[3.3] Vì sao chấn thương nhãn cầu có thể gây giảm thị lực ngay lập tức hoặc giảm thị lực muộn sau chấn thương.
[3] Chấn thương nhãn cầu có những triệu chứng gì?
3.3.1 Giảm thị lực ngay lập tức do sự ngăn chặn vật lý của trục quang học và đứt gãy hệ thống truyền dẫn thần kinh
- (1) Ví dụ: Ngay sau khi bị mảnh văng kim loại đâm xuyên mắt hoặc bị đập mạnh vùng hốc mắt vào vô lăng ô tô, người bệnh mở mắt ra nhưng chỉ thấy một màu đen đặc hoặc một màn sương mù dày đặc màu đỏ che phủ toàn bộ tầm nhìn.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Giảm thị lực ngay lập tức (Immediate visual loss) là hệ quả của việc giải phẫu nhãn cầu bị phá vỡ cấu trúc đại thể một cách đột ngột, làm gián đoạn đường đi của ánh sáng hoặc cắt đứt tín hiệu thần kinh. Về mặt sinh lý bệnh học, khi lực cơ học xé rách hệ thống mạch máu của màng bồ đào (mống mắt, thể mi), máu sẽ trào ồ ạt vào buồng tiền phòng (xuất huyết tiền phòng - Hyphema) hoặc buồng dịch kính (xuất huyết dịch kính - Vitreous hemorrhage). Các tế bào hồng cầu này tạo thành một bức tường quang học dày đặc, ngăn chặn hoàn toàn ánh sáng hội tụ vào võng mạc. Ở một cơ chế tàn khốc hơn, lực xé (shear force) từ chấn thương sọ mặt có thể giật đứt lìa sợi trục của dây thần kinh thị giác ngay tại chóp hốc mắt (Traumatic optic neuropathy). Ranh giới bản chất y khoa ở đây là: bệnh nhân mất thị lực không phải do mắt bị "choáng váng" chức năng, mà do môi trường trong suốt nội nhãn đã bị ngập lụt bởi tế bào máu, hoặc sợi dây cáp duy nhất truyền tín hiệu từ mắt lên não đã bị đứt vĩnh viễn.
- (3) Phản biện lầm tưởng và Bằng chứng giải phẫu:
- Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều bệnh nhân ngụy biện: "Sau khi bị đập vào mắt, bên ngoài không thấy chảy máu, mắt chỉ mờ đi chắc là do chấn động nhẹ, cứ nhắm mắt nghỉ ngơi vài tiếng là thị lực sẽ tự hồi phục lại như cũ".
- Ví dụ phản biện và sự thật giải phẫu: Một bệnh nhân bị tai nạn xe máy đập vùng gò má, mắt không rách, không đỏ nhưng nhìn mờ tối. Bệnh nhân tự về nhà nằm nghỉ. Sáu tiếng sau mắt mù vĩnh viễn không thể phục hồi ánh sáng. Giải phẫu học và sinh lý bệnh đập tan lầm tưởng này thông qua cơ chế "Hội chứng chèn ép khoang hốc mắt" (Orbital compartment syndrome). Khi xương hốc mắt bị nứt, mạch máu bên trong hốc mắt chảy máu tạo thành khối máu tụ phía sau nhãn cầu. Khối máu tụ này lấp đầy hốc mắt (một khoang xương đóng kín không thể giãn nở), bóp nghẹt trực tiếp động mạch trung tâm võng mạc. Tế bào thần kinh thị giác chỉ có thể chịu đựng tình trạng thiếu oxy (ischemia) tối đa từ 90 đến 120 phút. Việc nằm nghỉ chờ đợi là hành vi phó mặc cho hàng triệu tế bào thần kinh chết hoại tử.
- Bằng chứng y văn: Hướng dẫn thực hành lâm sàng (Preferred Practice Pattern - PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) về bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương khẳng định sự mất thị lực đột ngột sau chấn thương đầu mặt không rách vỏ nhãn cầu thường do thiếu máu cục bộ thần kinh thị, đòi hỏi phải rạch góc mắt ngoài (lateral canthotomy) giải áp khẩn cấp.
