[7.2] Những trường hợp song thị ít khả năng tự khỏi nếu không điều trị.
[7] Song thị có tự khỏi được không?
7.2.1 Lác cơ học do kẹt cơ vận nhãn trong chấn thương vỡ sàn ổ mắt (Blow-out Fracture)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nam 25 tuổi bị chấn thương do một quả bóng tennis đập mạnh vào vùng mắt phải. Sau chấn thương, bệnh nhân nhìn thấy hai hình ảnh chồng lên nhau theo chiều dọc (song thị dọc) đặc biệt khi cố gắng ngước mắt nhìn lên trên. Khám lâm sàng cho thấy nhãn cầu mắt phải bị hạn chế vận động hoàn toàn ở hướng nhìn lên. Bệnh trạng này không thể tự khỏi qua thời gian dù bệnh nhân có nghỉ ngơi tĩnh dưỡng.
- (2) Phân tích: Căn cứ theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về Chấn thương Nhãn khoa, cấu trúc xương sàn ổ mắt (chủ yếu là xương hàm trên) vô cùng mỏng. Khi có một lực tác động tù từ phía trước, áp lực thủy tĩnh bên trong khoang ổ mắt tăng đột ngột, làm vỡ điểm yếu nhất là sàn ổ mắt. Lúc này, tổ chức mỡ ổ mắt và đặc biệt là cơ trực dưới (inferior rectus muscle) - cơ chịu trách nhiệm kéo nhãn cầu xuống dưới - bị sa ruột và mắc kẹt cơ học chặt chẽ vào khe vỡ của xương. Hiện tượng song thị dọc xuất hiện không phải do liệt hệ thống dẫn truyền thần kinh, mà do sự kẹt cứng vật lý. Khi bệnh nhân muốn ngước mắt lên, cơ trực trên co lại để kéo nhãn cầu lên, nhưng cơ trực dưới đã bị neo chặt vào thành xương không thể nhả ra, tạo thành một lực kéo đối kháng cơ học tuyệt đối. Trục thị giác bị lệch và không có bất kỳ cơ chế sinh lý tự nhiên nào có thể tự tháo gỡ phần cơ bắp đã bị kẹp chặt vào cấu trúc xương.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến của người bệnh và người nhà là: "Mắt bị va đập sinh ra sưng nề, tụ máu nên mới nhìn đôi, cứ chườm đá lạnh và uống thuốc giảm sưng vài tuần chờ máu tan hết là cơ mắt sẽ tự cử động bình thường trở lại". Dưới góc nhìn giải phẫu bệnh, tư duy chờ đợi này là con đường ngắn nhất dẫn đến hoại tử cơ vĩnh viễn. Khi cơ trực dưới bị kẹp chặt trong kẽ xương, hệ thống vi mạch máu nuôi dưỡng bó cơ đó bị thắt nghẹt (thiếu máu cục bộ). Nếu cố chấp chờ đợi máu bầm tan, phần cơ bị kẹt do không có oxy sẽ trải qua quá trình chết hoại tử mô và bị thay thế bằng mô sẹo xơ cứng (fibrosis). Khi bó cơ vận nhãn đã biến thành một dải sẹo xơ không còn tính đàn hồi, thì dù sau này bác sĩ có phẫu thuật gỡ kẹt xương, nhãn cầu vẫn vĩnh viễn bị kéo lệch và bệnh nhân sẽ phải sống chung với song thị vĩnh viễn.
7.2.2 Bệnh lý cơ nhãn giáp gây xơ hóa cơ vận nhãn (Thyroid Eye Disease - TED)
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nữ 45 tuổi có tiền sử mắc bệnh cường giáp (Basedow/Graves) đang điều trị thuốc nội tiết. Bệnh nhân nhận thấy hai mắt ngày càng lồi ra phía trước, kèm theo cảm giác căng tức và xuất hiện triệu chứng song thị khi liếc mắt sang hai bên. Triệu chứng song thị này diễn tiến nặng dần theo từng tháng và không hề thuyên giảm ngay cả khi chỉ số hormone tuyến giáp trong máu đã được bác sĩ nội tiết kiểm soát về mức bình thường.
