[9.2] Điều trị Viễn Thị - Chỉ định đeo kính trong các nhóm tuổi khác nhau.

Dưới góc độ nhãn khoa lâm sàng, việc chỉ định đơn kính cho bệnh nhân viễn thị (Hyperopia) không đơn thuần là triệt tiêu hoàn toàn độ viễn đo được trên máy, mà là một quyết định chiến lược phụ thuộc chặt chẽ vào độ tuổi, biên độ điều tiết, trạng thái cơ nhãn vận và các nhu cầu thị giác cụ thể của từng giai đoạn phát triển.

9.2.1. Chỉ định cấp đơn kính viễn thị ở nhóm tuổi sơ sinh và trẻ chập chững biết đi (Dưới 3 tuổi)

(1) Ví dụ lâm sàng và cơ học: Hãy hình dung nhãn cầu của một đứa trẻ 18 tháng tuổi giống như một mầm cây đang trong giai đoạn uốn nắn tự nhiên. Nếu đứa trẻ này có độ viễn thị mức độ trung bình là +4.50 Diop ở cả hai mắt và thỉnh thoảng có biểu hiện mắt tự động đảo lệch vào phía mũi (lác trong) khi cố gắng nhìn chăm chú vào đồ chơi, bác sĩ chuyên khoa mắt sẽ lập tức chỉ định một đôi kính thấu kính hội tụ bắt buộc đeo toàn thời gian, giống như việc dựng một chiếc khung đỡ để hướng mầm cây phát triển thẳng đứng, không bị cong vẹo.

(2) Phân tích cơ chế và giải phẫu: Ở lứa tuổi dưới 3 tuổi, hệ thống thị giác và cấu trúc nhãn cầu đang trải qua một tiến trình sinh lý cực kỳ quan trọng gọi là quá trình chính thị hóa (emmetropization). Khi sinh ra, hầu hết trẻ em đều mang bản chất viễn thị trục do chiều dài trục nhãn cầu ngắn (chỉ khoảng 16mm đến 17mm). Trục nhãn cầu này sẽ dài ra nhanh chóng theo thời gian để tự triệt tiêu độ viễn sinh lý. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) về Tật khúc xạ của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), chỉ định đeo kính ở nhóm tuổi này cực kỳ hạn chế và chỉ đặt ra khi: Độ viễn thị vượt quá ngưỡng sinh lý bình thường của lứa tuổi (thường là trên +4.50 Diop) hoặc khi có sự xuất hiện của hiện tượng lác trong điều tiết (accommodative esotropia). Cơ chế cốt lõi của chỉ định này là nhằm phá vỡ vòng lặp kích thích: Viễn thị nặng ép cơ thể mi (ciliary body) co thắt quá mức để điều tiết, sự co thắt này kích hoạt quá đà phản xạ quy tụ phối hợp của các cơ thẳng trong (medial rectus muscles), kéo nhãn cầu lệch vào trong. Kết quả chức năng của việc đeo kính đúng thời điểm là bảo toàn thị giác hai mắt (binocular vision) và ngăn chặn lác trong, trong khi ranh giới giải phẫu bệnh là chiếc kính không làm thay đổi tốc độ dài ra tự nhiên của trục nhãn cầu mà chỉ hỗ trợ quang học cho võng mạc.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều bậc phụ huynh và ngay cả các kỹ thuật viên khúc xạ thiếu kinh nghiệm thường mắc sai lầm nghiêm trọng khi cho rằng "Bất kỳ mức độ viễn thị nào xuất hiện ở trẻ dưới 3 tuổi cũng là bệnh lý và cần phải cho đeo kính viễn thị đúng số ngay lập tức để bảo vệ mắt".

