[3.4] Các bệnh toàn thân và yếu tố nguy cơ khác liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác.
3.4.1. Bệnh đái tháo đường (Diabetes Mellitus) và sự hoại tử vi mao mạch tại đầu dây thần kinh thị giác
- (1) Ví dụ: Bạn hãy tưởng tượng mạng lưới mạch máu nuôi mắt giống như một hệ thống ống nhựa dẫn nước sạch. Nếu nguồn nước bơm vào bị pha trộn với quá nhiều đường hóa học đặc quánh, lượng đường này sẽ bào mòn thành ống từ bên trong, làm cho ống bị nứt nẻ, trương phình lên và rò rỉ nước ra xung quanh. Chẳng mấy chốc, khu vườn (thần kinh thị giác) ở cuối đường ống sẽ chết khô vì nước đã thất thoát hết dọc đường.
- (2) Phân tích: Dưới góc độ sinh lý bệnh học phân tử, tình trạng tăng đường huyết mạn tính trong bệnh đái tháo đường sinh ra một lượng lớn các sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs - Advanced Glycation End-products). Các phân tử AGEs này trực tiếp tấn công và tiêu diệt lớp tế bào ngoại mạc (pericytes) và tế bào nội mô của mạng lưới vi mao mạch quanh đĩa thị. Về mặt giải phẫu bệnh, sự phá hủy này làm sụp đổ hoàn toàn hàng rào máu - võng mạc (blood-retinal barrier), tạo ra các vi phình mạch (microaneurysms) và làm rò rỉ huyết tương vào mô thần kinh. Nghiêm trọng hơn, khi các mao mạch này bị xơ hóa và tắc nghẽn vĩnh viễn (capillary non-perfusion), đầu dây thần kinh thị giác lâm vào trạng thái thiếu máu cục bộ (ischemia) khốc liệt. Tế bào hạch võng mạc (Retinal Ganglion Cells - RGC) bị tước đoạt oxy sẽ giải phóng lượng lớn glutamate, gây ra độc tính kích thích (excitotoxicity) và tự kích hoạt cái chết theo chương trình (apoptosis). Về mặt triệu chứng chức năng, bệnh nhân có thể chỉ thấy thị lực dao động mờ nhòe. Tuy nhiên, về mặt bản chất giải phẫu, đó là một quá trình nhồi máu và hoại tử cấu trúc thần kinh không thể đảo ngược, làm suy giảm cực độ khả năng chịu đựng của lá sàng trước áp lực nội nhãn.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng y khoa cực kỳ phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường là: "Dạo này tôi uống thuốc hạ đường huyết rất đều đặn, chỉ số đường huyết đo mỗi sáng đều đẹp, nên chắc chắn mắt tôi đã được an toàn, không sợ bị mù hay tổn thương thần kinh nữa". Bác sĩ phải dùng khái niệm sinh lý bệnh "Trí nhớ chuyển hóa" (Metabolic memory) để đập tan lập luận ngây thơ này. Sự thật giải phẫu học là: Lớp tế bào nội mô mạch máu ở đáy mắt đã bị đường huyết cao trong quá khứ tàn phá và biến thành các dải mô xơ sẹo tịt ngòi. Việc đường huyết hiện tại trở về bình thường chỉ giúp ngăn ngừa việc hình thành tổn thương mạch máu MỚI, chứ TUYỆT ĐỐI KHÔNG làm sống lại hay thông tắc được các mao mạch ĐÃ chết hoại tử trước đó. Dây thần kinh thị giác vẫn tiếp tục chết đói do di chứng mạch máu thiếu hụt. Việc chủ quan không chụp đáy mắt định kỳ vì tin rằng "đường huyết đã ổn" là nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân đái tháo đường rơi vào mù lòa.
- Bằng chứng: Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Mỹ (AAO) và Thử nghiệm UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) đã khẳng định đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu thị thần kinh vi thể, độc lập và cộng hưởng tàn phá mạnh mẽ trên những bệnh nhân có sẵn yếu tố nguy cơ glôcôm.
