[7.2] Khả năng tự thoái triển của Bệnh võng mạc trẻ sinh non phụ thuộc vào mức độ, vị trí và diễn biến của tổn thương võng mạc.

7.2.1 Tương quan nghịch đảo giữa Vị trí tổn thương (Vùng/Zone) và tiềm năng tự thoái triển sinh lý

• (1) Ví dụ lâm sàng/Cơ học: Khả năng tự thoái triển của Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) phụ thuộc vào Vị trí tổn thương giống như khả năng tự dập tắt của một đám cháy rừng. Nếu ngọn lửa bùng lên ở sát mép rừng thưa (tương đương Vùng III), nơi lượng củi khô (mô võng mạc vô mạch) còn rất ít, ngọn lửa có khả năng tự tàn lụi mà không cần lính cứu hỏa. Ngược lại, nếu ngọn lửa bùng phát ngay tại lõi rừng rậm rạp (tương đương Vùng I), bao quanh bởi một biển củi khô khổng lồ trải dài ra tận biên giới, ngọn lửa sẽ tạo ra bão lửa hủy diệt, vĩnh viễn không thể tự tắt.
• (2) Phân tích sinh lý bệnh: Theo Phân loại Quốc tế về Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ICROP-3), Vị trí tổn thương (Vùng - Zone) là thước đo trực tiếp diện tích của vùng võng mạc chưa được mạch hóa. Khi tổn thương nằm ở Vùng III (chu vi xa), vùng võng mạc vô mạch phía trước rất hẹp. Thể tích mô thiếu máu cục bộ (hypoxia) này chỉ sản sinh ra một lượng Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) vừa đủ để kích thích sự tái cấu trúc (involution), cho phép các tế bào nội mô vượt qua gờ tổn thương và tiếp tục phát triển hoàn thiện mạng lưới mao mạch. Trái lại, khi vạch ranh giới hoặc gờ tổn thương mắc kẹt tại Vùng I (khu vực trung tâm cực sau) hoặc Vùng II sâu, khối lượng tế bào võng mạc rơi vào trạng thái thiếu oxy là khổng lồ. Tình trạng đói oxy diện rộng này sẽ kích hoạt yếu tố phiên mã HIF-1α (Hypoxia-inducible factor 1-alpha) hoạt động không ngừng nghỉ, đẩy nồng độ VEGF nội nhãn lên ngưỡng bão hòa độc tính. Tại ngưỡng độc tính này, chu trình tân sinh mạch đã vượt qua "điểm không thể quay đầu" (point of no return), triệt tiêu hoàn toàn mọi cơ chế tự điều hòa và tự thoái triển sinh lý của nhãn cầu.
• (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Một lầm tưởng cực kỳ nguy hiểm của phụ huynh khi tự tra cứu thông tin y khoa trên mạng là: "Tôi đọc các bài báo thống kê thấy 80% đến 90% trẻ mắc Bệnh võng mạc trẻ sinh non Giai đoạn 1 và 2 sẽ tự khỏi bệnh mà không cần can thiệp. Mắt con tôi bác sĩ vừa chẩn đoán Giai đoạn 1, nên tôi hoàn toàn yên tâm chờ cháu tự khỏi, không cần lo lắng". Bằng chứng sinh lý bệnh đập tan sự ngụy biện chết người này: Tỷ lệ 80% - 90% tự thoái triển đó CÓ ĐIỀU KIỆN RÀNG BUỘC, nó chỉ đúng khi tổn thương Giai đoạn 1 hoặc 2 nằm ở Vùng III hoặc Vùng II nông. Nếu tổn thương Giai đoạn 1 của trẻ được định vị chễm chệ tại Vùng I (tương ứng với Thể Bệnh võng mạc bùng phát - A-ROP), tỷ lệ tự thoái triển của nó gần như bằng 0%. Việc cào bằng các con số thống kê mà lờ đi hệ tọa độ giải phẫu (Vùng) sẽ tạo ra một sự chủ quan chết người. Nếu cha mẹ bỏ mặc một tổn thương Vùng I tự do tiến triển vì niềm tin "bệnh sẽ tự khỏi", màng xơ mạch sẽ bùng nổ và lột tung vùng hoàng điểm của trẻ chỉ trong vài tuần lễ.

