6.1 Viễn thị có gây lé mắt không - Mối liên hệ giữa điều tiết và quy tụ trong sinh lý thị giác.

Dưới đây là phần phân tích chuyên sâu về mối liên hệ sinh lý học thần kinh - cơ vận nhãn giữa hệ thống điều tiết và quy tụ, cũng như cơ chế bệnh sinh giải thích tại sao tật viễn thị lại là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh lác trong, được bóc tách dưới góc độ giải phẫu và sinh lý học thần kinh.

6.1.1 Sinh lý học của phản xạ đồng vận thần kinh "Điều tiết - Quy tụ" (Accommodation - Convergence Reflex)

• (1) Ví dụ: Bạn có thể hình dung hệ thống thần kinh chi phối đôi mắt của con người giống như cấu tạo của một chiếc xe ô tô bị lỗi thiết kế, trong đó vô lăng (hệ thống quy tụ) và chân ga (hệ thống điều tiết) được nối cứng với nhau bằng một trục cơ học duy nhất. Mỗi khi bạn đạp chân ga để xe chạy nhanh hơn (mắt gồng lên để nhìn rõ), vô lăng sẽ tự động bẻ lái hai bánh xe chụm hướng vào bên trong (hai mắt kéo lác vào trong). Bạn không thể thực hiện một hành động này mà không kích hoạt hành động kia.
• (2) Phân tích cơ chế sinh lý và giải phẫu: Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO PPP) về Bệnh Lác và Nhược thị, cơ thể con người sở hữu một vòng lặp phản xạ thần kinh bẩm sinh gọi là tỷ số AC/A (Accommodative Convergence/Accommodation ratio - tỷ số quy tụ do điều tiết trên điều tiết). Về mặt giải phẫu thần kinh, tín hiệu chỉ huy cả hai hệ thống này đều xuất phát từ cùng một nhân thần kinh nằm ở trung não là nhân Edinger-Westphal, sau đó truyền dọc theo dây thần kinh sọ số III (dây vận nhãn chung). Khi cơ trơn thể mi (ciliary muscle) co thắt để làm phồng thủy tinh thể (điều tiết lấy nét), một luồng xung động thần kinh đồng thời được phóng ra bắt buộc cơ trực trong (medial rectus muscle - khối cơ bám ở mặt trong của nhãn cầu) phải co rút lại, kéo hai nhãn cầu hướng vào chóp mũi (quy tụ). Ranh giới cần phân định rõ là: kết quả chức năng của phản xạ này ở người bình thường là giúp hai mắt chụm lại để nhìn rõ một vật ở cự ly gần; nhưng bản chất sinh lý học là một sự "khóa chết" về mặt tín hiệu thần kinh không thể tách rời bằng ý chí tự chủ.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến của phụ huynh và nhiều người bệnh là: "Mắt bị lác (lé) là do bẩm sinh đẻ ra các sợi cơ mắt đã mọc sai vị trí, bị ngắn đi hoặc bị đứt, hoàn toàn không liên quan gì đến độ cận hay độ viễn thị".
• Bằng chứng giải phẫu sinh lý đập tan lầm tưởng này: Trong bệnh lý lác trong do điều tiết (Accommodative Esotropia), toàn bộ 6 cơ vận nhãn ngoại lai bám trên vỏ củng mạc đều có cấu trúc mô học, độ dài và vị trí bám giải phẫu hoàn toàn bình thường. Mắt bị lác không phải do cơ mắt bị hỏng, mà do bộ não liên tục phát tín hiệu co thắt sai lệch. Ví dụ phản biện: Nếu bịt một bên mắt của bệnh nhân viễn thị lại, con mắt còn lại khi không còn phải phối hợp hợp thị sẽ ngay lập tức di chuyển về vị trí thẳng trục hoàn hảo ở chính giữa. Sự vận động trơn tru này chứng minh giải phẫu cơ vận nhãn không hề bị kẹt hay bị ngắn. Lác mắt ở đây đơn thuần là hệ quả của một dòng điện thần kinh đang bị quá tải.

