[2.4] Viêm võng mạc sắc tố có thể gây các biểu hiện thị giác khác như chớp sáng, nhìn hình ảnh bất thường hoặc khó định hướng trong môi trường thiếu sáng.

2.4.1. Cơ chế sinh lý thần kinh của hiện tượng chớp sáng (Photopsia) do mất ổn định màng tế bào

• (1) Ví dụ: Một chiếc bóng đèn huỳnh quang trước khi cháy đen và hỏng hoàn toàn thường có hiện tượng chớp nháy loạn xạ do dây tóc hoặc chấn lưu bị đứt gãy từng phần. Tương tự, trước khi các tế bào thị giác chết đi và biến thành sẹo, chúng cũng phát ra những "tia lửa điện" vô trật tự báo hiệu sự sụp đổ cấu trúc.
• (2) Phân tích: Bệnh nhân viêm võng mạc sắc tố thường xuyên phàn nàn về việc nhìn thấy các tia sáng, chớp sáng lóe lên (photopsia) ở vùng thị trường ngoại vi dù môi trường xung quanh hoàn toàn tối. Để giải thích hiện tượng này, bác sĩ nhãn khoa cần đi sâu vào quá trình hoại tử (apoptosis) của tế bào quang thụ. Khi đột biến gen làm cho cấu trúc tế bào que (rod cells) suy yếu, màng phospholipid của tế bào mất đi tính toàn vẹn và sự ổn định điện thế. Các kênh ion trên màng tế bào bị rò rỉ, dẫn đến hiện tượng khử cực tự phát (spontaneous depolarization) mà không cần bất kỳ photon ánh sáng nào kích thích. Xung điện sai lệch này được truyền qua lớp tế bào lưỡng cực (bipolar cells) và tế bào hạch (ganglion cells) dọc theo dây thần kinh thị giác lên vỏ não. Vỏ não thị giác không thể phân biệt được xung điện này là do ánh sáng thật hay do tế bào chết tạo ra, nên nó diễn dịch tín hiệu đó thành một chớp sáng lóe lên. Ngoài ra, sự teo mỏng của võng mạc cũng làm tăng lực co kéo của dịch kính (vitreoretinal traction) lên bề mặt võng mạc, tạo ra kích thích cơ học chuyển đổi thành tín hiệu thị giác. [Bằng chứng ưu tiên]: Các báo cáo lâm sàng được bình duyệt trên tạp chí Retina xác nhận hiện tượng photopsia là triệu chứng cơ năng phổ biến phản ánh trực tiếp tốc độ hoại tử tế bào đang diễn ra khốc liệt tại ranh giới giữa vùng võng mạc lành và vùng võng mạc đã hóa sẹo.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến của người bệnh: "Tôi thấy mắt tự nhiên lóe lên những tia sáng rực rỡ, tôi cho rằng mạch máu nuôi mắt đang được đả thông, mạng lưới thần kinh đang sống lại và bệnh của tôi đang tự thuyên giảm". Phản biện bằng giải phẫu thần kinh học: Tia sáng lóe lên tuyệt đối không phải là dấu hiệu của sự tái sinh, mà đó là "tiếng kêu cứu" cuối cùng của các nơ-ron thần kinh đang bị vỡ nát màng tế bào. Tế bào thần kinh võng mạc một khi đã kích hoạt chu trình tự sát thì vĩnh viễn không bao giờ có thể tự phục hồi. Mỗi một chớp sáng bạn nhìn thấy tương ứng với một cụm tế bào quang thụ vừa bị tiêu diệt vĩnh viễn trên bản đồ giải phẫu. Nguy hiểm hơn, việc tự huyễn hoặc bản thân bằng suy nghĩ "mắt đang sáng lại" sẽ khiến bệnh nhân chủ quan bỏ qua nguy cơ bong võng mạc thứ phát - một biến chứng cấp cứu có triệu chứng chớp sáng y hệt do dịch kính xé rách lớp mô võng mạc đang thoái hóa mỏng manh.