Phản biện bằng sinh lý học phát triển: Đây là một tư duy sai lầm phá hoại sự phát triển giải phẫu của mắt trẻ. Sinh lý học nhãn khoa chứng minh rằng vỏ não thị giác cần nhận được những hình ảnh có độ nhòe viễn thị nhẹ (hyperopic defocus) làm tín hiệu sinh học để kích thích các yếu tố tăng trưởng tại củng mạc (sclera), điều khiển trục nhãn cầu dài ra. Nếu một đứa trẻ 2 tuổi chỉ bị viễn thị sinh lý +2.00 Diop không kèm lác, mà bác sĩ lại vội vã kê đơn kính viễn thị +2.00 Diop để triệt tiêu hoàn toàn độ viễn này, chiếc kính sẽ làm mất đi tín hiệu nhòe viễn thị cần thiết. Hệ quả giải phẫu là quá trình chính thị hóa bị đóng băng nhân tạo, trục nhãn cầu ngừng tăng trưởng chiều dài, và đứa trẻ bị ép buộc phải mang tật viễn thị trục suốt đời do sự can thiệp sai lầm bằng kính gọng.

9.2.2. Chỉ định cấp đơn kính viễn thị ở nhóm tuổi nhi đồng và học đường (Từ 3 đến dưới 10 tuổi)

(1) Ví dụ lâm sàng và cơ học: Một bé trai 7 tuổi bước vào lớp 1, sau khoảng 15 phút tập đọc sách hoặc viết bài luôn xuất hiện tình trạng chảy nước mắt, kêu đau nhức vùng trán, chữ viết bắt đầu méo mó và nhảy hàng liên tục. Khi đo khúc xạ khô (chưa nhỏ thuốc) kết quả là chính thị (0.00 Diop), nhưng sau khi nhỏ thuốc liệt điều tiết, độ viễn thị thực tế lộ ra là +3.50 Diop. Bác sĩ lập tức chỉ định một đơn kính viễn thị +2.50 Diop để đeo khi học tập. Hiện tượng này giống như một người cố gồng mình xách một vật nặng chạy đường dài, ban đầu vẫn chạy được (nhìn xa rõ) nhưng sau đó hệ cơ bắp bị co quắp vĩnh viễn và kiệt sức (mỏi mắt, nhức đầu khi nhìn gần).

(2) Phân tích cơ chế và giải phẫu: Trong giai đoạn tuổi học đường, nhu cầu thị giác nhìn gần tăng lên đột biến. Thủy tinh thể (Lens) của trẻ em ở độ tuổi này có tính đàn hồi cực cao và biên độ điều tiết (amplitude of accommodation) rất lớn. Do đó, đối với mức độ viễn thị nhẹ và trung bình, trẻ có khả năng tự động co thắt cơ thể mi liên tục để tăng công suất khúc xạ của thủy tinh thể, kéo tiêu điểm từ phía sau võng mạc về đúng tâm võng mạc, giúp trẻ nhìn xa vẫn đạt thị lực 10/10. Tuy nhiên, cơ chế bù trừ này sinh ra hội chứng suy nhược điều tiết mạn tính (accommodative asthenopia). Chỉ định đeo kính viễn thị ở nhóm tuổi này không dựa hoàn toàn vào độ viễn, mà dựa vào sự xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng (nhức đầu, mỏi mắt, học giảm sút) hoặc khi độ viễn thị giữa hai mắt bất đồng lớn nguy cơ gây nhược thị (amblyopia). Việc đeo kính cộng giúp gánh vác phần lớn công suất khúc xạ thiếu hụt, đưa cơ thể mi trở về trạng thái thư giãn sinh lý khi nhìn gần. Kết quả chức năng là triệt tiêu hoàn toàn các cơn đau đầu và hiện tượng nhòe chữ, nhưng bản chất giải phẫu bệnh là cấu trúc trục nhãn cầu ngắn bẩm sinh của trẻ vẫn không thay đổi, kính chỉ thay đổi khúc xạ đường đi của ánh sáng trước khi vào mắt.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến: Nhiều phụ huynh kiên quyết từ chối cho con đeo kính với lý do ngụy biện: "Tôi kiểm tra thấy con tôi nhìn xa rất tinh, nhìn được cả những vật ở rất xa, bảng chữ cái đạt 10/10 thì không thể nào bị viễn thị được, bác sĩ chẩn đoán sai hoặc cố tình ép đeo kính để mắt con tôi bị phụ thuộc vào kính".

