[9.1] Viêm võng mạc sắc tố thường ảnh hưởng đến cả hai mắt vì nguyên nhân bệnh có liên quan đến các biến đổi di truyền tác động đến võng mạc.

9.1.1. Cơ sở di truyền học phân tử của phôi thai quy định sự thoái hóa đối xứng hai mắt trong Viêm võng mạc sắc tố

• (1) Ví dụ: Sự hiện diện của bệnh Viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa) ở cả hai mắt không phải là một sự lây lan ngẫu nhiên, mà giống như việc hai tòa tháp sinh đôi được xây dựng từ cùng một bản vẽ thiết kế bị lỗi (DNA). Nếu bản vẽ quy định cột thép số 3 (tế bào hình que) ở tầng 5 sẽ rỉ sét sau 20 năm, thì cột thép số 3 ở cả hai tòa tháp sẽ đồng loạt hoại tử và sụp đổ ở cùng một thời điểm, vì chúng mang chung một mã lỗi hệ thống từ ban đầu.
• (2) Phân tích: Đặc trưng lâm sàng kinh điển và bắt buộc của Viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa) là tổn thương hai mắt (bilateral). Về mặt sinh lý bệnh học và phôi thai học, nguồn gốc của nhãn cầu xuất phát từ các túi thị (optic vesicles) phình ra từ não trung gian (diencephalon) của phôi thai. Cả hai nhãn cầu đều chia sẻ chung một hệ gen (genome) giống hệt nhau, được sao chép hoàn hảo từ hợp tử ban đầu. Khi một đột biến gen (ví dụ: đột biến gen Rhodopsin - RHO, hay gen mã hóa phức hợp ciliary - USH2A) xảy ra, toàn bộ tế bào cảm thụ ánh sáng hình que ở cả hai mắt đều mang chuỗi DNA lỗi này. Quá trình dịch mã (translation) protein sẽ tạo ra các protein đột biến sai cấu trúc gập xoắn (misfolded proteins) đồng loạt ở cả nhãn cầu trái và phải. Sự tích tụ các protein độc hại này gây ra stress mạng lưới nội chất (Endoplasmic Reticulum stress) và cuối cùng kích hoạt con đường tự chết tế bào (apoptosis). Kết quả chức năng là người bệnh mất thị trường chu biên ở cả hai bên, gây khó khăn cho việc định hướng không gian tổng thể. Bản chất giải phẫu bệnh ở đây là sự hoại tử hệ thống mạng lưới thần kinh cảm biến được lập trình sẵn trong mã gen, không phải là tác nhân ngoại lai tấn công cục bộ.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân và một số bác sĩ tuyến cơ sở thường bám víu vào lầm tưởng sai lầm về tiến triển cơ học: "Mắt trái tôi đang bị thu hẹp tầm nhìn và mù dần, nhưng mắt phải hiện tại vẫn nhìn được tốt, nên tôi chỉ cần tập trung nhỏ thuốc hoặc mổ mắt trái, giữ gìn mắt phải là có thể thoát khỏi cảnh mù lòa". Phản biện bằng bằng chứng di truyền phôi thai học đập tan hy vọng hão huyền này: Bệnh Viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa) là một bệnh lý đối xứng hệ thống. Dù ở một thời điểm cắt ngang, mức độ biểu hiện trên hình ảnh soi đáy mắt hay kết quả thị trường có thể chênh lệch nhẹ giữa hai mắt (asymmetry), nhưng mã gen đột biến đã được lập trình sẵn trên cả hai võng mạc. Mắt phải của bạn không phải "miễn nhiễm" hay "khỏe mạnh", nó chỉ đang đi chậm hơn mắt trái một nhịp trên cùng một con đường hoại tử không thể tránh khỏi. Việc chẩn đoán Viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa) bắt buộc phải đối chiếu trên cả hai mắt bằng Điện võng mạc (ERG) và Chụp cắt lớp kết hợp quang học (OCT), và việc lập kế hoạch phục hồi chức năng phải đặt trên giả định cả hai nhãn cầu đều sẽ thoái hóa. (Khẳng định này dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán cốt lõi trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên (PPP) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO về Bệnh lý Võng mạc Di truyền).

