[8.4] Người bệnh cần tuân thủ những hướng dẫn nào sau phẫu thuật mắt để hạn chế nguy cơ mắc viêm nội nhãn.

8.4.1. Tuân thủ tuyệt đối phác đồ thuốc nhỏ mắt kháng sinh và kháng viêm hậu phẫu

• (1) Ví dụ: Việc nhỏ thuốc đúng giờ sau phẫu thuật giống như duy trì các đợt tuần tra liên tục của đội lính gác quanh một bức tường thành mới được trát vữa chưa khô; lơ là một nhịp là vi khuẩn có thể lợi dụng kẽ hở lẻn vào bên trong.
• (2) Phân tích (Cơ chế dược động học và sinh lý lành thương): Bất kỳ can thiệp phẫu thuật nội nhãn nào (như phẫu thuật Phacoemulsification chữa đục thủy tinh thể) đều tạo ra một đường rạch xuyên qua cấu trúc giác mạc, nối thông môi trường bên ngoài và buồng tiền phòng. Về mặt sinh lý lành thương, lớp biểu mô và nội mô giác mạc cần nhiều ngày đến vài tuần để tăng sinh tế bào, lấp đầy và đóng kín hoàn toàn vết rạch này bằng các cầu nối collagen vững chắc. Trong thời gian "cửa sổ" nguy hiểm này, kháng sinh tại chỗ (như nhóm Fluoroquinolone thế hệ 4) sẽ tạo ra một lớp phủ nồng độ cao trong màng phim nước mắt, liên tục tiêu diệt vi khuẩn thường trú ở mi mắt. Đồng thời, thuốc kháng viêm (như Corticosteroid) có tác dụng ức chế phản ứng viêm bão táp của màng bồ đào, ngăn chặn tình trạng rò rỉ protein từ mạch máu vào tiền phòng. Việc ngăn rò rỉ này cực kỳ quan trọng về mặt sinh lý bệnh, bởi protein và fibrin trong thủy dịch chính là môi trường dinh dưỡng hoàn hảo cho vi khuẩn sinh sôi nếu chúng vô tình lọt vào nhãn cầu.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện (Lầm tưởng về việc tự ý ngừng thuốc sớm): Một lầm tưởng vô cùng phổ biến của bệnh nhân là: "Mắt tôi mổ xong được vài ngày thấy êm ru, không đỏ, không đau nhức nữa, thị lực cũng sáng rõ 10/10 nên tôi tự ngưng thuốc nhỏ để mắt tự nhiên phục hồi, nhỏ nhiều sợ hại mắt". Bằng chứng giải phẫu bệnh đập tan lầm tưởng này: Sự biến mất của cảm giác đau (yếu tố triệu chứng) hoàn toàn không đồng nghĩa với việc cấu trúc vết mổ giác mạc đã đóng kín vĩnh viễn (yếu tố giải phẫu). Việc tự ý ngừng kháng sinh sớm sẽ lập tức tạo ra một khoảng trống bảo vệ trên màng phim nước mắt, đồng thời tạo áp lực chọn lọc sinh học khiến các vi khuẩn còn sót lại đột biến kháng thuốc. Nếu vi khuẩn xâm nhập vào tiền phòng lúc này, chúng sẽ nhân lên không kiểm soát vì nồng độ kháng sinh không còn đủ sức ức chế (MIC), dẫn đến viêm nội nhãn muộn cực kỳ nguy hiểm.
• Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Phẫu thuật Khúc xạ và Đục thủy tinh thể Hoa Kỳ (ASCRS) khuyến cáo bắt buộc phải sử dụng kháng sinh và kháng viêm tại chỗ theo phác đồ giảm liều dần trong ít nhất 1 đến 4 tuần sau phẫu thuật nội nhãn để ức chế nhiễm khuẩn.