3.4.2. Tăng huyết áp hệ thống (Systemic Hypertension) và hệ lụy nhồi máu thị thần kinh do tụt huyết áp về đêm
- (1) Ví dụ: Giống như một cái bơm tăng áp suất đẩy nước qua một đường ống cao su hẹp. Để không bị vỡ do áp lực bơm quá mạnh, thành ống cao su phải tự động biến đổi trở nên rất dày và cứng. Nhưng khi trạm bơm đột ngột giảm công suất vào ban đêm, cái ống xơ cứng đó không thể tự co giãn mở rộng ra để hút nước. Hệ quả là đầu ra của ống bị cắt đứt hoàn toàn nguồn cung cấp nước.
- (2) Phân tích: Huyết áp cao mạn tính gây ra quá trình xơ cứng các tiểu động mạch (arteriolosclerosis) trên toàn cơ thể, bao gồm cả các nhánh động mạch mi sau ngắn (short posterior ciliary arteries) tạo nên vòng Zinn-Haller nuôi dưỡng đầu dây thần kinh thị giác. Về mặt sinh lý vi tuần hoàn, mạng lưới mạch máu xơ vữa này mất hoàn toàn khả năng "tự điều hòa" (autoregulation) - tức là khả năng tự động giãn ra để duy trì lưu lượng máu khi huyết áp giảm. Điểm chết người giải phẫu bệnh học xảy ra khi bệnh nhân uống thuốc hạ huyết áp vào buổi tối muộn. Khi bệnh nhân chìm vào giấc ngủ, chu kỳ sinh lý kết hợp với tác dụng của thuốc gây ra hiện tượng tụt huyết áp tâm thu về đêm (nocturnal hypotension). Lúc này, lực đẩy máu từ tim quá yếu, không thể vượt qua sức cản của các mạch máu đĩa thị đã bị xơ cứng và thu hẹp lòng mạch. Trong khi đó, áp lực nội nhãn lại có xu hướng tăng cao nhất vào ban đêm do tư thế nằm. Sự kẹp chặt giữa áp lực nội nhãn cao và áp lực tưới máu tụt đáy sinh ra những cơn nhồi máu vi thể liên tục tại lá sàng (lamina cribrosa). Về mặt chức năng, bệnh nhân mất dần tầm nhìn ngoại vi. Nhưng bản chất giải phẫu, đó là cái chết do ngạt thở oxy của hàng triệu bó sợi trục thần kinh xảy ra ngay trong giấc ngủ.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân và một số bác sĩ không chuyên khoa sâu thường có lầm tưởng rất logic nhưng sai bản chất rằng: "Bệnh glôcôm là do áp lực nước trong mắt cao bóp nghẹt mạch máu. Vậy tôi bị bệnh tăng huyết áp, máu từ tim bơm lên mắt với áp lực cực lớn thì sẽ chống lại được lực ép của nhãn áp, bảo vệ được dây thần kinh". Bằng chứng sinh lý học sẽ bẻ gãy hy vọng sai lệch này. Huyết áp cao chỉ tạo ra "áp lực dòng chảy giả tạo" ở các động mạch lớn, nhưng khi đi vào mạng lưới vi mao mạch ở đầu thị thần kinh, nó lại gây tổn thương lớp nội mạc, kích hoạt sự tăng sinh cơ trơn làm hẹp tịt lòng mạch. Huyết áp cao không hề "bơm thêm máu" cho mắt, mà nó phá hủy cỗ máy dẫn máu từ bên trong. Một mắt bị xơ vữa vi mạch do tăng huyết áp sẽ mất đi khả năng sinh tồn ngay cả khi đối mặt với một mức áp lực nội nhãn hoàn toàn bình thường.
- (4) Bằng chứng: Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial) cung cấp bằng chứng rõ ràng chỉ ra rằng tụt huyết áp tâm thu (đặc biệt dưới sự tác động quá mức của thuốc hạ áp hệ thống) là một yếu tố nguy cơ độc lập cực mạnh làm gia tăng tốc độ tiến triển của khuyết thị trường và teo gai thị, bất chấp việc áp lực nội nhãn đã được kiểm soát.