9.1.2. Sự phân biệt chẩn đoán (Chẩn đoán phân biệt) giữa Viêm võng mạc sắc tố thực sự (Bilateral) và các hội chứng "Giả Viêm võng mạc sắc tố" (Pseudoretinitis Pigmentosa) một mắt

• (1) Ví dụ: Nếu bạn thấy một căn phòng chỉ có ngọn đèn góc trái bị tắt do cháy bóng (tổn thương một mắt), đó là tai nạn cục bộ (Giả RP). Nhưng nếu tất cả các đèn dọc hành lang ở cả hai căn phòng sinh đôi đều mờ dần rồi tắt lịm cùng lúc (tổn thương hai mắt), đó chắc chắn là lỗi từ trạm biến áp tổng điều khiển cả hệ thống (Viêm võng mạc sắc tố di truyền).
• (2) Phân tích: Bệnh lý di truyền Viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa) về bản chất giải phẫu là song thị (bilateral). Do đó, sự hiện diện của các đám sắc tố hình tế bào xương (bone-spicule pigmentation), hẹp mạch máu và teo gai thị chỉ xảy ra ở duy nhất MỘT MẮT (unilateral) là một dấu hiệu sinh lý bệnh học mang ý nghĩa loại trừ cực kỳ quan trọng. Khi tổn thương chỉ xuất hiện một bên, nguyên nhân không thể đến từ mã gen toàn thân. Bản chất giải phẫu bệnh của tình trạng "Viêm võng mạc sắc tố một mắt" (Unilateral RP / Pseudoretinitis Pigmentosa) thường là hậu quả của các tác nhân tấn công cục bộ phá hủy lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) của riêng nhãn cầu đó. Các nguyên nhân kinh điển bao gồm: (1) Viêm võng mạc do virus (như rubella, sởi, cytomegalovirus - CMV), (2) Bệnh lý mạch máu nhãn cầu (tắc động mạch mắt, chấn thương đụng dập nhãn cầu gây hoại tử RPE), hoặc (3) Tác dụng phụ cục bộ của thuốc (như độc tính của thioridazine hay chloroquine). Khi RPE bị phá vỡ cục bộ, hắc tố bào di trú vào võng mạc tạo ra hình ảnh "giả mạo" y hệt như bệnh di truyền. Kết quả chức năng là người bệnh có thể bị hẹp thị trường một mắt. Nhưng bản chất giải phẫu học là sự hoại tử cục bộ do viêm nhiễm/thiếu máu, chứ không phải quá trình apoptosis do lỗi mã gen.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng chẩn đoán cực kỳ nguy hiểm từ các bác sĩ phòng khám là: "Soi đáy mắt thấy có đám sắc tố hình tế bào xương ở một mắt thì kết luận ngay là Viêm võng mạc sắc tố (Retinitis Pigmentosa), và thông báo cho bệnh nhân chuẩn bị tinh thần bị mù cả hai mắt do di truyền". Phản biện lầm tưởng này bằng sinh lý bệnh học lâm sàng chứng minh đây là một sai lầm chết người, tước đoạt cơ hội điều trị của người bệnh: Viêm võng mạc sắc tố KHÔNG BAO GIỜ chỉ tấn công một mắt (trừ các báo cáo ca lâm sàng hiếm hoi do khảm thể sinh dục - somatic mosaicism). Nếu chỉ tổn thương một bên, đó BẮT BUỘC phải được chẩn đoán là Giả Viêm võng mạc sắc tố (Pseudoretinitis Pigmentosa) cho đến khi có bằng chứng ngược lại. Việc gán mác di truyền sẽ khiến bác sĩ bỏ sót các bệnh lý nhiễm trùng (như Giang mai thần kinh, Toxoplasmosis) hoặc tắc mạch máu đang tiến triển ở mắt đó. Nếu điều trị nguyên nhân gốc rễ (như dùng kháng sinh trị giang mai hoặc kháng virus), mắt còn lại của bệnh nhân sẽ hoàn toàn khỏe mạnh đến suốt đời, thay vì phải sống trong nỗi sợ hãi mù lòa oan uổng do bị chẩn đoán nhầm thành bệnh gen vô phương cứu chữa. (Chỉ định phân biệt rõ ràng giữa Unilateral RP và Pseudoretinitis Pigmentosa được quy định nghiêm ngặt trong các guideline của RCOphth và AAO).