8.4.2. Bảo vệ cơ học tuyệt đối: Sử dụng kính bảo hộ và cấm day dụi mắt

• (1) Ví dụ: Vết mổ trên giác mạc chưa liền sẹo hẳn giống như một cánh cửa chỉ vừa được khép hờ hờ, chưa khóa chốt chặt; một tác động lực đè ép dù nhỏ nhất cũng đủ để làm bung cánh cửa, hút mọi rác rưởi bên ngoài vào trong nhà.
• (2) Phân tích (Cơ chế biến dạng giác mạc và áp lực âm): Hầu hết các phẫu thuật nội nhãn hiện đại sử dụng đường rạch giác mạc tự đóng (clear corneal incision) theo cấu trúc bậc thang, hoàn toàn không cần khâu bằng chỉ. Sự đóng kín này phụ thuộc 100% vào áp lực nội nhãn ép các mép vết mổ lại với nhau từ bên trong. Về mặt vật lý sinh học, hành động lấy ngón tay day dụi mắt, hoặc vô tình nằm sấp tỳ đè mặt xuống gối khi ngủ sẽ tạo ra sự biến dạng cơ học tức thời trên bề mặt giác mạc. Sự biến dạng này làm các mép vết mổ trượt lên nhau và hở ra trong tích tắc (thuật ngữ chuyên môn gọi là hiện tượng gáp vết mổ - wound gape). Khi mép vết mổ vừa hở ra rồi khép lại, nó tạo ra một lực hút áp lực âm, trực tiếp hút màng phim nước mắt (vốn chứa đầy vi khuẩn tụ cầu vàng Staphylococcus từ bờ mi) vào thẳng khoang tiền phòng vô trùng. Đeo kính bảo hộ cứng (eye shield) đặc biệt khi ngủ chính là lớp giáp vật lý triệt tiêu hoàn toàn động năng vô thức này.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện (Lầm tưởng về sự an toàn của ngón tay sạch): Bệnh nhân thường xuyên ngụy biện rằng: "Tôi rửa tay bằng xà phòng rất sạch, hoặc tôi chỉ lấy một tờ giấy ăn sạch chấm nhẹ vào góc mắt cho đỡ ngứa, làm gì mạnh đến mức bung được vết mổ mà gây nhiễm trùng". Phản biện y khoa sinh lý: Khái niệm "tay sạch" hay "giấy ăn sạch" trong sinh hoạt chỉ là sạch về mặt cảm quan, hoàn toàn không phải là vô trùng y tế (sterile). Hơn nữa, cốt lõi vấn đề không nằm ở việc ngón tay bạn mang vi khuẩn hay không, mà nằm ở động năng cơ học bạn tác động lên nhãn cầu. Dù ngón tay có vô trùng tuyệt đối, lực ép cơ học vẫn làm hở vết rạch giác mạc, khiến chính vi khuẩn đang thường trú sẵn trên lông mi và nước mắt của bệnh nhân bị hút ngược vào trong nhãn cầu.
• Bằng chứng y khoa: Các nghiên cứu đo đạc áp lực động học công bố trên Tạp chí Journal of Cataract & Refractive Surgery chứng minh rõ ràng rằng, lực day dụi mắt thông thường tạo ra sự biến dạng giác mạc đủ lớn để gây hở vết rạch tự đóng trong ít nhất 2 tuần đầu hậu phẫu.