3.3.2 Giảm thị lực muộn do quá trình xơ sẹo bít tắc góc tiền phòng gây bệnh Gờ-lô-côm (Traumatic Glaucoma)
- (1) Ví dụ: Một vận động viên bị quả bóng tennis đập mạnh vào mắt. Mắt đỏ và mờ vài ngày, sau đó thị lực tự hồi phục về mức 10/10. Năm năm sau, người này đi khám sức khỏe định kỳ và phát hiện con mắt từng bị chấn thương đã mù lòa một nửa tầm nhìn ngoại vi (nhìn ống tuýp) mà bản thân hoàn toàn không cảm nhận được sự đau đớn nào trong suốt 5 năm qua.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Giảm thị lực muộn (Delayed visual loss) trong trường hợp này là một thảm họa sinh lý bệnh diễn ra âm thầm thông qua sự biến đổi giải phẫu vi thể qua nhiều năm. Khi chấn thương đụng dập xảy ra, sự giãn nở xích đạo của nhãn cầu làm rách rẽ mống mắt và xé rách hệ thống vùng bè (Trabecular meshwork) ở góc tiền phòng - nơi đóng vai trò như một cống thoát nước sinh lý của mắt. Về mặt giải phẫu bệnh, tổn thương xé rách ban đầu (Lùi góc tiền phòng - Angle recession) không làm giảm thị lực trung tâm ngay lập tức. Tuy nhiên, qua quá trình liền thương sinh học kéo dài hàng tháng, hàng năm, cơ thể tạo ra các dải sẹo xơ cứng bít kín các lỗ thoát nước vi thể này. Thủy dịch bên trong mắt vẫn được sản xuất liên tục nhưng không có đường thoát, dẫn đến áp lực nội nhãn tăng cao mạn tính. Áp lực này từ từ nghiền nát lõi thần kinh thị giác ở phía sau nhãn cầu. Ranh giới bản chất y khoa: chấn thương cơ học đã trôi qua, nhưng nó để lại một hệ thống thoát nước bị tàn phế vĩnh viễn, kéo theo sự hủy diệt chức năng thị giác một cách không đảo ngược.
- (3) Phản biện lầm tưởng và Bằng chứng giải phẫu:
- Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân và thậm chí một số bác sĩ đa khoa có suy nghĩ: "Nếu chấn thương đã xảy ra từ nhiều tháng trước, mắt đã hết đỏ, nhìn chữ nhỏ vẫn rõ 10/10 thì con mắt đó đã khỏi bệnh hoàn toàn, không cần phải đi tái khám chuyên khoa mắt nữa".
- Ví dụ phản biện và sự thật giải phẫu: Một bệnh nhân bị đập tay vào mắt từ 10 năm trước, nay thị lực trung tâm vẫn đọc được bảng 10/10 nhưng hay vấp ngã do không nhìn thấy hai bên, đi khám phát hiện gai thị đã teo lõm hoàn toàn do gờ-lô-côm thứ phát. Bằng chứng sinh lý học đập tan lầm tưởng này nằm ở sự phân bố tế bào thần kinh võng mạc. Áp lực nội nhãn cao (nhãn áp cao) do lùi góc tiền phòng luôn tiêu diệt các bó sợi thần kinh phụ trách thị lực ngoại vi (tầm nhìn xung quanh) trước tiên, và chừa lại vùng hoàng điểm (phụ trách thị lực trung tâm cực rõ) cho đến giai đoạn cuối cùng. Do đó, việc bệnh nhân vẫn đọc được 10/10 là một cạm bẫy lâm sàng chết người, che giấu sự thật giải phẫu là 90% tầm nhìn ngoại vi đã hoại tử vĩnh viễn.
- Bằng chứng y văn: Các nghiên cứu đa trung tâm từ Cơ sở dữ liệu Chấn thương Mắt Hoa Kỳ (USEIR) và hướng dẫn của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) xác nhận bệnh gờ-lô-côm thứ phát do lùi góc có thể khởi phát từ vài tháng đến vài thập kỷ sau chấn thương, yêu cầu mọi bệnh nhân chấn thương đụng dập phải được soi góc tiền phòng (Gonioscopy) và đo nhãn áp định kỳ suốt đời.