2.4.2. Cơ chế hình thành hình ảnh bất thường và ảo giác giải phóng (Hội chứng Charles Bonnet)

• (1) Ví dụ: Vỏ não thị giác của con người giống như một chiếc tivi luôn cần tín hiệu ăng-ten (võng mạc) để phát hình ảnh. Khi dây ăng-ten bị cắt đứt hoàn toàn do bệnh viêm võng mạc sắc tố, chiếc tivi không chịu tắt đi mà bộ vi xử lý bên trong tự động lấy các hình ảnh chắp vá từ bộ nhớ cũ, nhào nặn thành những hình thù kỳ dị, méo mó và tự phát lên màn hình.
• (2) Phân tích: Khi diện tích võng mạc ngoại vi bị tàn phá diện rộng, người mắc bệnh viêm võng mạc sắc tố có thể gặp phải triệu chứng nhìn thấy những dải màu sắc bất thường, các hình học phức tạp, hoặc thậm chí là hình ảnh đồ vật, con người không hề tồn tại trong thực tế. Bản chất giải phẫu bệnh học của hiện tượng này bắt nguồn từ sự xơ hóa vĩnh viễn của lớp nhân ngoài (outer nuclear layer) và sự đứt gãy luồng tín hiệu hướng tâm (afferent signals) truyền từ mắt lên đồi thị và vỏ não chẩm. Trạng thái này gọi là sự tước đoạt cảm giác (sensory deafferentation). Khi vỏ não thị giác nguyên thủy (V1) không còn nhận được xung điện kích thích từ mắt, các nơ-ron tại đây rơi vào trạng thái quá mẫn (hyperexcitability). Chúng tự động hạ thấp ngưỡng kích hoạt, phóng điện tự phát và tạo ra các kích thích sai lệch lan truyền đến các vùng vỏ não liên hợp thị giác cao cấp. Hệ quả là bệnh nhân nhìn thấy những hình ảnh ảo giác (Hội chứng Charles Bonnet) hoàn toàn sinh ra từ não bộ, trong khi đáy mắt thực chất đã mù lòa tại vùng đó. [Khoảng trống y văn]: Hệ thống y khoa xin minh bạch tuyên bố: Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về một phác đồ hóa dược học thần kinh chuyên biệt nào có khả năng dập tắt hoàn toàn sự quá mẫn của vỏ não ở bệnh nhân viêm võng mạc sắc tố mà không gây ra tác dụng phụ ức chế sâu toàn bộ hệ thần kinh trung ương của người bệnh.

• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến: "Người nhà thấy bệnh nhân thỉnh thoảng mô tả những hình ảnh không có thật, liền cho rằng bệnh nhân bị trầm cảm nặng dẫn đến tâm thần phân liệt hoang tưởng, và tự ý mua thuốc an thần kinh liều cao cho bệnh nhân uống để cắt cơn ảo giác". Phản biện bằng giải phẫu học thần kinh: Việc đánh đồng ảo giác do bệnh viêm võng mạc sắc tố với bệnh tâm thần là một sai lầm lâm sàng nghiêm trọng. Bệnh nhân hội chứng Charles Bonnet luôn duy trì được nhận thức thực tại (insight) – tức là họ biết rất rõ những hình ảnh họ đang thấy là ảo ảnh do mắt bị hỏng, chứ không phải sự thật (khác hoàn toàn với bệnh nhân tâm thần phân liệt luôn tin ảo giác là thật). Nguồn gốc của vấn đề là sự đứt đoạn giải phẫu thần kinh thị giác ngoại biên, chứ không phải rối loạn sinh hóa não bộ toàn phát. Việc sử dụng bừa bãi thuốc chống loạn thần (antipsychotics) không những không nối lại được các nơ-ron võng mạc đã chết, mà còn gây độc tính ức chế nhận thức, khiến bệnh nhân rơi vào trạng thái lú lẫn thứ phát do hóa chất.

