cao được bác sĩ thần kinh yêu cầu chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não khẩn cấp vì bác sĩ này phát hiện đầu dây thần kinh thị giác (gai thị) của thanh niên có dấu hiệu sưng phù, nghi ngờ có khối u não gây tăng áp lực nội sọ. May mắn thay, một bác sĩ nhãn khoa kinh nghiệm đã thực hiện soi đáy mắt giãn đồng tử kỹ lưỡng và đưa ra chẩn đoán: đây hoàn toàn không phải là phù gai thị do u não, mà là "giả phù gai thị" (pseudopapilledema) – một đặc điểm giải phẫu bẩm sinh đặc trưng của mắt viễn thị.
• (2) Phân tích: Mắt viễn thị có cấu trúc giải phẫu là một khối cầu có thể tích nhỏ hơn bình thường. Số lượng khoảng một phẩy hai triệu sợi trục thần kinh hạch võng mạc vẫn phải hội tụ và chui qua một lỗ hở củng mạc (scleral canal) chật hẹp hơn rất nhiều so với người bình thường. Sự chật hẹp này ép các sợi thần kinh phải chồng lên nhau, tạo ra hình ảnh gai thị nhô cao, bờ mờ và không có lõm gai sinh lý (crowded optic disc). Về mặt chức năng, các sợi thần kinh này hoàn toàn khỏe mạnh và dẫn truyền xung động bình thường. Việc soi đáy mắt có giãn đồng tử kết hợp với chụp cắt lớp quang học kết hợp (OCT) là bắt buộc để bóc tách bản chất giải phẫu học thực sự của vùng gai thị, giúp phân biệt rõ ràng giữa một cấu trúc thần kinh bị dồn ép cơ học bẩm sinh với một tình trạng nhồi máu thần kinh hay phù nề do bệnh lý nội sọ nguy hiểm.
• (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng rất phổ biến của người bệnh là: "Viễn thị là bệnh của giác mạc và thấu kính phía trước, nên soi đáy mắt phía sau là việc thừa thãi không liên quan". Bằng chứng mô phôi học nhãn khoa khẳng định lầm tưởng này là sai bét. Sự phát triển của nhãn cầu là một quá trình đồng bộ; khi trục nhãn cầu ngắn, nó kéo theo sự biến đổi giải phẫu của toàn bộ các lớp màng phía sau bao gồm võng mạc và hắc mạc. Ví dụ phản biện: bệnh nhân viễn thị thường có lớp củng mạc rất dày và hắc mạc dày (pachychoroid), khiến bệnh nhân dễ đối mặt với các bệnh lý xuất tiết hoàng điểm hoặc nếp gấp hắc mạc (choroidal folds). Nếu bác sĩ chỉ nhăm nhăm cấp kính để giải quyết khúc xạ phía trước mà không mở toang đồng tử để khám xét giải phẫu phía sau, các tổn thương võng mạc đe dọa thị lực vĩnh viễn sẽ bị bỏ lọt cho đến khi không thể điều trị.

8.3.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

• Góc độ chuyên môn:

• [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Việc bỏ sót chẩn đoán cấu trúc góc tiền phòng ở bệnh nhân viễn thị sẽ dẫn đến quá trình dính mống mắt góc mạn tính (synechial angle closure), trực tiếp làm tăng nhãn áp âm thầm và gây hoại tử tế bào hạch võng mạc, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn do bệnh lý glôcôm.
• [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Không đánh giá chức năng thị giác hai mắt sẽ bỏ sót tình trạng lác vi thể (microtropia) hoặc ám điểm ức chế (suppression scotoma), khiến hệ thần kinh trung ương vĩnh viễn thoái hóa chức năng nhận thức chiều sâu và hình thành bệnh lý nhược thị.
• Cơ chế cốt lõi của quá trình tàn phá này xuất phát từ sự biến dạng giải phẫu học (kích thước nhãn cầu quá bé gây chèn ép cơ học) và sự mất cân bằng sinh lý vận nhãn (xung đột giữa lực điều tiết và lực quy tụ).
• Tiến trình suy giảm chức năng diễn ra âm thầm, liên tục và không thể tự đảo ngược. Sự dính góc tiền phòng hay teo tế bào vỏ não thị giác sẽ tích lũy qua từng tháng, từng năm, biến một con mắt có thể được cứu vãn thành phế tích giải phẫu không thể can thiệp bằng bất kỳ công nghệ phẫu thuật nào sau này.

• Góc độ tư vấn bệnh nhân:

• Sự chủ quan tàn khốc nhất đến từ tâm lý mặc cả y tế của bệnh nhân: "Tôi chỉ bị viễn thị bình thường, bác sĩ chỉ cần bấm máy đo mắt rồi cắt cho tôi cái kính là xong, bày vẽ nhỏ thuốc giãn đồng tử với siêu âm trục nhãn cầu làm gì cho tốn thời gian và tiền bạc?".
• Sự ngụy biện về việc tiết kiệm này đang đánh đổi bằng chính sinh mạng đôi mắt của người bệnh. Cặp kính viễn thị chỉ là một miếng nhựa thay đổi đường đi của ánh sáng, nó hoàn toàn bất lực trước việc buồng nước trong mắt đang bị kẹt cứng hay các dây thần kinh trên não đang bị thoái hóa vì lác mắt. Việc từ chối các quy trình khám bổ sung không làm cho con mắt khỏe hơn, mà nó chỉ che đậy các mầm mống bệnh lý đang ăn mòn cấu trúc nhãn cầu bên trong. Khi bệnh nhân từ chối siêu âm hay soi đáy mắt, họ đang tự tước đi cơ hội phát hiện sớm hội chứng nhãn cầu bé hay nguy cơ thiên đầu thống.
• Người bệnh tuyệt đối không được tự ý quyết định loại bỏ các bước thăm khám cận lâm sàng. Khi đối diện với tật viễn thị, đặc biệt là viễn thị từ mức độ trung bình đến cao, lộ trình bắt buộc chuẩn y khoa là phải thực hiện toàn bộ combo khám chuyên sâu bao gồm: đo sinh trắc học trục nhãn cầu, khám vận nhãn hai mắt, soi góc tiền phòng và soi đáy mắt giãn đồng tử. Phải coi tật viễn thị là một hội chứng bất thường toàn diện về giải phẫu, chứ tuyệt đối không được coi nhẹ nó như một tật khúc xạ đơn thuần.

• [9.3] Điều trị Viễn Thị - Vai trò của điều trị viễn thị trong phòng ngừa lé mắt và nhược thị.
• [1.2] Các cơ chế giải phẫu gây viễn thị: trục nhãn cầu ngắn, công suất khúc xạ giác mạc hoặc thể thủy tinh giảm.
• 5.3 Viễn thị có tăng độ theo thời gian không - Mối liên hệ giữa tuổi tác, điều tiết và biểu hiện của viễn thị.