3.3.3 Giảm thị lực muộn do sự xâm nhập dịch kính gây bong võng mạc (Rhegmatogenous Retinal Detachment)
- (1) Ví dụ: Một võ sĩ quyền anh bị đấm vào mắt, sau trận đấu anh ta chỉ thấy vài tia chớp sáng chớp nháy ở đuôi mắt và một vài chấm đen ruồi bay, thị lực vẫn tốt. Ba tháng sau, đột nhiên có một bức màn đen kịt như tấm rèm thả từ trên xuống che lấp hoàn toàn con mắt đó.
- (2) Phân tích chuyên sâu: Suy giảm thị lực muộn trong bong võng mạc là kết quả của sự suy thoái động lực học chất lỏng nội nhãn diễn ra từ từ sau khi cấu trúc màng bị xé thủng. Về mặt giải phẫu bệnh, chấn thương tạo ra một lực rung lắc khối dịch kính (Vitreous body), giật đứt một mảng nhỏ võng mạc chu biên (tạo thành lỗ rách võng mạc - Retinal tear hoặc Retinal dialysis). Lỗ rách này ban đầu hoàn toàn nằm ngoài trục thị giác trung tâm, do đó thị lực bệnh nhân không bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, về mặt sinh lý học, khối dịch kính theo thời gian sẽ bị hóa lỏng một phần. Chất lỏng nội nhãn này bắt đầu len lỏi, chui qua lỗ rách vi thể đó, từ từ bóc tách toàn bộ màng thần kinh cảm thụ quang (Neurosensory retina) ra khỏi lớp tế bào biểu mô sắc tố (RPE) nuôi dưỡng bên dưới. Quá trình bóc tách màng này mất nhiều tuần đến nhiều tháng. Ranh giới bản chất: Bức màn đen bệnh nhân nhìn thấy chính là hình chiếu của lớp võng mạc đang bong tróc, nhăn nheo và chết đói do bị cắt đứt nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất từ hắc mạc.
- (3) Phản biện lầm tưởng và Bằng chứng giải phẫu:
- Lầm tưởng phổ biến: Bệnh nhân thường lý luận: "Ngay khi bị đấm tôi thấy chớp sáng, nhưng vì mắt không mờ đi ngay, nên tôi nghĩ võng mạc thần kinh chưa bị tổn thương, chỉ là do huyết áp tăng vọt lên đầu nên hoa mắt thôi".
- Ví dụ phản biện và sự thật giải phẫu: Một bệnh nhân bỏ qua dấu hiệu chớp sáng sau ngã, ba tháng sau phải lên bàn mổ vi phẫu cắt dịch kính vì võng mạc cuộn lại hình phễu. Bằng chứng giải phẫu học khẳng định: Tế bào võng mạc không có thụ thể cảm giác đau. Khi võng mạc bị kéo rách, nó chỉ phản ứng bằng cách phát ra tín hiệu điện hình ảnh ảo (chớp sáng - Photopsia). Việc thị lực chưa mờ đi ngay là do lỗ rách nằm ở vùng ngoại vi xa xôi. Nhưng lỗ rách giải phẫu đó vĩnh viễn không thể tự lành lại nếu không được bắn tia Laser quang đông (Laser photocoagulation). Đợi đến khi thị lực mờ đi (tức là dịch bóc tách đã ngập vào tận hoàng điểm trung tâm) là lúc tế bào nón, tế bào que đã bắt đầu hoại tử, biến một thủ thuật bắn laser 15 phút ngoại trú thành một ca đại phẫu vi phẫu nội nhãn phức tạp với nguy cơ mù lòa cực cao.
- Bằng chứng y văn: Hướng dẫn lâm sàng về xử trí bong võng mạc của Hội Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) khẳng định dấu hiệu chớp sáng và ruồi bay mới khởi phát sau chấn thương là bằng chứng tuyệt đối của rách võng mạc cho đến khi được chứng minh ngược lại bằng khám sinh hiển vi đảo tượng soi đáy mắt chu biên.