Phản biện bằng sinh lý học điều tiết: Đây là sự lầm tưởng tai hại xuất phát từ việc không hiểu động học điều tiết của hệ thống cơ thể mi - thủy tinh thể. Thị lực 10/10 khi nhìn xa của đứa trẻ viễn thị không phải là một đôi mắt khỏe mạnh tự nhiên, mà là kết quả của một sự nỗ lực gồng gánh cơ học nhân tạo mạn tính. Khi nhìn xa mắt đã phải điều tiết, thì khi nhìn gần để đọc sách, cơ thể mi phải co thắt kịch liệt hơn nữa vượt quá ngưỡng chịu đựng sinh lý (ngưỡng mệt mỏi cơ học). Sự quá tải này tích lũy qua từng tháng sẽ dẫn đến hiện tượng co quắp điều tiết (accommodative spasm), khiến trẻ đột ngột nhìn mờ cả xa lẫn gần, lác ẩn trong, và tổn hại nghiêm trọng đến hiệu suất học tập. Chiếc kính viễn thị lúc này không làm "mắt bị phụ thuộc", mà là giải phóng cơ trơn thể mi khỏi nguy cơ xơ hóa và suy nhược vĩnh viễn.

9.2.3. Chỉ định cấp đơn kính viễn thị ở nhóm tuổi thiếu niên và người trưởng thành trẻ (Từ 10 đến dưới 40 tuổi)

(1) Ví dụ lâm sàng và cơ học: Một nữ nhân viên ngân hàng 29 tuổi đến bệnh viện khám vì nửa năm trở lại đây, mỗi khi chuyển mắt từ màn hình máy tính ra nhìn xa, cô phải mất từ 5 đến 10 giây mắt mới nhìn rõ được vật ở xa, kèm theo cảm giác ê ẩm sâu trong hốc mắt vào buổi chiều. Đo khúc xạ tự động không dùng thuốc cho kết quả là phẳng (0.00 Diop), nhưng kiểm tra kỹ thuật khúc xạ chủ quan kết hợp nhỏ thuốc liệt điều tiết phát hiện ra tình trạng viễn thị ẩn là +2.50 Diop. Bác sĩ chỉ định một đơn kính +1.50 Diop chuyên dụng để làm việc trên máy tính. Tình trạng này tương tự như một chiếc lò xo giảm xóc sau nhiều năm bị ép chặt liên tục đã bắt đầu mất đi độ co giãn đàn hồi và không thể bật trả lại vị trí cũ một cách nhanh chóng.

(2) Phân tích cơ chế và giải phẫu: Từ sau 10 tuổi và đặc biệt là sau lứa tuổi 25, biên độ điều tiết của thủy tinh thể bắt đầu sụt giảm tuyến tính theo thời gian do hiện tượng xơ cứng tự nhiên của các sợi kính thể vùng trung tâm (nucleus) và sự giảm bớt tính đàn hồi của màng bao thủy tinh thể. Viễn thị ở nhóm tuổi này thường phân chia thành hai thành phần rõ rệt: Viễn thị ẩn (latent hyperopia) và viễn thị hiện (manifest hyperopia). Viễn thị ẩn là phần độ viễn bị che giấu bởi trương lực cơ tự nhiên của cơ thể mi không bao giờ thư giãn hoàn toàn ở trạng thái tĩnh. Khi tuổi càng tăng, biên độ điều tiết giảm, phần viễn thị ẩn sẽ lộ diện dần trở thành viễn thị hiện, khiến bệnh nhân bắt đầu nhìn mờ cả khi nhìn xa. Chỉ định đeo kính ở nhóm tuổi từ 10 đến dưới 40 tuổi chủ yếu nhằm mục đích giải quyết sự mất cân bằng giữa hệ thống điều tiết (accommodation) và hệ thống quy tụ (convergence), bảo tồn năng lượng chuyển hóa của cơ thể mi và ngăn chặn hiện tượng rối loạn vận nhãn. Đeo kính mang lại kết quả chức năng là ổn định thị lực làm việc liên tục, triệt tiêu thời gian trễ khi thay đổi tiêu cự xa gần, tuy nhiên về mặt giải phẫu, tiến trình lão hóa và xơ cứng của thủy tinh thể vẫn diễn ra bình thường theo quy luật sinh học của cơ thể.

