[4.3] Các biến chứng của Xuất huyết kết mạc hiếm gặp và tiên lượng lâu dài.

4.3.1. Biến chứng nhiễm độc sắc tố sắt (Hemosiderosis) khu trú và hội chứng nhuyễn hóa bề mặt nhãn cầu

• (1) Ví dụ lâm sàng: Sự nhiễm độc này giống hệt như việc một đường ống nước bằng sắt rỉ sét bị vỡ, nước gỉ sắt thấm vào một bức tường thạch cao trắng. Dù nước đã bay hơi hết, nhưng màu vàng ố của gỉ sét vẫn bám chặt vào cấu trúc thạch cao, làm cấu trúc thạch cao mủn ra và không bao giờ phục hồi được độ láng mịn như ban đầu.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Biến chứng hiếm gặp nhưng dai dẳng nhất của tình trạng xuất huyết dưới kết mạc (đặc biệt ở những bệnh nhân xuất huyết rỉ rả kéo dài do rối loạn đông máu) là sự lắng đọng sắc tố sắt dư thừa trên lớp mô đệm kết mạc (Hemosiderosis). Sinh lý bệnh học bắt nguồn từ quá trình đại thực bào (macrophages) thực bào khối lượng quá tải hồng cầu. Phân tử Hemoglobin bị phân giải sẽ giải phóng ra các ion sắt tự do (Fe2+). Qua phản ứng sinh hóa Fenton, ion sắt tự do này xúc tác tạo ra các gốc tự do hydroxyl (hydroxyl radicals) có độc tính tế bào (cytotoxicity) cực kỳ mạnh. Các gốc tự do này trực tiếp bắn phá màng tế bào của quần thể tế bào đài tiết nhầy (Goblet cells) nằm xen kẽ trên biểu mô kết mạc, gây hoại tử tế bào hàng loạt. Hậu quả giải phẫu bệnh là màng kết mạc bị nhuộm một màu vàng nâu vĩnh viễn, đồng thời đánh mất khả năng sản xuất lớp nhầy mucin. Bệnh nhân sẽ phải đối mặt với Hội chứng khô mắt dạng thiếu hụt nhầy mạn tính (Mucin-deficient dry eye), màng phim nước mắt bốc hơi tức khắc mỗi khi chớp mi, gây ra cảm giác bỏng rát và cộm xốn dai dẳng nhiều năm sau khi khối máu đỏ đã biến mất.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân lầm tưởng một cách vô cùng ngây thơ rằng: "Mắt bị khô cộm sau khi chảy máu bầm chỉ là do mắt bị thiếu nước tạm thời, chỉ cần dùng nước muối sinh lý hoặc nhỏ thuốc làm mát mắt V.Rohto vài ngày là mắt sẽ tự sản xuất nước mắt lại bình thường". Dưới lăng kính mô học, đây là một tư duy hoàn toàn sai lệch về bản chất tổn thương. Nước muối sinh lý hoàn toàn không chứa thành phần nhầy (mucin) hay lipid, nó bốc hơi ngay lập tức và thậm chí còn rửa trôi đi chút nước mắt tự nhiên ít ỏi còn sót lại. Quần thể tế bào đài (Goblet cells) một khi đã bị ion sắt tiêu diệt thì khả năng phân bào tái tạo của chúng là cực kỳ hạn chế. Việc bạn nhỏ các dung dịch lỏng không độ nhớt không thể xây lại nhà máy sản xuất mucin đã sụp đổ. Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về thuốc phục hồi tế bào đài, do đó bắt buộc phải sử dụng các loại nước mắt nhân tạo có trọng lượng phân tử cao (như Sodium Hyaluronate 0.2% - 0.4%) để bôi trơn thay thế suốt phần đời còn lại.