7.2.2 Ranh giới giải phẫu học giới hạn khả năng thoái triển dựa trên Mức độ tổn thương (Giai đoạn/Stage)

• (1) Ví dụ lâm sàng/Cơ học: Tiềm năng thoái triển dựa trên Giai đoạn bệnh giống hệt như độ đàn hồi của một chiếc lò xo cơ học. Khi bạn kéo lò xo trong giới hạn đàn hồi an toàn (Giai đoạn 1 và Giai đoạn 2), khi buông tay ra, lò xo sẽ tự động co lại hình dáng ban đầu (tự thoái triển). Nhưng nếu bạn dùng lực kéo quá mạnh khiến cấu trúc thép bị biến dạng, kéo đứt gãy các vòng xoắn (Giai đoạn 3), lò xo đã hỏng vĩnh viễn, không bao giờ có thể tự co lại được nữa.
• (2) Phân tích sinh lý bệnh: Khả năng thoái triển tự nhiên được định đoạt bởi việc cấu trúc màng giới hạn trong (Internal Limiting Membrane - ILM) của võng mạc còn nguyên vẹn hay đã bị phá vỡ. Ở Bệnh võng mạc trẻ sinh non Giai đoạn 1 (vạch ranh giới) và Giai đoạn 2 (gờ nhô cao), toàn bộ sự tăng sinh của tế bào nội mô mạch máu và tế bào đệm (glial cells) đều nằm hoàn toàn bên trong độ dày của nhu mô võng mạc (intraretinal proliferation). Cấu trúc vi phẫu này cho phép các tế bào dễ dàng dàn phẳng, phân tán và biệt hóa lại thành mao mạch sinh lý khi nồng độ oxy nội mô cân bằng. Tuy nhiên, sự chuyển tiếp sang Giai đoạn 3 đánh dấu một thảm họa giải phẫu: Tân mạch bệnh lý đâm xuyên qua màng giới hạn trong, mọc lan tràn vào buồng dịch kính (extraretinal neovascularization). Tại môi trường dịch kính vô mạch này, tân mạch mang theo sự rò rỉ ồ ạt của nguyên bào sợi cơ (myofibroblasts). Khối nguyên bào sợi này khi đã hình thành sẽ tuân thủ tuyệt đối quy luật sinh học của mô sẹo: hóa xơ và co thắt cơ học. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) khẳng định sự xuất hiện của mô xơ ngoại võng mạc Giai đoạn 3 đồng nghĩa với việc nhãn cầu đã đánh mất hoàn toàn "cửa sổ" tự thoái triển tự nhiên.
• (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Một số người nhà bệnh nhi mang tâm lý chối bỏ bệnh tật thường nuôi hy vọng hão huyền: "Con tôi mới bị chẩn đoán Giai đoạn 3, tôi sẽ yêu cầu khoa Sơ sinh cho cháu thở oxy chuẩn mực nhất, kết hợp tiêm truyền dinh dưỡng cao cấp. Tôi tin rằng khi cơ thể khỏe lại, mạch máu đang mọc lồi ra đó sẽ tự rụng đi và thụt lùi về Giai đoạn 2 rồi từ từ khỏi hẳn". Phản biện đanh thép bằng sinh lý bệnh: Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) Giai đoạn 3 KHÔNG CÓ "SỐ LÙI" về mặt cấu trúc giải phẫu học nếu không có can thiệp ngoại khoa. Mạch máu dị thường đã đâm vào dịch kính không bao giờ có thể tự động "chui ngược" trở lại vào trong màng võng mạc. Sự xơ hóa của nguyên bào sợi cơ ở Giai đoạn 3 là một tổn thương vật lý không thể đảo ngược bằng bất kỳ liệu pháp dinh dưỡng hay điều chỉnh nồng độ oxy (oxy liệu pháp) nào toàn thân. Việc trì hoãn phẫu thuật để chờ đợi một phép màu thoái triển ở Giai đoạn 3 chính là hành vi tiếp tay cho các dải xơ này trưởng thành, siết chặt và chuẩn bị cho cú xé toạc võng mạc ở Giai đoạn 4.

7.2.3 Sự triệt tiêu hoàn toàn tiềm năng thoái triển khi xuất hiện Diễn biến động học huyết động (Dấu hiệu Bệnh Cộng - Plus Disease)