2.4.3. Sự sụp đổ của hệ thống định vị không gian trong môi trường thiếu sáng

• (1) Ví dụ: Việc điều hướng cơ thể của con người dựa vào hệ thống định vị GPS tự nhiên (hệ thống tế bào que ở võng mạc ngoại vi). Khi màn đêm buông xuống, hệ thống GPS này bị vô hiệu hóa hoàn toàn bởi các đột biến di truyền. Cơ thể bệnh nhân giống như một chiếc xe đi trong sương mù dày đặc không có bản đồ, không thể đo lường khoảng cách, không thể phát hiện bậc thềm hay chướng ngại vật hai bên, dù bóng đèn pha (thị lực trung tâm) vẫn còn lờ mờ sáng.
• (2) Phân tích: Khó định hướng không gian (spatial disorientation) trong điều kiện thiếu sáng là hệ quả chức năng trực tiếp của sự xóa sổ diện rộng mạng lưới tế bào que. Tế bào que không chỉ đơn thuần giúp mắt nhận biết ánh sáng mờ, mà chức năng sinh lý tối quan trọng của chúng là xử lý thông tin động học (motion processing) và cung cấp độ nhạy tương phản (contrast sensitivity) để não bộ thiết lập bản đồ không gian 3D. Về mặt giải phẫu bệnh, sự hoại tử của tế bào que kéo theo sự teo mỏng của lớp rối ngoài (outer plexiform layer), làm phá vỡ toàn bộ các khớp nối synapse với tế bào lưỡng cực (bipolar cells). Mất đi sự liên kết này, hệ thống thị giác mất hoàn toàn khả năng phân biệt ranh giới giữa một bậc cầu thang tối màu và mặt sàn phẳng. Các tế bào nón trung tâm (vốn đòi hỏi cường độ ánh sáng cao) hoàn toàn bất lực trong việc thay thế chức năng bù trừ này ở điều kiện hoàng hôn hoặc ban đêm. [Bằng chứng ưu tiên]: Khuyến cáo từ Hướng dẫn Thực hành của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) khẳng định sự mất định hướng không gian và sụt giảm độ nhạy tương phản là bằng chứng lâm sàng rõ ràng nhất cho thấy diện tích xơ hóa vỏ võng mạc đã vượt quá giới hạn bù trừ sinh lý của nhãn cầu.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Lầm tưởng phổ biến: "Khi liên tục bị vấp ngã trong nhà vào buổi tối, người bệnh cho rằng chỉ cần cố gắng đi lại thật nhiều trong bóng tối để tập cho mắt 'quen dần', hoặc dùng thuốc nhỏ mắt nhân tạo bôi trơn nhãn cầu thì sẽ cải thiện được tầm nhìn không gian". Phản biện bằng sinh lý bệnh học: Sự mất định hướng này hoàn toàn không phải do cơ mắt chưa làm quen với bóng tối hay do khô bề mặt giác mạc. Cấu trúc cốt lõi để nhận diện bóng tối là hệ thống nơ-ron thị giác ở sâu dưới đáy mắt đã bị tiêu hủy thành các dải sẹo thần đệm (glial scars). Không tồn tại bất kỳ một cơ chế "tập luyện" hay "thích nghi" sinh lý nào có thể xảy ra khi chính tế bào làm nhiệm vụ đó đã hoại tử vĩnh viễn. Việc cố chấp tự di chuyển trong bóng tối mà không dùng công cụ trợ thị chỉ đẩy bệnh nhân vào rủi ro chấn thương cơ học thảm khốc (gãy cổ xương đùi, chấn thương sọ não do té ngã). Thuốc nhỏ mắt nhân tạo chỉ có tác dụng tạo độ ẩm cho lớp vỏ giác mạc ngoài cùng, hoàn toàn vô giá trị trong việc phục hồi một bản đồ định vị nơ-ron đã vỡ nát bên trong võng mạc.