3.4.3. Ngộ độc thuốc Corticosteroid toàn thân (Systemic Corticosteroid Toxicity) và sự xơ hóa sinh học cấu trúc vùng bè
- (1) Ví dụ: Bạn hãy hình dung vùng thoát nước trong mắt (vùng bè) giống như một cái màng lọc nano tinh khiết. Khi bạn sử dụng thuốc Corticosteroid, nó giống như việc bạn nhỏ một loại keo sinh học vào dòng nước. Loại keo này khi đi qua màng lọc sẽ phản ứng hóa học, tạo ra các khối nhầy kết tủa dính chặt vào các mắt lưới. Màng lọc bị bít kín, nước ứ đọng lại làm áp suất trong thùng chứa tăng vọt đến mức làm nổ tung các cấu trúc mềm yếu nhất bên trong.
- (2) Phân tích: Thuốc Corticosteroid (dạng uống, tiêm khớp, xịt mũi hay hít điều trị hen suyễn) khi đi vào hệ tuần hoàn toàn thân sẽ thẩm thấu vào thủy dịch trong mắt. Về mặt sinh lý học phân tử, các thụ thể glucocorticoid nằm trên màng tế bào nội mô vùng bè (trabecular meshwork) sẽ bị kích hoạt. Sự kích hoạt này thay đổi biểu hiện gen, ra lệnh cho tế bào tăng cường tổng hợp cực mạnh các chất nền ngoại bào như Glycosaminoglycans (GAGs) và Elastin, đồng thời ức chế các enzyme protease làm nhiệm vụ dọn dẹp rác thải. Về mặt giải phẫu bệnh, hệ thống kênh đào dẫn lưu thủy dịch bị "đổ bê tông" sinh học (fibrosis) và thu hẹp khoảng gian bào. Áp lực nội nhãn (IOP) bị đẩy lên những con số khổng lồ (có thể trên 40 mmHg). Áp lực cơ học cấp tính hoặc bán cấp này trực tiếp ép chặt lá sàng, cắt đứt lưu thông sợi trục tại đầu dây thần kinh thị giác. Ranh giới triệu chứng cực kỳ nguy hiểm: Bệnh nhân hoại tử thần kinh vĩnh viễn nhưng không hề có biểu hiện đau đỏ mắt vì mắt đã bị chất kháng viêm corticosteroid ức chế toàn bộ phản ứng viêm cảm giác.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân thường có sự tự tin vô căn cứ và ngụy biện rằng: "Tôi bị đau khớp gối nên bác sĩ chích thuốc Corticosteroid vào khớp, hoặc tôi bị dị ứng viêm mũi nên chỉ xịt thuốc vào mũi. Tôi TUYỆT ĐỐI KHÔNG nhỏ bất kỳ giọt thuốc nào vào mắt, nên mắt tôi không thể bị bệnh glôcôm do thuốc được". Bản chất giải phẫu vi tuần hoàn sẽ vạch trần sai lầm chết người này. Hệ thống mạch máu của con người là một mạng lưới liên thông toàn diện. Khi thuốc Corticosteroid được tiêm vào khớp hoặc niêm mạc mũi, nó lập tức hấp thu vào hệ tĩnh mạch, bơm về tim và phân bổ lên hệ thống động mạch cảnh để đi thẳng vào nhãn cầu. Các phân tử hóa học này không phân biệt được vị trí nhỏ thuốc ban đầu. Rất nhiều bệnh nhân đã bị lõm teo đĩa thị diện rộng, mù lòa không thể đảo ngược chỉ vì tiêm thuốc trị đau nhức xương khớp kéo dài mà không hề hay biết mắt mình đang bị bóp nghẹt.
- Bằng chứng: Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (PPP) về Glôcôm góc mở của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Mỹ (AAO) phân loại rõ "Glôcôm thứ phát do Corticosteroid" (Steroid-induced Glaucoma) là một trong những thực thể lâm sàng tàn phá thị lực nhanh nhất, yêu cầu bắt buộc phải đo nhãn áp cho bất kỳ bệnh nhân nào sử dụng Corticosteroid đường toàn thân trên 2 tuần.
