[6.4.] chẩn đoán Viêm túi lệ - Chỉ định chẩn đoán hình ảnh khi nghi ngờ biến chứng hoặc bệnh lý đặc biệt.
[6] Viêm túi lệ được chẩn đoán như thế nào?
6.4.1. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hốc mắt khi nghi ngờ biến chứng thâm nhiễm hậu vách và thuyên tắc nội sọ
- (1) Ví dụ: Khi thăm khám một bệnh nhân viêm túi lệ cấp (acute dacryocystitis), bác sĩ nhãn khoa quan sát thấy mi mắt bệnh nhân sưng đỏ lan rộng, nhưng kèm theo đó là dấu hiệu nhãn cầu bị đẩy lồi ra phía trước (proptosis), chuyển động của nhãn cầu bị giới hạn (liệt vận nhãn - ophthalmoplegia) và bệnh nhân sốt cao. Lập tức, bác sĩ từ chối mọi can thiệp thủ thuật tại chỗ và chỉ định khẩn cấp phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hốc mắt và sọ não có tiêm thuốc cản quang.
- (2) Phân tích: Quyết định chuyển hướng sang chẩn đoán hình ảnh này là một hành động mang tính sống còn dựa trên giải phẫu học ranh giới hốc mắt. Túi lệ (lacrimal sac) nằm ở vị trí trước vách (pre-septal), được ngăn cách với các cấu trúc sống còn bên trong hốc mắt bởi vách ổ mắt (orbital septum) - một lớp màng xơ chắc chắn liên kết từ cốt mạc xương đến sụn mi. Khi các triệu chứng lồi mắt và liệt vận nhãn xuất hiện, đó là bằng chứng lâm sàng tuyệt đối cho thấy lượng lớn mủ viêm và vi khuẩn mang men tiêu protein đã ăn thủng vách ổ mắt, tràn vào khoang mô mỡ lỏng lẻo phía sau vách (post-septal space). Hệ thống chẩn đoán hình ảnh CT Scan đóng vai trò phơi bày sự thay đổi tỷ trọng mô học, định vị chính xác kích thước của ổ áp xe dưới cốt mạc (subperiosteal abscess) đang chèn ép trực tiếp lên bao cơ vận nhãn và dây thần kinh thị giác (dây thần kinh số II). Hơn thế nữa, mạng lưới tĩnh mạch mắt (ophthalmic veins) dẫn lưu máu từ góc mắt về não bộ hoàn toàn không có hệ thống van một chiều. CT Scan có tiêm thuốc cản quang sẽ giúp bác sĩ phát hiện ngay lập tức dấu hiệu khuyết thuốc (filling defect) bên trong xoang hang (cavernous sinus) ở nền sọ, minh chứng cho việc các cục máu đông chứa vi khuẩn đã bơi ngược dòng lên não gây huyết khối tĩnh mạch.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng nguy hiểm của các bác sĩ tuyến cơ sở thiếu kinh nghiệm là: "Việc chẩn đoán viêm túi lệ đã lan vào hốc mắt hay chưa chỉ cần dựa vào việc sờ nắn mức độ sưng nề của mi mắt là đủ, việc chỉ định chụp CT Scan là lãng phí tài chính của người bệnh". Để đập tan lầm tưởng này bằng sinh lý bệnh, chúng ta hãy xét ví dụ một bệnh nhân có vách ổ mắt bị vi khuẩn đục thủng một lỗ nhỏ ở phía sâu sát xương lệ, mủ viêm rò rỉ âm thầm vào trong tạo thành ổ áp xe kề sát dây thần kinh thị giác. Ở bề mặt ngoài, mức độ sưng đỏ của da mi mắt không hề tăng lên so với vài ngày trước, khiến bác sĩ chủ quan tin rằng bệnh tình đang thuyên giảm. Dưới góc độ chẩn đoán, sự thay đổi thể tích mủ nằm sâu phía sau nhãn cầu hoàn toàn bị che khuất khỏi tầm nhìn và xúc giác của con người. Nếu từ chối chụp CT Scan để vẽ lại bản đồ giải phẫu 3D của khoang hốc mắt, bác sĩ sẽ mù lòa trước một ổ áp xe đang ngầm làm tăng áp lực nội hốc mắt. Áp lực cơ học này siết chặt động mạch trung tâm võng mạc, dẫn đến hoại tử nhồi máu toàn bộ tế bào thần kinh thị giác. Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) luôn xếp CT Scan hốc mắt là tiêu chuẩn vàng (gold standard) bắt buộc không được phép trì hoãn khi có bất kỳ dấu hiệu nghi ngờ xâm lấn hậu vách nào.