- (2) Phân tích: Bệnh lý nhãn giáp là một quá trình viêm tự miễn (autoimmune inflammation) vô cùng phức tạp. Các tự kháng thể (chủ yếu là thụ thể kháng TSH - TRAb) không chỉ tấn công tuyến giáp mà còn nhắm mục tiêu chéo vào các nguyên bào sợi (fibroblasts) nằm trong hốc mắt và trong chính các cơ vận nhãn (đặc biệt là cơ trực dưới và cơ trực trong). Sự tấn công này kích thích nguyên bào sợi sản xuất ồ ạt một lượng lớn chất Glycosaminoglycans (GAGs). Chất này có đặc tính ngậm nước cực mạnh, gây phù nề, phì đại các thớ cơ vận nhãn lên gấp nhiều lần kích thước sinh lý bình thường. Sau giai đoạn viêm cấp tính, quá trình viêm nhường chỗ cho sự thâm nhiễm tế bào mỡ (adipogenesis) và quá trình xơ hóa (fibrosis). Các bó cơ đàn hồi bị biến đổi cấu trúc giải phẫu thành những dải mô xơ cứng ngắc, mất hoàn toàn khả năng co giãn. Hiện tượng song thị sinh ra do các cơ xơ cứng này hạn chế các chiều vận động của nhãn cầu. Bệnh lý nhãn giáp không thể tự khỏi vì một khi cấu trúc protein của cơ vân đã bị thay thế bằng mô sẹo Collagen type I, không có bất kỳ cơ chế sinh học nào trong cơ thể người có thể biến mô sẹo trở lại thành mô cơ đàn hồi.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Bệnh nhân tuyến giáp thường tự bám vào một lầm tưởng nguy hiểm: "Uống thuốc nội tiết điều trị bình ổn hormone tuyến giáp thì mắt sẽ tự động hết lồi và hết song thị, không cần can thiệp dao kéo vào mắt". Bằng chứng giải phẫu học và sinh lý bệnh đã đập tan suy nghĩ này. Hormone tuyến giáp (T3, T4) sinh lý hoàn toàn không có chức năng tiêu hủy mô xơ sẹo tại hốc mắt. Việc kiểm soát tuyến giáp chỉ giúp ngăn chặn quá trình viêm tự miễn tiếp tục bùng phát, hoàn toàn không có khả năng đảo ngược cấu trúc cơ vận nhãn đã bị xơ hóa. Khăng khăng từ chối phẫu thuật chỉnh trục nhãn cầu (strabismus surgery) hoặc phẫu thuật giảm áp hốc mắt (orbital decompression) và chỉ dựa vào thuốc nội tiết sẽ khiến bệnh nhân phải mang tật song thị vĩnh viễn, suy giảm nghiêm trọng thị lực và chất lượng sống.
7.2.3 Sự chèn ép thực thể do khối u nội sọ lên đường đi của thần kinh vận nhãn
- (1) Ví dụ: Một bệnh nhân nam 55 tuổi xuất hiện triệu chứng song thị ngang ngày càng tăng dần trong suốt 8 tháng, kèm theo triệu chứng đau đầu âm ỉ vào buổi sáng và ù tai. Qua thăm khám, bác sĩ phát hiện liệt dây thần kinh sọ số VI (dây vận nhãn ngoài) tiến triển nặng dần. Kết quả chụp Cộng hưởng từ (MRI) não phát hiện một khối u màng não (meningioma) kích thước 3cm tại vùng góc cầu tiểu não đang đè bẹp trực tiếp lên đường đi của dây thần kinh số VI.
- (2) Phân tích: Khác với tình trạng liệt thần kinh do vi mạch thiếu máu cục bộ (có thể tự hồi phục nhờ tân tạo mạch máu), sự chèn ép cơ học từ một khối u nội sọ (như u màng não, u tuyến yên, u bao dây thần kinh) là một quá trình phá hủy cấu trúc vật lý liên tục và tăng dần. Khối u càng lớn, áp lực đè ép lên thân dây thần kinh sọ càng cao. Dưới lăng kính mô học, lực ép cơ học này gây ra hiện tượng thoái hóa Wallerian (Wallerian degeneration) - một quá trình phân hủy sợi trục thần kinh và phá hủy lớp bao myelin một cách không thể đảo ngược. Khi các sợi trục đã đứt gãy và tế bào Schwann chết đi do bị nghiền nát vật lý, tín hiệu điện sinh lý từ vỏ não không thể truyền tới cơ trực ngoài, gây lác trong và song thị. Bệnh trạng này tuyệt đối không thể tự khỏi nếu khối u (vật cản vật lý) không được phẫu thuật bóc tách và loại bỏ hoàn toàn để giải phóng không gian giải phẫu cho dây thần kinh. Căn cứ theo các hướng dẫn thần kinh nhãn khoa chuẩn mực, tổn thương thần kinh do chèn ép kéo dài thường để lại di chứng vĩnh viễn ngay cả sau khi đã mổ u não.