• (1) Ví dụ lâm sàng/Cơ học: Đánh giá diễn biến của Bệnh võng mạc trẻ sinh non giống như việc quan sát dòng chảy của một con sông. Một chướng ngại vật nhỏ (gờ võng mạc) có thể tự tiêu biến nếu dòng nước vẫn chảy êm đềm bình thường. Nhưng khi bạn nhìn thấy đầu nguồn con sông cuồn cuộn sóng dữ, nước xoáy vặn tung các bờ kè (hiện tượng Bệnh Cộng), đó là dấu hiệu cơ học chứng minh một cơn đại hồng thủy đang giáng xuống. Dòng lũ này sẽ cuốn phăng mọi thứ, chướng ngại vật không những không thể tự tiêu biến mà sẽ bị xé nát thành thảm họa.
• (2) Phân tích sinh lý bệnh: Diễn biến của tổn thương (Progression) được đo lường chính xác nhất thông qua sự xuất hiện của Dấu hiệu Bệnh Cộng (Plus Disease). Đây là tình trạng giãn to sung huyết của tĩnh mạch võng mạc và sự ngoằn ngoèo vặn xoắn của động mạch võng mạc tại khu vực cực sau. Về mặt sinh hóa, sự hiện diện của Dấu hiệu Bệnh Cộng không phải là biểu hiện của một tổn thương tĩnh, mà nó là bằng chứng lâm sàng sống động xác nhận nồng độ Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) cùng các cytokine viêm nội nhãn đã đạt ngưỡng độc tính tối đa. Độc tính này gây tê liệt trương lực cơ trơn thành mạch và làm sụp đổ hoàn toàn hệ thống Hàng rào máu - võng mạc. Dữ liệu từ Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ETROP (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity) khẳng định: Dấu hiệu Bệnh Cộng là tham số tiên lượng độc lập mạnh nhất dự báo bệnh sẽ tiến triển ác tính. Bất kể tổn thương ban đầu nằm ở Vùng nào hay Giai đoạn nào, ngay khi Dấu hiệu Bệnh Cộng xuất hiện, nhãn cầu lập tức bị tước bỏ mọi cơ hội tự thoái triển, trạng thái bệnh chuyển thành ngưỡng Type 1 ROP bắt buộc phải phá hủy mô vô mạch khẩn cấp.
• (3) Phản biện lầm tưởng bằng giải phẫu học: Lầm tưởng vô cùng tai hại của những bậc cha mẹ tự huyễn hoặc bản thân bằng tư duy cảm tính là: "Tháng trước khám bác sĩ bảo bệnh ở Giai đoạn 2, đang có dấu hiệu tự lùi. Tháng này đi khám bác sĩ bảo vẫn là Giai đoạn 2, nhưng xuất hiện thêm cái Bệnh Cộng (Plus) và bắt đè ra mổ. Tôi thấy Giai đoạn đâu có tăng lên Giai đoạn 3 hay 4 đâu, chỉ là mạch máu giãn ra chút xíu do cháu khóc thét lúc soi đèn, cứ cho về nhỏ nước muối sinh lý nghỉ ngơi là mạch máu tự co lại". Bằng chứng giải phẫu học phản biện tàn khốc: Dấu hiệu Bệnh Cộng (Plus disease) KHÔNG BAO GIỜ là hiện tượng giãn mạch sinh lý tạm thời do khóc lóc (việc khóc chỉ làm cương tụ các mạch máu kết mạc ở vỏ ngoài nhãn cầu). Sự vặn xoắn và sung huyết của Bệnh Cộng nằm sâu trong mạng lưới nội nhãn, đại diện cho sự phơi nhiễm hóa học với bão VEGF. Sự xuất hiện của "Bệnh Cộng" nguy hiểm và tàn bạo gấp vạn lần so với việc chuyển từ Giai đoạn 2 sang Giai đoạn 3 đơn thuần. Chờ đợi tĩnh mạch trung tâm "tự co lại" khi đã có Bệnh Cộng là một ảo tưởng phi y học. Nếu từ chối mũi tiêm thuốc ức chế VEGF nội nhãn, áp lực huyết động học bão hòa này sẽ trực tiếp đẩy nhãn cầu vào tình trạng xuất huyết dịch kính ồ ạt và bong võng mạc toàn bộ chỉ trong vỏn vẹn vài ngày.

7.2.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

A. Góc độ chuyên môn nhãn khoa:

• (1) Triệu chứng/Dấu hiệu lâm sàng cấp cứu: [CẤP CỨU] Bác sĩ chẩn đoán Bệnh võng mạc trẻ sinh non mất khả năng tự thoái triển, đạt ngưỡng Type 1 ROP (Sự kết hợp bất kỳ giữa Vùng I + Giai đoạn bệnh, hoặc Vùng II + Giai đoạn 2/3 CÓ ĐI KÈM Dấu hiệu Bệnh Cộng). [CẤP CỨU] Mạng lưới tân mạch đâm thủng màng giới hạn trong (Giai đoạn 3) tại Vùng I.
• (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Khi Bệnh võng mạc trẻ sinh non vượt qua giới hạn tự điều hòa (do vị trí Vùng I, độ sâu Giai đoạn 3, hoặc bão hòa Bệnh Cộng), hệ thống tế bào nội mô và nguyên bào sợi đã hình thành một khối u xơ mạch tự trị. Dải xơ dịch kính này sẽ lập tức bước vào giai đoạn hóa sẹo và co rút vật lý theo mọi hướng. Lực kéo cơ học khổng lồ sinh ra sẽ xé toạc toàn bộ lớp võng mạc thần kinh cảm thụ (bao gồm cả vùng hoàng điểm) ra khỏi màng nuôi dưỡng (Biểu mô sắc tố RPE). Sự bóc tách giải phẫu này cắt đứt tuyệt đối nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất từ mạch mạc, gây nhồi máu, hoại tử hệ thống nơ-ron thần kinh thị giác chỉ trong vài chục giờ, dẫn đến teo lõm nhãn cầu, biến dạng đồng tử và mù lòa vĩnh viễn không thể cứu vãn bằng phẫu thuật.
• (3) Mức độ khẩn cấp: Mọi bệnh nhi bộc lộ các yếu tố triệt tiêu khả năng tự thoái triển (đạt ngưỡng Type 1) BẮT BUỘC phải được can thiệp điều trị phá hủy mô bằng thủ thuật Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF hoặc phẫu thuật Laser quang đông TỐI ĐA TRONG VÒNG 48 ĐẾN 72 GIỜ.