4.3.2. Biến chứng hình thành nang kết mạc (Conjunctival Cyst) và sự xơ hóa bọc khối máu tụ

• (1) Ví dụ lâm sàng: Việc hình thành nang kết mạc hệt như quá trình tạo ra một viên ngọc trai nhân tạo; khi một hạt cát (vật lạ) rơi vào trong con trai mà không thể bị tống ra ngoài, cơ thể con trai sẽ tiết ra các lớp màng bao bọc kín hạt cát đó lại, tạo thành một khối gồ lên nhẵn thín.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Trong một số rất hiếm trường hợp, khối xuất huyết dưới kết mạc có thể tích quá khổng lồ hoặc hệ thống đại thực bào của bệnh nhân hoạt động kém hiệu quả, khối máu tụ (hematoma) không được tiêu hủy hoàn toàn. Để tự bảo vệ, cơ thể sẽ kích hoạt quá trình kén hóa (encystment). Các tế bào biểu mô kết mạc hoặc tế bào nội mô bạch huyết lân cận sẽ di cư và tăng sinh, tạo thành một lớp màng bao bọc kín lấy phần máu thoái hóa còn sót lại. Hậu quả giải phẫu bệnh là sự hình thành một nang kết mạc (Conjunctival cyst) chứa đầy dịch huyết thanh màu vàng hoặc nâu nhạt. Nang này phồng lên tạo thành một gờ nhô trên bề mặt nhãn cầu, làm thay đổi cấu trúc địa hình trơn láng của con mắt. Dù hoàn toàn lành tính và không cản trở trục quang học (không gây mù lòa), nhưng nang kết mạc sẽ liên tục ma sát với bờ mi mắt gây cộm xốn cơ học, đồng thời tạo ra một vùng khô bề mặt (dellen) ngay bên cạnh nang do nước mắt không thể lướt qua.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng trầm trọng dẫn đến biến chứng nhiễm trùng tàn khốc là: "Bệnh nhân thấy trên tròng trắng nổi lên một bọng nước màu vàng sau đợt chảy máu, liền cho rằng đây là mụn nước chứa máu độc, tự ý dùng kim khâu quần áo hoặc móng tay hơ qua lửa để chích nặn bọng nước đó ra ngoài". Dưới góc độ ngoại khoa nội nhãn, hành động này là sự bức tử bề mặt nhãn cầu. Nang kết mạc là một cấu trúc có vỏ bọc mô liên kết đã được hệ miễn dịch niêm phong vô trùng. Việc bạn dùng vật nhọn không qua hấp sấy y tế chọc thủng lớp màng bảo vệ này sẽ lập tức cấy trực tiếp hàng tỷ vi khuẩn (đặc biệt là tụ cầu vàng - Staphylococcus aureus) từ tay và không khí vào sâu trong mô đệm nhãn cầu. Vết chích tự phát sẽ nhanh chóng trở thành một ổ áp xe kết mạc (conjunctival abscess) sinh mủ hôi thối, vi khuẩn sẽ ăn mòn xuyên qua củng mạc gây thủng nhãn cầu. Việc xử lý nang kết mạc bắt buộc phải do bác sĩ nhãn khoa thực hiện bằng phẫu thuật bóc tách trọn vẹn vỏ nang dưới kính sinh hiển vi tại phòng mổ vô trùng.