(3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến: Người bệnh và một số kỹ thuật viên đo mắt thường có thói quen sai lầm là "Đo máy khúc xạ tự động ra bao nhiêu độ viễn thị hiện trên giấy thì cứ cắt kính đúng bằng ấy độ cho người trẻ tuổi đeo cả ngày để nhìn cho rõ".

Phản biện bằng dược lý sinh lý học: Đây là một chỉ định sai lầm lâm sàng nghiêm trọng dẫn đến hiện tượng ngộ độc kính viễn thị. Ở người trưởng thành trẻ tuổi, trương lực cơ thể mi luôn ở mức cao để thích nghi với thói quen nhìn gần. Theo các hướng dẫn của Hội Khúc xạ Nhãn khoa Quốc tế (ICO), việc kê đơn kính viễn thị ở nhóm tuổi này tuyệt đối không được dựa trên kết quả của máy đo tự động hay đơn thuần là khúc xạ sau nhỏ thuốc liệt điều tiết. Nếu bác sĩ cho bệnh nhân đeo một đơn kính viễn thị quá cao, vượt quá phần viễn thị hiện mà cơ thể mi có thể tự thư giãn một cách chủ quan, tiêu điểm của ánh sáng nhìn xa sẽ bị đẩy lên phía trước võng mạc. Lúc này, chiếc kính viễn thị đã biến mắt người bệnh thành một mắt cận thị nhân tạo (artificial myopia) khi nhìn xa, khiến bệnh nhân bị mờ mắt dữ dội, chóng mặt và buồn nôn ngay khi bước ra đường. Đơn kính viễn thị ở người trẻ luôn phải tuân theo nguyên tắc: Cho độ cộng (thấu kính hội tụ) thấp nhất có thể nhưng mang lại thị lực nhìn gần thoải mái nhất và không làm suy giảm thị lực nhìn xa.