8.4.3. Kiểm soát nghiêm ngặt nguồn nước tiếp xúc (Tuyệt đối kiêng nước sinh hoạt chảy vào mắt)

• (1) Ví dụ: Để nước máy hay nước tắm vòi sen chảy vào con mắt vừa phẫu thuật giống như việc lấy nước trực tiếp từ dưới ao hồ tưới lên một vết thương hở sâu hoắm đang rỉ máu; đó là hành động chủ động cấy ghép hàng loạt mầm bệnh vào sâu trong cơ thể.
• (2) Phân tích (Cơ chế mao dẫn sinh học và tải lượng vi sinh vật): Nguồn nước sinh hoạt thông thường (nước máy, nước giếng, nước mưa, nước bể bơi) chứa một lượng khổng lồ vi khuẩn, nấm, và đặc biệt là các loại ký sinh trùng đơn bào có sức tàn phá khủng khiếp (như Acanthamoeba hay trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa). Về mặt sinh lý bệnh học, bề mặt giác mạc sau phẫu thuật đang bị tổn khuyết lớp màng nhầy mucin và các lớp biểu mô bảo vệ, trở thành một bề mặt bám dính vô cùng lý tưởng cho các vi sinh vật tồn tại trong nước. Khi nước sinh hoạt chảy vào mắt, vi khuẩn không chỉ bám vào bề mặt mà còn đi theo hiện tượng mao dẫn vật lý, len lỏi qua các kẽ hở siêu nhỏ của vết rạch giác mạc chưa liền sẹo để lọt vào bên trong nội nhãn. Những chủng vi khuẩn từ môi trường nước này thường gây ra loại viêm nội nhãn có diễn tiến cấp tính, hoại tử nhanh và kháng hầu hết các loại thuốc nhỏ mắt thông thường.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện (Lầm tưởng về nước qua máy lọc và nước muối sinh lý): Rất nhiều người bệnh mang tư duy nguy hiểm: "Nước sinh hoạt nhà tôi đã qua máy lọc RO cao cấp nên rất tinh khiết, tôi có thể gội đầu rửa mặt vòi sen bình thường. Nếu chẳng may nước vào mắt, tôi chỉ cần lấy ngay lọ nước muối sinh lý nhỏ vài giọt rửa trôi là an toàn". Phản biện chuyên môn: Đây là quan niệm có thể khiến bệnh nhân trả giá bằng đôi mắt. Thứ nhất, hệ thống lọc nước sinh hoạt không thể loại bỏ 100% bào tử nấm hay vi khuẩn kích thước siêu nhỏ. Thứ hai, cấu trúc vết rạch giác mạc hoạt động như một cái van một chiều, một khi nước lã đã lọt vào kẽ vết mổ do mao dẫn, hoàn toàn không có bất kỳ loại nước muối sinh lý nào nhỏ từ bên ngoài có thể len lỏi vào trong để "rửa trôi" lượng vi khuẩn đã chui tọt vào buồng tiền phòng. Vi khuẩn sẽ mắc kẹt lại bên trong và sinh sôi gây viêm nội nhãn mủ.
• Bằng chứng y khoa: Hướng dẫn chuẩn mực của Hội Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) nghiêm cấm bệnh nhân tự ý rửa mắt bằng nước sinh hoạt, cấm đi bơi, cấm xông hơi, và cấm để nước vòi sen chảy thẳng vào vùng mặt trong ít nhất 2 đến 4 tuần đầu sau các phẫu thuật nội nhãn.

8.4.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn)

Viêm nội nhãn sau phẫu thuật do không tuân thủ vệ sinh là một thảm họa nhãn khoa tối khẩn cấp, đòi hỏi phải can thiệp phá vỡ cấu trúc vi khuẩn tính bằng giờ.