6.4.2. Chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI) hốc mắt khi nghi ngờ khối u tân sinh (Neoplasm) ẩn dưới vỏ bọc viêm mạn tính
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân bị chảy nước mắt sống và sưng góc trong mắt kéo dài nhiều năm, đã được chẩn đoán viêm túi lệ mạn tính và điều trị kháng sinh nhiều đợt không khỏi. Khi khám thực thể, bác sĩ phát hiện khối sưng này có mật độ cứng như đá, hoàn toàn không xẹp khi ấn, và đặc biệt tâm điểm của khối sưng phát triển vượt qua giới hạn của dây chằng mi trong (medial canthal tendon) lên phía trên. Bơm rửa lệ đạo trào ra dịch lẫn máu tươi. Bác sĩ lập tức chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI) hốc mắt có chất tương phản từ (Gadolinium).
- (2) Phân tích: Sự xuất hiện của các dấu hiệu lâm sàng dị biệt đòi hỏi một hệ thống hình ảnh có khả năng phân tách ranh giới tế bào học ở mức độ tinh vi nhất. Phim chụp CT Scan xuất sắc trong việc đánh giá sự phá hủy của xương, nhưng lại hạn chế trong việc phân biệt các dải mô mềm có cùng tỷ trọng. Trong khi đó, chụp cộng hưởng từ (MRI) ứng dụng từ trường để đo lường động học của các phân tử nước (proton hydro) bên trong tế bào. Viêm túi lệ sinh lý chứa dịch nhầy vô trùng (mucocele) hoặc mủ lỏng sẽ thể hiện tín hiệu rỗng âm và đồng nhất trên xung T1 và T2. Ngược lại, một khối ung thư biểu mô vảy (squamous cell carcinoma) hoặc u lympho (lymphoma) ác tính phát sinh từ niêm mạc túi lệ sẽ bao gồm một mạng lưới tế bào đặc, nhân chia phân bào mạnh mẽ và hệ thống vi mạch tân sinh dày đặc. Cấu trúc mô đặc này sẽ bắt thuốc tương phản Gadolinium rực rỡ trên phim MRI, đồng thời xung khuếch tán (DWI) sẽ phát hiện sự hạn chế chuyển động của phân tử nước do mật độ tế bào ung thư chen chúc. MRI cung cấp bằng chứng giải phẫu vi thể về ranh giới khối u, đánh giá mức độ xâm lấn thần kinh đáy sọ (perineural invasion) mà CT Scan có thể bỏ sót.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng chí mạng và vô cùng phổ biến là: "Cứ khối sưng ở túi lệ bóp không xẹp thì rạch da mở một đường để thám sát xem có sỏi hay dịch đặc bên trong không, cần gì phải chụp phim MRI đắt tiền". Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về tỷ lệ phần trăm chính xác của việc gieo rắc tế bào ung thư do rạch nhầm u túi lệ, nhưng y văn nhãn khoa kinh điển và các nguyên tắc ung thư học luôn xem đây là một chống chỉ định tuyệt đối. Hãy phân tích ví dụ phản biện về một bệnh nhân mang khối u ác tính tuyến lệ đang nằm im lìm trong vỏ bao túi lệ. Nếu bác sĩ tự ý dùng dao rạch mở ranh giới khối sưng này với ảo tưởng đó là ổ áp xe mạn tính, lưỡi dao sẽ cắt đứt hệ thống mao mạch khối u, trực tiếp giải phóng hàng triệu tế bào ung thư vào dòng máu và mạng lưới hạch bạch huyết vùng mặt. Hành động phẫu thuật "mù" khi chưa có bản đồ MRI không những không giải quyết được bệnh lý, mà còn phá vỡ hàng rào cô lập sinh lý, biến một khối u khu trú thành một thảm họa di căn toàn thân, tước đi cơ hội sống sót của người bệnh.