4.3.3. Tiên lượng lâu dài (Long-term Prognosis) của chức năng thị giác và giải phẫu bề mặt

• (1) Ví dụ lâm sàng: Tiên lượng lâu dài của một con mắt sau khi xuất huyết kết mạc thuần túy giống như một chiếc xe bọc thép bị ném một quả bóng chứa sơn đỏ vào lớp vỏ ngoài. Dù ban đầu trông rất thê thảm, nhưng khi lớp sơn được rửa sạch, lớp vỏ thép không hề móp méo, động cơ bên trong vẫn vận hành hoàn hảo 100% công suất, không để lại bất kỳ di chứng nào cản trở vận tốc của chiếc xe.
• (2) Phân tích cơ chế cốt lõi: Xét đơn thuần tại cơ quan thị giác (nhãn cầu), tiên lượng lâu dài của xuất huyết dưới kết mạc vô căn là cực kỳ xuất sắc (excellent prognosis). Theo các tài liệu y văn kinh điển và Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP), chức năng quang học của mắt được bảo toàn tuyệt đối vĩnh viễn. Cơ chế sinh lý học bảo vệ nằm ở chỗ quá trình thoát mạch của hồng cầu ở kết mạc hoàn toàn không khởi động dòng thác viêm cấp tính (không có sự thâm nhiễm của bạch cầu đa nhân trung tính). Sự vắng mặt của phản ứng viêm đồng nghĩa với việc các sợi collagen của màng kết mạc và củng mạc không bị enzyme tiêu hủy, và quá trình tăng sinh nguyên bào sợi (fibroblasts) tạo sẹo xơ co kéo không bao giờ xảy ra. Bề mặt kết mạc sẽ phục hồi 100% hình thái giải phẫu ban đầu. Nhãn cầu không bị biến dạng, không tăng nhãn áp thứ phát, và thị lực trung tâm trên võng mạc hoàn toàn không suy suyển.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một nỗi sợ hãi ám ảnh tâm trí của rất nhiều người bệnh lớn tuổi là: "Việc mạch máu tròng trắng vỡ đi vỡ lại nhiều lần sẽ làm lớp màng bảo vệ con mắt (củng mạc) bị bào mòn, mỏng dần đi, về già con mắt sẽ dễ bị nứt vỡ hoặc gây bong võng mạc gây mù lòa". Bằng chứng cơ sinh học (biomechanics) và giải phẫu nội nhãn đập tan hoàn toàn nỗi sợ hãi này. Cấu trúc chịu lực của nhãn cầu là vỏ củng mạc (được dệt từ các bó collagen đan chéo đặc) nằm ở BÊN DƯỚI kết mạc. Mạch máu vỡ là vỡ ở lớp niêm mạc lỏng lẻo phía trên, hoàn toàn không làm xói mòn hay đứt gãy một sợi collagen nào của củng mạc. Hơn nữa, võng mạc là màng thần kinh mỏng manh nằm tận sâu bên trong lõi nhãn cầu. Nguyên nhân bong võng mạc là do khối dịch kính bên trong co kéo xé rách mô thần kinh, tuyệt đối không có bất kỳ mối liên hệ lực học nào từ một mạch máu vỡ ở màng ngoài kết mạc có thể tác động xuyên thấu vào trong để kéo rách võng mạc.

4.3.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

A. Góc độ chuyên môn y khoa

• (1) Dấu hiệu và hệ lụy lâm sàng: Việc bệnh nhân ỷ lại vào tiên lượng "thị lực phục hồi hoàn toàn" tại mắt để phớt lờ tình trạng xuất huyết kết mạc tái phát (đặc biệt đi kèm với huyết áp biến động) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Sự suy thoái, xơ cứng và đứt gãy đồng loạt của hệ thống mao mạch mạc nối võng mạc (retinal capillary plexus) sâu bên trong đáy mắt [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Các mảng hoại tử tế bào thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ (nhồi máu vi mạch) lan rộng âm thầm từ ngoại vi vào trung tâm hoàng điểm [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
• (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc: Bác sĩ nhãn khoa bắt buộc phải làm rõ ranh giới sinh tử: Tiên lượng lâu dài của CẤU TRÚC KẾT MẠC BỀ MẶT là cực tốt, nhưng tiên lượng lâu dài của HỆ THỐNG VI TUẦN HOÀN TOÀN THÂN (nếu không điều trị nguyên nhân) là cực kỳ thảm khốc. Khi mao mạch kết mạc vỡ vụn liên tục, nó là bản chụp X-quang sinh lý tố cáo hàng rào máu-võng mạc (blood-retinal barrier) của bệnh nhân cũng đang rạn nứt do bệnh lý tăng huyết áp hay đái tháo đường không kiểm soát. Ở đáy mắt, huyết tương và máu rò rỉ ra khỏi mao mạch sẽ bóp chết các tế bào nón và tế bào que. Tình trạng thiếu oxy mạn tính kích thích võng mạc mọc ra các tân mạch (neovascularization) yếu ớt. Các tân mạch này sẽ vỡ tung vào buồng dịch kính, tạo ra các dải sẹo xơ khổng lồ co kéo và bóc tách toàn bộ võng mạc ra khỏi thành nhãn cầu.
• (3) Tiến trình suy giảm chuyên môn: Quá trình tàn phá võng mạc do sự tự mãn và bỏ lơ bệnh nền này sẽ tích lũy từ 2 đến 5 năm. Bệnh nhân từ chỗ hoàn toàn không mờ mắt, sẽ đột ngột sập màng tối vĩnh viễn khi các dải xơ co kéo xé rách vùng hoàng điểm trung tâm, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn vượt quá khả năng can thiệp vi phẫu.