B. Góc độ tư vấn bệnh nhân:

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều gia đình viện cớ vào các trường hợp "con nhà người ta" để đánh cược đôi mắt của chính con mình: "Đứa cháu họ của tôi ngày trước cũng sinh non 1kg, cũng bị Bệnh võng mạc trẻ sinh non, nhưng bố mẹ nó không cho mổ xẻ gì cả, chỉ đem về nhà chăm bẵm mà sau 3 tháng tự khỏi mắt sáng rực. Nay con tôi cũng mắc bệnh, bác sĩ bảo bệnh ở Vùng I nguy hiểm không tự khỏi được, tôi không tin. Bệnh của trẻ con giống nhau hết, tôi quyết định đưa con xuất viện về nhà để tự theo dõi chờ phép màu thoái triển giống như đứa cháu họ, thà mù còn hơn chết trên bàn mổ".
• (2) Phản biện đanh thép: Là bác sĩ nhãn khoa chuyên sâu tuyến cuối, tôi kịch liệt bác bỏ hành vi đánh bạc bằng sinh mạng ánh sáng của trẻ. Sự thật sinh lý bệnh tàn nhẫn là Bệnh võng mạc trẻ sinh non mang tính cá thể hóa giải phẫu học tuyệt đối. Đứa trẻ kia tự khỏi vì bệnh của nó may mắn dừng ở Vùng III - nơi cơ thể có khả năng tự dập lửa. Còn bệnh của con bạn đang bùng phát ở Vùng I kèm Dấu hiệu Bệnh Cộng - quả bom này KHÔNG BAO GIỜ chứa đựng phép màu tự thoái triển. Việc bạn bắt chước sự "chờ đợi" của người khác là bạn đang trực tiếp đứng nhìn đôi mắt của con mình bị lột tung lớp bề mặt bên trong. Trẻ sơ sinh bong võng mạc không bao giờ khóc vì đau mắt, đôi mắt bề ngoài vẫn trong veo đánh lừa bạn. Đến khi bạn thức tỉnh, đưa con quay lại viện, đôi mắt ấy đã bong võng mạc hình phễu khép kín, ánh đồng tử chuyển sang màu trắng đục của sự hoại tử tế bào. Đứa trẻ mù lòa đó sẽ phải sống trong bóng tối suốt 80 năm cuộc đời chỉ vì sự thiếu hiểu biết và ngoan cố của cha mẹ trong 48 giờ cửa sổ vàng.
• (3) Lời khuyên hành động khẩn cấp:

• TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC dùng kinh nghiệm của trẻ khác hay dùng tỷ lệ thống kê "bệnh tự khỏi" để áp đặt cho bệnh tình của con mình và từ chối can thiệp y khoa. Tiềm năng thoái triển phải được bác sĩ quyết định dựa trên hệ tọa độ giải phẫu (Vùng, Giai đoạn, Bệnh Cộng).
• Ngay khi bác sĩ thông báo bệnh ĐÃ MẤT KHẢ NĂNG TỰ THOÁI TRIỂN và cần phẫu thuật cấp cứu, cha mẹ PHẢI KÝ GIẤY ĐỒNG THUẬN CAN THIỆP (Tiêm mắt hoặc Laser) NGAY LẬP TỨC. Bác sĩ sơ sinh và bác sĩ mắt sẽ có phương án an toàn nhất kể cả khi trẻ đang thở máy. Không được phép chần chừ thêm một phút giây nào.

• [4.4] Thời điểm khám sàng lọc Bệnh võng mạc trẻ sinh non cần được xác định dựa trên tuổi thai, tuổi sau sinh và các tiêu chí sàng lọc chuyên môn áp dụng cho từng trẻ.
• [3.2] Bệnh võng mạc trẻ sinh non tiến triển nặng có thể gây những thay đổi bất thường ở võng mạc và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển thị giác của trẻ.
• [8.4] Phẫu thuật Bệnh võng mạc trẻ sinh non được cân nhắc khi bệnh đã tiến triển đến tình trạng bong võng mạc hoặc tổn thương cấu trúc võng mạc nghiêm trọng.