3.4.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Góc độ chuyên môn:
Việc điều trị bệnh mắt một cách cô lập mà phớt lờ các bệnh lý toàn thân và yếu tố nguy cơ ngoại lai sẽ dẫn đến sự sụp đổ cấu trúc nhãn khoa toàn diện, gây ra các di chứng không thể cứu vãn:
- Hệ thống vi mao mạch quanh đĩa thị bị xóa sổ hoàn toàn (Peripapillary capillary dropout) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- Teo lõm đĩa thị và khuyết lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL thinning) không thể tái tạo [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
- Mù lòa vĩnh viễn hệ thống (Systemic-induced irreversible blindness) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
Cơ chế của hậu quả này là sự tương tác hủy diệt (synergistic destruction) giữa "stress cơ học" và "tình trạng chết đói mô thần kinh". Khi tế bào hạch võng mạc thuộc hệ thần kinh trung ương bị tước đoạt dưỡng khí (do tiểu đường, huyết áp) hoặc bị ép nát bởi áp lực (do lạm dụng Corticosteroid), chúng sẽ kích hoạt quá trình hoại tử thứ phát (secondary apoptosis). Quá trình này giải phóng chất độc, lây lan cái chết sang cả những nơ-ron khỏe mạnh lân cận. Đây là tiến trình một chiều, mọi nỗ lực hồi sinh các nơ-ron đã chết bằng tế bào gốc hay thuốc bổ ở thời điểm hiện tại đều là bất khả thi.
Góc độ tư vấn bệnh nhân:
Rất nhiều bệnh nhân có tư duy phân mảnh cơ thể một cách cực đoan: "Bệnh đái tháo đường là chuyện của bác sĩ Nội tiết, bệnh cao huyết áp là chuyện của bác sĩ Tim mạch. Còn tôi đi khám mắt, tôi chỉ nhỏ thuốc mắt theo toa bác sĩ mắt là đủ, không cần thiết phải báo cáo cho bác sĩ mắt biết tôi đang uống thuốc gì ở nhà".
Dưới góc độ chuyên môn nhãn khoa sâu sắc, tư duy chia cắt này là con đường ngắn nhất dẫn đến mù lòa. Bác sĩ phải nghiêm khắc đập tan sự chủ quan này: Dây thần kinh thị giác chính là một nhánh của não bộ được kéo dài ra phía trước. Nó sống được là nhờ hệ thống tưới máu từ tim bơm lên. Nếu bệnh nhân để mặc bệnh tiểu đường làm mục nát ống máu, hoặc uống thuốc hạ huyết áp không đúng giờ làm máu không bơm lên được não khi ngủ, thì cho dù bác sĩ mắt có kê loại thuốc nhỏ hạ nhãn áp đắt tiền nhất thế giới, đôi mắt của bệnh nhân vẫn sẽ mù lòa vì chết đói oxy.
Do đó, bệnh nhân TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC giấu giếm bệnh sử. Lộ trình hành động bắt buộc: (1) Bệnh nhân phải chủ động thông báo cho bác sĩ nhãn khoa TOÀN BỘ các loại thuốc đang sử dụng (đặc biệt là thuốc huyết áp, thuốc xịt hen, thuốc xương khớp chứa corticoid). (2) Phải thực hiện khám nhãn khoa định kỳ có nhỏ thuốc giãn đồng tử để đánh giá đáy mắt vi mô. (3) Bắt buộc phải thảo luận với bác sĩ nội khoa để điều chỉnh giờ uống thuốc hạ huyết áp, tránh tuyệt đối cơn tụt huyết áp tâm thu vào ban đêm. Chỉ khi hệ thống mạch máu toàn thân được bảo vệ hoàn hảo, ánh sáng mới có thể được giữ lại trong đôi mắt của bạn.
[4] Glôcôm góc mở mạn tính có triệu chứng gì?