9.2.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• (1) Các hệ lụy y khoa tích lũy: [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Nhược thị do bất đồng khúc xạ viễn thị (Anisometropic Amblyopia); [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Lác trong vĩnh viễn gây mất thị giác lập thể; [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Hội chứng suy nhược thị giác mạn tính biến đổi tư thế hệ cơ xương khớp.
• (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc/chức năng lâu dài: Việc không tuân thủ chỉ định đeo kính viễn thị theo từng nhóm tuổi dẫn đến sự thích nghi sai lệch và phá hủy âm thầm hệ thống thần kinh - cơ thị giác. Ở trẻ em, nếu một mắt bị viễn thị nặng hơn mắt còn lại (bất đồng khúc xạ) mà không được đeo kính chỉnh bánh, não bộ sẽ liên tục nhận được một tín hiệu hình ảnh rõ nét từ mắt tốt và một tín hiệu hình ảnh nhòe mờ từ mắt viễn thị nặng. Để bảo vệ hệ thống nhận thức khỏi hiện tượng nhòe hình, vỏ não thị giác ở thùy chẩm sẽ chủ động kích hoạt cơ chế ức chế vỏ não (cortical suppression), phớt lờ hoàn toàn tín hiệu từ mắt viễn thị. Theo thời gian, các synap thần kinh dẫn truyền tại thể gối ngoài (lateral geniculate nucleus) tương ứng với mắt bị ức chế sẽ thoái hóa và teo nhỏ về mặt cấu trúc chức năng. Đây chính là cơ chế gốc rễ gây ra nhược thị sâu vĩnh viễn. Ở người trưởng thành, việc cố tình gồng mình không đeo kính khiến cơ thể mi hoạt động liên tục ở ngưỡng căng thẳng tối đa, gây ra tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng cục bộ hệ thống mống mắt - thể mi, dẫn đến các rối loạn thần kinh thực vật quanh hốc mắt.
• (3) Tiến trình suy giảm chuyên môn: Tiến trình suy giảm và phá hủy tế bào thần kinh thị giác do nhược thị diễn ra âm thầm, đạt đến mức tổn thương không thể đảo ngược sau 8 tuổi tính bằng năm. Đối với người lớn, hội chứng suy nhược thị giác tích lũy qua các tháng làm giảm hiệu suất lao động nghiêm trọng và gây ra các biến chứng thứ phát như đau cơ cổ - vai - gáy mạn tính do tư thế rướn người hoặc ghé sát mặt để bù trừ thị lực.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Nhiều phụ huynh khi được bác sĩ chỉ định con phải đeo kính viễn thị đã chủ quan ngụy biện: "Cháu còn nhỏ quá đeo kính tội nghiệp, nhìn cháu vẫn nhanh nhẹn chơi đùa được nên tôi quyết định đợi cháu lên 9, 10 tuổi nhãn cầu dài ra tự hết viễn thị rồi mới đeo, đeo sớm làm mắt bị phụ thuộc". Người lớn thì trì hoãn với lý do: "Mắt nhức mỏi tí buổi chiều là do thiếu ngủ hoặc áp lực công việc, cứ nhỏ vài giọt thuốc nhỏ mắt dưỡng mắt là tự hết, không cần đeo kính viễn làm gì cho già nua, vướng víu".
• (2) Phản biện đanh thép: Sự trì hoãn dựa trên tư duy cảm tính và thiếu hiểu biết này là một sai lầm nghiêm trọng cướp đi cơ hội có được đôi mắt lành lặn duy nhất của con trẻ. Giai đoạn từ sơ sinh đến trước 7 tuổi được gọi là "giai đoạn vàng" để hoàn thiện hệ thần kinh thị giác. Việc quý vị từ chối cho con đeo kính viễn thị khi đã có chỉ định y khoa chính là đang bỏ mặc để não bộ của đứa trẻ vĩnh viễn xóa bỏ vùng đại diện thị giác của mắt bệnh. Sau 8 tuổi, khi hệ thần kinh đã đóng băng đóng khuôn, thì dù trục nhãn cầu của đứa trẻ có dài ra đúng chuẩn đi chăng nữa, mắt của con quý vị vẫn vĩnh viễn là một mắt mù chức năng, không một vị giáo sư hay một loại thần dược nào trên thế giới có thể chữa trị được. Đeo kính viễn thị đúng chỉ định không bao giờ làm mắt bị "dại đi", mà là đang cung cấp nguyên liệu photon ánh sáng hội tụ sắc nét duy nhất để kích thích não bộ xây dựng thế giới quan.
• (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý trì hoãn, không tháo kính ngắt quãng hoặc tự mua các loại thuốc nhỏ mắt phối hợp corticoid để tự điều trị các cơn mỏi mắt viễn thị. Bắt buộc phải đưa trẻ đi khám khúc xạ chuyên khoa có nhỏ thuốc liệt điều tiết ít nhất 6 tháng một lần trong suốt quá trình tăng trưởng, và 1 năm một lần đối với người trưởng thành để điều chỉnh công suất đơn kính phù hợp với động học khúc xạ và sinh lý cơ thể mi theo từng độ tuổi.

• [2.3] Nguyên nhân gây viễn thị - Viễn thị mắc phải do bệnh lý mắt, phẫu thuật hoặc chấn thương.
• 6.3 Viễn thị có gây lé mắt không - Những đối tượng có nguy cơ cao xuất hiện lé liên quan đến viễn thị.
• 5.4 Viễn thị có tăng độ theo thời gian không - Những trường hợp cần theo dõi sát do nguy cơ thay đổi khúc xạ bất thường.