6.4.3. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính lệ đạo (CT Dacryocystography / CT-DCG) trong đánh giá chấn thương biến dạng xương và chít hẹp cấu trúc
- (1) Ví dụ: Bác sĩ tiếp nhận một bệnh nhân nam bị chảy nước mắt sống liên tục sau khi hồi phục từ một tai nạn giao thông gây gãy nát tầng giữa mặt (gãy Le Fort II) cách đây 6 tháng. Bác sĩ không chỉ định khám bằng que thông lệ đạo thông thường, mà yêu cầu thực hiện chụp cắt lớp vi tính lệ đạo (CT Dacryocystography - CT-DCG) - phương pháp bơm trực tiếp thuốc cản quang i-ốt vào lỗ lệ đồng thời với việc quét các lát cắt CT độ phân giải cao.
- (2) Phân tích: Nguyên lý của thủ thuật này là sự kết hợp hoàn hảo giữa động học dòng chảy và độ chính xác của giải phẫu xương sọ. Ống lệ mũi (nasolacrimal duct) - con đường thoát nước mắt duy nhất - chạy xuyên qua một đường hầm xương cứng hẹp ngầm trong xương hàm trên. Trong các chấn thương gãy xương mặt, lực tác động cơ học làm vỡ nát các mảnh xương. Khi cơ thể tự liền xương, các can xương (bony callus) mọc ra lộn xộn sẽ bóp nghẹt hoặc cắt đứt hoàn toàn ống lệ mũi, gây viêm túi lệ ứ đọng thứ phát. Thuốc cản quang được bơm từ lỗ lệ trên bờ mi sẽ chảy dọc theo hệ thống, lấp đầy mọi ngóc ngách của khoang lệ đạo. Khi phim CT được dựng hình 3D, bác sĩ sẽ nhìn thấy rõ rệt toàn bộ hình đúc khuôn (casting) của đường ống dẫn nước mắt. Hình ảnh này chỉ ra chính xác vị trí dòng thuốc cản quang bị chặn đứng (mức độ tắc nghẽn), đồng thời bộc lộ trực quan mảnh xương vỡ nào đang đâm xiên vào đường ống. Đây là bản đồ dẫn đường không thể thiếu để bác sĩ nhãn khoa lên kế hoạch thực hiện phẫu thuật tạo hình nối thông túi lệ mũi (Dacryocystorhinostomy - DCR), quyết định chính xác vị trí mũi khoan xương nhằm tạo ra một ngã rẽ mới vòng qua điểm nghẽn vật lý.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng bảo thủ của nhiều bệnh nhân và thói quen sai lầm của một số bác sĩ là: "Sau chấn thương mà bị tắc ống lệ mũi, chỉ cần dùng lực tay đẩy que thông lệ đạo (probing) bằng kim loại cứng đâm thẳng từ trên xuống để xuyên phá lớp sẹo là nước mắt sẽ thông trở lại". Bằng chứng cơ sinh học chứng minh đây là một tư duy hoàn toàn sai lệch đối với tổn thương xương mạn tính. Hãy xét ví dụ một bệnh nhân có ống lệ mũi bị cắt đứt và bịt kín bởi một khối can xương đặc gồ lên sau tai nạn. Khoảng trống sinh lý của đường ống đã vĩnh viễn bị xương thay thế. Nếu bác sĩ ngoan cố cầm que thông kim loại và dùng lực tay đẩy mạnh với hy vọng đâm xuyên qua điểm tắc, lực đâm này không thể xuyên qua xương, mà nó sẽ đâm trượt ra ngoài, xé rách vách niêm mạc lệ đạo mỏng manh và chọc thẳng vào mạng lưới mô mềm xung quanh. Hành động đâm chọc cơ học "mù" này tạo ra một đường dò giả (false passage), bơm thêm nước mắt và vi khuẩn vào lớp cơ mặt, gây ra các biến chứng viêm tấy sưng phù kéo dài, đồng thời phá hủy nốt những phần niêm mạc lệ đạo hiếm hoi còn nguyên vẹn. Việc can thiệp ngoại khoa trên hệ thống xương bị biến dạng mà không có sự chỉ đường của phim CT-DCG là hành động phá hoại cấu trúc giải phẫu.
6..4.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Triệu chứng cần nhận diện khẩn cấp: Trong quá trình bệnh nhân bị sưng viêm túi lệ và đang chờ đợi thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, nếu đột ngột xuất hiện tình trạng nhãn cầu bị đẩy lồi ra phía trước rõ rệt (proptosis) [CẤP CỨU]. Bệnh nhân mất khả năng vận động nhãn cầu đa hướng, liệt nhãn cầu kèm cảm giác đau nhức thấu xương khi liếc mắt (ophthalmoplegia) [CẤP CỨU]. Thị lực suy giảm tối sầm, đồng tử lờ đờ, mất phản xạ với ánh sáng (RAPD dương tính) [CẤP CỨU]. Mi mắt sưng nề đỏ tấy toàn phát, kèm theo sốt cao trên 39 độ, cứng gáy, lơ mơ hoặc nôn mửa [CẤP CỨU].