• Triệu chứng lâm sàng cảnh báo: Giảm thị lực đột ngột nghiêm trọng (như có màn sương mù hoặc rèm đen sập xuống che kín tầm nhìn) [CẤP CỨU], đau nhức mắt dữ dội, nhức buốt lan tận sâu trong hốc mắt và nửa đầu không thuyên giảm khi nghỉ ngơi [CẤP CỨU], tròng trắng mắt đỏ rực [CẤP CỨU], mi mắt sưng nề không mở được [CẤP CỨU], xuất hiện ngấn mủ màu trắng/vàng đọng ở phần thấp của tròng đen (mủ tiền phòng) [CẤP CỨU].
• Cơ chế hoại tử tổn thương: Khi vi khuẩn ngoại lai (đặc biệt là các chủng lây nhiễm từ nước lã hoặc từ tay bẩn) vượt qua hàng rào giác mạc xâm nhập vào buồng dịch kính, chúng sẽ nhân lên theo cấp số nhân trong môi trường không có tế bào miễn dịch. Vi khuẩn tiết ra lượng lớn ngoại độc tố (exotoxins) kết hợp với các enzyme tiêu protein do bạch cầu giải phóng. Hỗn hợp hóa học này sẽ trực tiếp "ăn mòn" và tiêu hủy toàn bộ cấu trúc màng tế bào của tế bào nón, tế bào que và lớp sợi thần kinh võng mạc. Quá trình hoại tử mô võng mạc này diễn ra một chiều, không thể đảo ngược.
• Mức độ khẩn cấp: Sự tàn phá của vi khuẩn có thể làm dung giải hoàn toàn hệ thống thần kinh thị giác, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn chỉ trong vòng 24 đến 48 giờ.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân)

• Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều bệnh nhân, sau phẫu thuật khoảng 3-5 ngày, đột nhiên thấy mắt đau buốt dữ dội và tầm nhìn mờ sương, thay vì quay lại bệnh viện ngay thì lại tự ngụy biện: "Chắc do hôm qua gội đầu lỡ để xà phòng dính vào nên mắt bị kích ứng xót một chút, hoặc do mổ chạm dao kéo nên giờ thuốc tê hết mới bắt đầu đau nhức. Cứ lấy thuốc mỡ tự tra thêm vào, nhắm mắt ngủ qua đêm mai sẽ dịu lại".

• Phản biện đanh thép: Tư duy tự chẩn đoán và chờ đợi này chính là mồi lửa thiêu rụi hoàn toàn kết quả của ca phẫu thuật. Tình trạng đau nhức dữ dội và sụt giảm thị lực đột ngột sau phẫu thuật tuyệt đối không bao giờ là phản ứng kích ứng hay sinh lý lành thương bình thường. Đó là tiếng chuông báo động đỏ cho thấy vi khuẩn đã xâm chiếm toàn bộ con mắt của bạn. Tế bào thần kinh võng mạc một khi đã chết hoại tử do viêm mủ sẽ không có bất kỳ phép màu y học nào làm sống lại được. Mỗi một giờ bạn nằm nhà chườm đá hay chờ đợi qua đêm, là hàng triệu tế bào thị giác đang vĩnh viễn bị tiêu hủy. Việc chần chừ không chỉ khiến bạn mù con mắt vừa mổ, mà tình trạng viêm mủ có thể phá vỡ vỏ nhãn cầu lan lên não, buộc bác sĩ phải khoét bỏ (múc) vĩnh viễn con mắt để cứu mạng sống của bạn.

• Lời khuyên hành động: Khi xuất hiện bất kỳ triệu chứng đau nhức dữ dội hay mờ đột ngột nào sau phẫu thuật, TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua thêm thuốc nhỏ, không day dụi mắt, không chườm nóng lạnh. Bắt buộc phải nhờ người thân đưa ngay lập tức đến Khoa Cấp cứu của Bệnh viện Mắt tuyến cao nhất BẤT KỂ NGÀY ĐÊM. Các bác sĩ cần phải chọc hút dịch mủ và tiêm kháng sinh khẩn cấp thẳng vào trong nhãn cầu để cứu vãn phần võng mạc còn sót lại.

[9] Sau phẫu thuật mắt, khi nào cần nghi ngờ viêm nội nhãn và đi khám ngay?

• [5.4] Những bệnh lý nào cần được chẩn đoán phân biệt với viêm nội nhãn.
• [9.3] Trong khoảng thời gian nào sau phẫu thuật mắt nguy cơ xuất hiện viêm nội nhãn thường cao nhất đối với viêm nội nhãn cấp tính sau phẫu thuật.
• [7.2] Vì sao một số trường hợp viêm nội nhãn vẫn giảm thị lực nặng dù đã được điều trị đúng.