9.1.3 CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Người bệnh cảm nhận thị trường thu hẹp dần và quáng gà ở cả hai mắt, mặc dù mức độ suy giảm ở một bên có thể diễn ra sớm hoặc nhanh hơn bên kia một chút [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
• Quá trình thoái hóa tế bào cảm thụ ánh sáng hình que diễn ra đồng loạt trên cả hai nhãn cầu, tàn phá lớp nhân ngoài (Outer Nuclear Layer) và lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) liên tục không có điểm dừng [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].

• Về mặt cơ chế, vì nguyên nhân gốc rễ là đột biến DNA có mặt trong mọi tế bào của cơ thể phôi thai, dòng thác apoptosis do tích tụ protein lỗi sẽ không chừa lại bất kỳ vùng võng mạc nào ở cả hai bên mắt. Việc thoái hóa đối xứng này làm tiêu biến hoàn toàn trường nhìn toàn cảnh (panoramic field of view), tước bỏ hoàn toàn hệ thống cảnh báo chướng ngại vật ngoại vi, đẩy người bệnh vào tình trạng mù lòa chức năng (legal blindness) trong không gian định hướng.
• Tiến trình thoái hóa đồng bộ hai mắt này đòi hỏi việc lập kế hoạch phục hồi chức năng (low vision rehabilitation) toàn diện và đánh giá rủi ro di truyền học cho thế hệ sau thông qua giải trình tự gen.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Ví dụ về sự chủ quan: Bệnh nhân thường có tâm lý phủ nhận (denial), bấu víu vào sự chênh lệch nhỏ về thị lực giữa hai mắt và tự ngụy biện: "Mắt trái tôi mờ nhưng mắt phải vẫn tốt, chứng tỏ bệnh này không lây sang mắt phải đâu. Mình chỉ cần dùng mắt phải để làm việc, lái xe, sinh hoạt bình thường là ổn, không cần phải lo xa chuyện học chữ nổi Braille hay khám di truyền".
• Phản biện đanh thép: Đây là sự ảo tưởng cực kỳ nguy hiểm khiến bạn mất đi cơ hội chuẩn bị cho bóng tối vĩnh viễn sắp ập đến. Bệnh gen không phải là vi khuẩn để "lây" từ mắt này sang mắt kia, mà là TẤT CẢ CÁC TẾ BÀO Ở CẢ HAI MẮT ĐỀU ĐÃ BỊ HỎNG TỪ TRONG TRỨNG. Sự thật tàn khốc là mắt phải của bạn có vẻ "khỏe" hơn chỉ vì gen đột biến ở bên đó đang kích hoạt quá trình tự hủy chậm hơn một vài năm. Việc bạn lạm dụng mắt phải và từ chối đối mặt với sự thật sẽ khiến bạn rơi vào khủng hoảng tâm lý tột độ và tai nạn giao thông thảm khốc khi mắt phải đột ngột sập xuống mức mù lòa định hướng. Bạn đang lái xe bằng một quả bom nổ chậm ở cả hai mắt.
• Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC ỷ lại vào mắt còn nhìn rõ để trì hoãn việc lập kế hoạch tương lai. Bắt buộc phải thực hiện Xét nghiệm gen di truyền (Genetic testing) và Điện võng mạc toàn bộ (Full-field ERG) cho cả hai mắt. Bắt buộc phải tham gia các chương trình phục hồi chức năng thị giác kém, học cách định hướng không gian bằng công cụ hỗ trợ và tư vấn di truyền học để đối mặt chuẩn mực với việc cả hai nhãn cầu sẽ tiến triển đến giai đoạn mù lòa sinh lý trong thời gian tới.

• [3.1] Viêm võng mạc sắc tố gây quáng gà chủ yếu do sự suy giảm chức năng của tế bào que chịu trách nhiệm chính cho khả năng nhìn trong điều kiện ánh sáng yếu.
• [1.4] Viêm võng mạc sắc tố có thể biểu hiện với mức độ và tốc độ tiến triển khác nhau giữa các người bệnh do sự đa dạng về nguyên nhân di truyền.
• [8.1] Viêm võng mạc sắc tố có thể đi kèm phù hoàng điểm dạng nang và gây giảm thị lực trung tâm.