B. Góc độ tư vấn bệnh nhân

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Rất nhiều bệnh nhân lên mạng tra cứu thông tin thấy cụm từ "tiên lượng lành tính, tự khỏi" liền tự đóng hồ sơ bệnh án của mình: "Bác sĩ giỏi đã viết rõ là bệnh này tiên lượng cực tốt, máu lặn là mắt lại khỏe re như chưa có chuyện gì, thị lực 10/10 vĩnh viễn. Vậy nên lần sau mắt có chảy máu tròng trắng đỏ rực tôi cũng kệ nó, chẳng cần đi bác sĩ đo huyết áp, soi đáy mắt làm gì cho tốn tiền và mất công".
• (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nghiêm khắc cảnh tỉnh sự tự sát thị lực của bạn! "Tiên lượng cực tốt" MÀ TÔI NÓI là dành riêng cho ĐÚNG CÁI MÀNG TRÒNG TRẮNG của bạn. Nhưng mạch máu tròng trắng vỡ RẤT NHIỀU LẦN là tiếng chuông báo động đỏ cho thấy hệ thống ống dẫn máu trong não và đáy mắt của bạn đang mục nát. Việc bạn bám víu vào sự lành tính ngoài da để trốn tránh việc tìm nguyên nhân toàn thân là bạn đang xây nhà trên cát. Khi hệ vi mạch đáy mắt bị phá hủy, võng mạc của bạn sẽ bong ra và chết ngạt. Đến khi bạn phát hiện ra mắt mình bị mù bóng tối, thì không một bác sĩ nhãn khoa hay máy móc thần thánh nào có thể dán lại tế bào thần kinh đã chết cho bạn.
• (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC dùng hai chữ "lành tính" của mảng máu ngoài kết mạc để làm cái cớ ngụy biện cho việc từ chối kiểm tra sức khỏe toàn thân. Lộ trình bắt buộc: Bất cứ khi nào xuất huyết dưới kết mạc tái phát từ lần thứ hai trở lên, bạn BẮT BUỘC phải đến gặp bác sĩ nội khoa tim mạch - nội tiết để kiểm soát bằng được huyết áp và đường huyết. Ngay trong tuần đó, BẮT BUỘC phải yêu cầu bác sĩ nhãn khoa nhỏ thuốc giãn đồng tử (dilated fundus examination) để soi rọi tận cùng đáy mắt. Việc truy quét và dùng tia laser hàn gắn các mao mạch đáy mắt đang xơ cứng là con đường duy nhất để giữ lại ánh sáng cho tương lai của bạn.

• [5.3] Khi nào cần đo huyết áp, làm xét nghiệm đông máu hoặc các xét nghiệm toàn thân kháckhi chẩn đoán xuất huyết kết mạc.
• [1.3] Phân biệt xuất huyết kết mạc với các nguyên nhân mắt đỏ khác (viêm kết mạc, xuất huyết tiền phòng, viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc...).
• [8.2] Các yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ hồi phục của Xuất huyết kết mạc.