2.4.4 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

Phần A: Góc độ chuyên môn

• (1) Các hệ lụy tiến triển chức năng và giải phẫu bắt buộc phải nhận biết bao gồm: [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Xơ hóa và mất hoàn toàn cấu trúc dải võng mạc ngoại vi, dẫn đến mù lòa vĩnh viễn không thể đảo ngược; [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Tước đoạt hoàn toàn chức năng nhận thức không gian động, gây nguy cơ chấn thương thể chất trực tiếp do vấp ngã; [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Sự tổ chức lại sai lệch của vỏ não thị giác gây ra các ảo giác giải phóng vĩnh viễn do tước đoạt thông tin cảm giác mạn tính.
• (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc lâu dài: Tiến trình tổn thương trong bệnh viêm võng mạc sắc tố là một con đường một chiều không thể quay đầu. Sự chết theo chương trình (apoptosis) của tế bào quang thụ kích hoạt một làn sóng viêm mạn tính, biến võng mạc từ một tổ chức thần kinh phức tạp thành một màng sẹo vô cảm, bị lấp đầy bởi tế bào sắc tố di trú và mô thần đệm. Khi diện tích sẹo này mở rộng, nó cắt đứt triệt để mọi luồng tín hiệu hướng tâm. Sự mất định hướng, chớp sáng hay ảo giác chính là những bằng chứng sinh lý học tàn nhẫn cho thấy cả nhãn cầu và não bộ đang mất dần sự liên kết giải phẫu với thế giới thực tại.
• (3) Tiến trình suy giảm chuyên môn: Sự hoại tử cấu trúc này mang tính chất cộng dồn liên tục, bào mòn thị giác qua lộ trình từ nhiều tháng đến nhiều thập kỷ, đẩy bệnh nhân từ việc chỉ bị quáng gà ban đêm đến trạng thái sụp đổ hoàn toàn thị lực pháp lý.

Phần B: Góc độ tư vấn bệnh nhân

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh thường mang tâm lý lẩn tránh sự thật: "Tôi thỉnh thoảng thấy chớp sáng hay nhìn đồ vật bị méo mó, ảo ảnh, chắc là do dạo này thiếu ngủ, máu lên não kém. Tôi chỉ cần ngủ nhiều hơn, uống thuốc hoạt huyết dưỡng não và cẩn thận đi chậm lại khi trời tối là đủ, không cần thiết phải đi bệnh viện khám sâu làm gì cho phức tạp".

• (2) Phản biện đanh thép: Việc bạn ngụy biện các triệu chứng này là "thiếu máu lên não" hay "mệt mỏi" là một sự tự lừa dối cực kỳ nguy hiểm, bỏ mặc đôi mắt đang bị tiêu hủy từng ngày. Các chớp sáng hay ảo giác không phải là rối loạn tuần hoàn tạm thời, mà là sự phản ánh trực tiếp việc cấu trúc nơ-ron võng mạc của bạn đang nứt toác, vỡ màng và hóa sẹo. Đặc biệt, triệu chứng chớp sáng đột ngột có thể là tín hiệu báo động đỏ của biến chứng bong võng mạc thứ phát - một cấp cứu nhãn khoa có thể cướp đi toàn bộ ánh sáng của bạn chỉ trong vài ngày nếu không được phẫu thuật phong bế kịp thời. Sự trì hoãn thăm khám chính là hành động tự tước đoạt cơ hội bảo tồn phần thị lực ít ỏi còn lại.
• (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG được tự ý mua các loại thuốc an thần kinh, thuốc hoạt huyết hoặc nhỏ mắt bôi trơn để điều trị ảo giác hay chớp sáng. Bắt buộc phải đến gặp bác sĩ nhãn khoa chuyên sâu NGAY LẬP TỨC để thực hiện khám soi đáy mắt giãn đồng tử và chụp cắt lớp quang học (OCT) nhằm loại trừ cấp cứu bong rách võng mạc đi kèm. Bắt buộc phải ngừng điều khiển mọi loại phương tiện giao thông và đăng ký tham gia ngay các lớp huấn luyện kỹ năng định hướng và di chuyển (sử dụng gậy dẫn đường - white cane) để đảm bảo an toàn sinh mạng trước khi hệ thống định vị không gian trong mắt sụp đổ hoàn toàn.

[3] Vì sao Viêm võng mạc sắc tố gây quáng gà và thu hẹp thị trường?

• [9.1] Viêm võng mạc sắc tố thường ảnh hưởng đến cả hai mắt vì nguyên nhân bệnh có liên quan đến các biến đổi di truyền tác động đến võng mạc.
• [8.1] Viêm võng mạc sắc tố có thể đi kèm phù hoàng điểm dạng nang và gây giảm thị lực trung tâm.
• [1.4] Viêm võng mạc sắc tố có thể biểu hiện với mức độ và tốc độ tiến triển khác nhau giữa các người bệnh do sự đa dạng về nguyên nhân di truyền.