- (3) Phản biện + ví dụ phản biện: Một sai lầm chết người thường gặp ở nhóm người bệnh lớn tuổi là: "Nhìn đôi và đau đầu chắc do lão thị nặng hoặc do rối loạn tiền đình tuổi già, chỉ cần đi cắt kính đa tròng đắt tiền và uống thuốc hoạt huyết dưỡng não là sẽ tự khỏi". Lập luận này sai lệch hoàn toàn về cả quang học lẫn giải phẫu bệnh. Kính viễn thị hay đa tròng chỉ thay đổi vị trí hội tụ ánh sáng qua hệ thống khúc xạ của giác mạc và thể thủy tinh, chúng hoàn toàn vô giá trị trong việc thay đổi hướng của trục nhãn cầu đang bị lệch do dây thần kinh đã chết. Thuốc hoạt huyết không thể làm teo nhỏ một khối u tân sinh (neoplasm). Việc cố gắng thay kính hoặc uống thuốc bổ não từ tháng này qua tháng khác để hy vọng bệnh tự khỏi chính là hành vi dung túng cho khối u não phát triển kích thước, tiếp tục nghiền nát các dây thần kinh lân cận, làm tăng nguy cơ tăng áp lực nội sọ và đe dọa trực tiếp đến tính mạng người bệnh.
7.2.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Triệu chứng lâm sàng tối khẩn cấp cần nhận biết: Nếu bệnh nhân (đặc biệt là trẻ em và thanh thiếu niên) bị chấn thương đụng dập vào vùng mắt, không có dấu hiệu chảy máu ngoài hay sưng nề rõ rệt (mắt vẫn trắng bệch), nhưng xuất hiện song thị dọc do kẹt cứng nhãn cầu, đi kèm với cảm giác buồn nôn dữ dội, nôn mửa liên tục và nhịp tim chậm bất thường [CẤP CỨU] hoặc ngất xỉu [CẤP CỨU].
- (2) Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn và tử vong: Đây là hội chứng kinh điển của "Vỡ sàn ổ mắt kẹt cơ mắt trắng" (White-eyed blow-out fracture). Về mặt sinh lý bệnh, khi cơ trực dưới bị kẹt chặt vào rãnh gãy xương, nó tạo ra một lực kéo căng cực đại lên nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh sọ số V) và kích hoạt trực tiếp cung phản xạ mắt - tim (oculocardiac reflex) truyền tín hiệu thẳng đến dây thần kinh phế vị (dây thần kinh sọ số X). Xung động này ức chế trực tiếp nút xoang của nhĩ phải, làm nhịp tim tụt dốc không phanh. Đồng thời, cấu trúc cơ bị kẹp nghẹt sẽ bị hoại tử thiếu máu (ischemic necrosis) với tốc độ khủng khiếp.
- (3) Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Đây là tình trạng đe dọa sinh mạng do ngừng tim phản xạ và đe dọa hoại tử cơ vĩnh viễn, mức độ cấp cứu tối khẩn cấp tính bằng 24 đến tối đa 48 giờ. Qua khoảng thời gian vàng này, cơ vận nhãn chết hoàn toàn không thể cứu vãn.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Khi trẻ bị bóng đập vào mặt hoặc ngã đập mặt, cha mẹ thấy mắt trẻ không sưng, không bầm tím, không đỏ máu nên chủ quan cho rằng chấn thương rất nhẹ. Khi thấy con nôn mửa và kêu nhìn đôi, phụ huynh thường tự ngụy biện rằng: "Cháu bị chấn động não nhẹ nên mới buồn nôn, mắt mỏi nên nhìn mờ, cho cháu nằm ngủ nghỉ ngơi vài ngày, ăn cháo là sẽ tự hồi phục".
- (2) Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa kịch liệt lên án sự thiếu hiểu biết và sự trì hoãn này. Việc không sưng, không bầm tím (mắt trắng) lại chính là dấu hiệu chết người nhất, bởi toàn bộ áp lực kẹt vỡ đã giải phóng xuống dưới sàn ổ mắt và nghiền nát hệ thống cơ thần kinh bên trong. Sự buồn nôn và nhịp tim chậm chạp của trẻ không phải là "chấn động não nhẹ", mà là hệ thống thần kinh phế vị đang bị bóp nghẹt bởi phản xạ mắt - tim, có thể dẫn đến ngừng tim đột ngột ngay trong giấc ngủ. Hơn nữa, việc cho trẻ nằm chờ đợi đang trực tiếp tước đi thời gian sống của các thớ cơ vận nhãn đang bị kẹp nát, đảm bảo rằng trẻ sẽ bị lác mắt và song thị vĩnh viễn suốt phần đời còn lại.
- (3) Lời khuyên hành động: Khi trẻ có tiền sử va đập vùng mắt, biểu hiện kẹt vận động nhãn cầu (không liếc được lên trên) đi kèm với buồn nôn, nôn mửa hoặc nhịp tim chậm, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC cho trẻ ăn uống thêm, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC ru trẻ ngủ để theo dõi tại nhà. Hành động bắt buộc phải làm ngay là bế trẻ lên xe cấp cứu thẳng đến Bệnh viện có chuyên khoa Mắt và Chấn thương chỉnh hình hàm mặt. Trẻ bắt buộc phải được chụp CT-Scanner hàm mặt khẩn cấp và đưa lên bàn mổ giải phóng cơ bị kẹt ngay trong 24 giờ đầu tiên để cứu lấy mạng sống và đôi mắt.