- Cơ chế sinh lý bệnh: Việc xuất hiện nhóm triệu chứng này khẳng định một chẩn đoán y khoa chết người: Ổ áp xe viêm túi lệ không còn là khối sưng ngoài da, mà các men hoại tử của vi khuẩn đã đục thủng hoàn toàn vách ổ mắt (orbital septum), tống một lượng mủ khổng lồ vào không gian kín phía sau nhãn cầu. Tình trạng viêm mô tế bào hốc mắt (orbital cellulitis) bùng phát làm áp lực nội hốc mắt tăng vọt đột ngột, ép nghẹt động mạch trung tâm võng mạc, gây ra hiện tượng thiếu máu cục bộ hoại tử hoàn toàn dây thần kinh thị giác. Nguy cấp hơn, vi khuẩn từ hốc mắt sẽ bị hệ thống tĩnh mạch không van hút ngược thẳng vào hộp sọ, gây huyết khối tĩnh mạch xoang hang (cavernous sinus thrombosis) - một biến chứng nhiễm trùng thần kinh trung ương tàn khốc trực tiếp phá hủy màng não.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Sự hoại tử do thiếu máu và áp lực cơ học này diễn ra với tốc độ hủy diệt. Tổn thương tế bào thần kinh thị giác có thể trở thành mù lòa vĩnh viễn không thể phục hồi, và nguy cơ tử vong do nhiễm trùng não có thể ập đến chỉ trong khung thời gian hẹp từ 12 đến 24 giờ.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Sự chủ quan và sai lầm phổ biến: Rất nhiều bệnh nhân khi sờ thấy mắt sưng to, đẩy lồi hẳn con ngươi ra ngoài và nhìn mờ tịt thường tự ngụy biện rằng "do mắt sưng to quá nên nó chèn ép tạm thời, uống vài liều thuốc giảm đau, đắp chườm đá lạnh, đợi đến thứ hai tuần sau rảnh rỗi mới đi vào viện chụp chiếu kiểm tra". Họ tặc lưỡi nằm nhà vì nghĩ rằng bệnh ở ngoài da mi mắt thì không thể chết người được.
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa nghiêm khắc cảnh báo: Trì hoãn đi cấp cứu trong tình trạng nhãn cầu bị đẩy lồi và tầm nhìn tối sầm là hành động tự sát đối với đôi mắt và sinh mạng của bạn. Sự lồi mắt và sụp mi hoàn toàn không phải là "sưng ngoài da", mà là bằng chứng cho thấy hàng triệu vi khuẩn mang mủ hoại tử đang làm ổ đằng sau nhãn cầu, sát cạnh não bộ. Sự mù lòa bạn đang cảm nhận chính là tiếng kêu cứu cuối cùng của dây thần kinh thị giác đang chết dần vì bị mủ bóp nghẹt không có máu nuôi. Nếu bạn tiếp tục ở nhà chườm đá và uống thuốc giảm đau, bạn đang dâng tặng toàn bộ khoảng thời gian vàng để vi khuẩn lan qua hệ tĩnh mạch vào sọ não. Thuốc giảm đau lúc này chỉ đánh lừa cảm giác của bạn, trong khi màng não bắt đầu bị tàn phá.
- Lời khuyên hành động:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG chườm nóng, chườm lạnh, đắp lá, hay dùng tay bóp nắn khối sưng khi mắt đã có dấu hiệu lồi, cứng đờ và mờ thị lực.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG ở nhà chờ đợi hay hẹn lịch khám lại vào các ngày tiếp theo.
- Bệnh nhân BẮT BUỘC PHẢI được người nhà đưa đến thẳng phòng Cấp cứu của bệnh viện đa khoa hoặc bệnh viện chuyên khoa Mắt gần nhất NGAY LẬP TỨC. Tại đây, việc chụp CT Scan hốc mắt cấp cứu (bỏ qua mọi thủ tục hành chính thường quy) và truyền tĩnh mạch kháng sinh phổ rộng liều cực đại là con đường duy nhất để giải áp khoang hốc mắt, cứu lấy nhãn cầu và giữ lại mạng sống.
[7] Điều trị viêm túi lệ bằng những phương pháp nào?