3.3.4 CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- Chấn thương nhãn cầu là tình trạng có khả năng tàn phá cấu trúc thị giác vĩnh viễn, cả trong giai đoạn cấp tính và hệ lụy kéo dài. Các dấu hiệu lâm sàng cấp bách đe dọa sinh tồn nhãn cầu tuyệt đối không được phép bỏ qua bao gồm:
- Người bệnh đột ngột mất thị lực, chỉ thấy màu đen hoặc màn sương mù đặc sau va chạm [CẤP CỨU].
- Mi mắt sưng căng cứng, nhãn cầu lồi ra trước, sờ vào rắn như đá cứng [CẤP CỨU].
- Xuất hiện các tia chớp sáng rực lên trong mắt (như đèn flash) kèm theo một màn đen từ từ kéo sập xuống che lấp một phần tầm nhìn [CẤP CỨU].
- Nhìn thấy có tổ chức màu nâu đen, xám hoặc dải nhầy trong suốt phòi ra khỏi tròng trắng hoặc lòng đen của mắt [CẤP CỨU].
- Về mặt sinh lý bệnh học khẩn cấp, nhãn cầu lồi căng cứng báo hiệu hội chứng chèn ép khoang hốc mắt, tình trạng này sẽ thắt nghẹt động mạch trung tâm võng mạc, gây hoại tử toàn bộ tế bào thần kinh thị giác chỉ trong vòng 90 đến 120 phút. Nếu mắt bị xuyên thủng, vi khuẩn từ môi trường sẽ xâm nhập trực tiếp vào dịch kính vô mạch, gây viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis) thiêu rụi toàn bộ cấu trúc trong vòng 12 đến 24 giờ.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh sau tai nạn thường bấu víu vào những suy nghĩ tự trấn an tàn khốc: "Mắt chỉ hơi mờ thôi, chắc do mỏi mắt hoặc chấn động nhẹ, cứ nhắm mắt đi ngủ qua đêm sáng mai cơ thể sẽ tự chữa lành". Đôi khi, bệnh nhân còn tự ý nhỏ nước muối sinh lý, đắp lá nha đam, hoặc dùng tay ấn chặt vào mi mắt để cố gắng cầm máu hoặc làm dịu cơn đau.
- Phản biện đanh thép: Bác sĩ nhãn khoa nghiêm cấm tuyệt đối tư duy trì hoãn và các hành động tự chữa trị này. Việc bạn nhắm mắt đi ngủ với một con mắt đang bị chèn ép áp lực cao hoặc đang bị rách màng thần kinh chính là hành vi tiếp tay để bóng tối vĩnh viễn nuốt chửng tầm nhìn của bạn. Nếu vỏ nhãn cầu bị rách, lực tay bạn ấn vào mắt sẽ giống như việc bóp một tuýp kem đánh răng, ép toàn bộ phần nội tạng sinh tồn của mắt (võng mạc, dịch kính) phòi lòi ra ngoài. Việc đắp lá cây lên mắt không những không có tác dụng cầm máu mà còn trực tiếp cấy hàng tỷ bào tử nấm mốc tàn phá trực tiếp vào ổ viêm. Từ một tổn thương có thể mổ vi phẫu cứu được thị lực, sự trì hoãn và can thiệp sai cách của bạn sẽ ép bác sĩ vào con đường duy nhất: múc bỏ toàn bộ con mắt để bảo toàn tính mạng.
- Lời khuyên hành động:
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG day dụi, không lấy tay ấn ép lên mắt để cầm máu hay xoa bóp.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG nhỏ bất cứ loại thuốc gì, không tự tiện dội nước lã để rửa mắt khi nghi ngờ nhãn cầu bị rách.
- TUYỆT ĐỐI KHÔNG trì hoãn đi khám, không nằm chờ tự khỏi dù thị lực mới chỉ giảm một chút.
- BẮT BUỘC phải dùng một vật thể cứng, rỗng dạng vòm (như cốc giấy sạch, nắp chai nhựa to) úp kín trùm lên hốc mắt, dùng băng keo dán mép cốc cố định vào xương trán (đảm bảo không có bất kỳ vật gì chạm vào nhãn cầu). Ngay lập tức di chuyển bệnh nhân tới bệnh viện có trung tâm cấp cứu nhãn khoa vi phẫu. Thời gian vàng để giữ lại thần kinh thị giác được tính bằng từng phút.