6.1.2 Cơ chế sinh bệnh học của "Lác trong do điều tiết" ở mắt mang trục nhãn cầu viễn thị

• (1) Ví dụ: Giống như một trò chơi kéo co giữa hai đội. Đội cơ trực ngoài (kéo nhãn cầu ra ngoài) và đội cơ trực trong (kéo nhãn cầu vào trong) vốn có sức mạnh cân bằng. Nhưng đột nhiên, đội cơ trực trong được bơm thêm một luồng năng lượng khổng lồ và liên tục từ một nhà máy điện bí mật (nhà máy đó chính là cơ thể mi đang gồng gánh độ viễn thị). Sự mất cân bằng lực lượng này ngay lập tức khiến sợi dây kéo co bị lệch hẳn về một phía.
• (2) Phân tích cơ chế sinh lý và giải phẫu: Ở bệnh nhân viễn thị, trục trước sau của nhãn cầu giải phẫu quá ngắn. Để nhìn rõ vạn vật (ngay cả khi nhìn xa vô cực), cơ thể mi phải duy trì sự co thắt mạn tính để đẩy tiêu điểm ánh sáng lên võng mạc. Thông qua tỷ số thần kinh AC/A đã phân tích ở mục 6.1.1, sự co thắt mạn tính của cơ thể mi sẽ gửi một luồng tín hiệu liên tục ra lệnh cho cơ trực trong ở cả hai mắt co lại. Bản chất giải phẫu bệnh ở đây là: Mắt viễn thị đang sử dụng quỹ điều tiết dành cho việc "nhìn gần" để áp dụng vào việc "nhìn xa". Hệ thống cơ trực trong bị kích thích quá mức (overstimulation) sẽ thắng thế hoàn toàn so với trương lực của cơ trực ngoài (lateral rectus muscle). Kết quả chức năng là hai trục thị giác không còn song song nữa mà bị kéo lệch vào trong chóp mũi, sinh ra bệnh lác trong biểu hiện.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến của bệnh nhân hoặc phụ huynh là: "Con tôi bị lác mắt, tôi phải đưa cháu đi phẫu thuật cắt cơ mắt ngay để mắt thẳng lại cho đẹp, đeo kính viễn thị làm sao mà kéo thẳng được một con mắt đã bị lệch cơ".
• Bằng chứng giải phẫu sinh lý đập tan lầm tưởng này: Phẫu thuật cắt cơ trực trong đối với bệnh lác trong do điều tiết thuần túy là một sai lầm y khoa tai hại, phá hoại cấu trúc giải phẫu sinh lý tự nhiên của mắt. Ví dụ phản biện: Nếu bác sĩ vội vàng mổ cắt ngắn cơ trực ngoài hoặc lùi cơ trực trong, ngay sau khi mổ mắt có thể thẳng. Nhưng vì trục nhãn cầu viễn thị vẫn còn đó, cơ thể mi vẫn phải tiếp tục gồng để nhìn rõ. Nó sẽ lại tiếp tục phát tín hiệu kéo cơ trực trong co lại, và bệnh lác sẽ tái phát nhanh chóng. Hướng can thiệp chuẩn y khoa dựa trên sinh lý học là: Bệnh nhân phải được đeo một cặp kính viễn thị đủ số (kính lồi). Kính lồi sẽ thay thế vai trò hội tụ ánh sáng, cho phép cơ thể mi được thư giãn hoàn toàn. Khi cơ thể mi nhả ra, tín hiệu kích thích cơ trực trong lập tức bị ngắt, và hai nhãn cầu sẽ tự động quay trở về vị trí song song, thẳng tắp mà không cần một mũi dao phẫu thuật nào can thiệp vào cơ vận nhãn.

6.1.3 Sự cạn kiệt của "Biên độ dung hợp phân kỳ" và sự sụp đổ ranh giới hợp thị

• (1) Ví dụ: Tình trạng này giống như một người bảo vệ đang phải lấy hai cánh tay giữ chặt cánh cửa đang bị gió bão thổi mạnh vào trong. Trong những ngày đầu, người bảo vệ còn khỏe (tương đương với biên độ dung hợp tốt), cánh cửa vẫn đóng chặt. Nhưng khi cơn bão kéo dài từ tháng này qua năm khác, cơ bắp của người bảo vệ kiệt quệ, cánh tay buông thõng, và cánh cửa ngay lập tức bị bão thổi tung vỡ nát.
• (2) Phân tích cơ chế sinh lý và giải giải phẫu: Không phải bệnh nhân viễn thị nào cũng biểu hiện thành lác mắt ngay lập tức, vì vỏ não thị giác sở hữu một hệ thống phòng thủ sinh lý gọi là "Biên độ dung hợp phân kỳ vận động" (Motor fusional divergence amplitude). Khi cơ thể mi gồng kéo mắt lác vào trong (lác ẩn - Esophoria), vỏ não thị giác ở thùy chẩm phát hiện ra sự lệch trục này có nguy cơ gây nhìn đôi (song thị). Vỏ não sẽ lập tức phát một tín hiệu phản vệ, ra lệnh cho cơ trực ngoài (lateral rectus) gồng lên kéo nhãn cầu ngược ra ngoài để duy trì sự song song của hai trục thị giác. Bản chất giải phẫu bệnh là: Dù hai mắt nhìn bề ngoài vẫn thẳng, nhưng bên trong nhãn cầu là một cuộc chiến giằng co tàn khốc và tiêu hao cực lớn năng lượng ATP tại các bó cơ vận nhãn. Khi bệnh nhân mệt mỏi, ốm sốt, hoặc vào cuối ngày làm việc, hệ thần kinh trung ương cạn kiệt sức lực, biên độ dung hợp phân kỳ bị phá vỡ. Mắt sẽ lập tức trượt từ trạng thái "lác ẩn" (có thể kiểm soát) sang trạng thái "lác biểu hiện" (mất kiểm soát).
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện:

• Lầm tưởng phổ biến trong việc đánh giá bệnh: "Con tôi chỉ thỉnh thoảng mới bị lé một chút vào lúc xẩm tối hoặc lúc cháu buồn ngủ, còn ban ngày mắt vẫn thẳng tắp, chứng tỏ bệnh rất nhẹ, cứ để mắt cháu lớn lên tự điều chỉnh, không cần can thiệp".
• Bằng chứng giải phẫu sinh lý đập tan lầm tưởng này: Hiện tượng "thỉnh thoảng mới lác" (lác luân phiên ngắt quãng) không phải là dấu hiệu bệnh nhẹ, mà là tiếng chuông báo động đỏ cho thấy ranh giới dự trữ thần kinh của vỏ não thị giác đang trên bờ vực sụp đổ hoàn toàn. Ví dụ phản biện: Việc để mặc mắt tự điều chỉnh sẽ khiến các đợt lác ngắt quãng trở nên thường xuyên hơn. Khi bộ não không còn sức để kéo mắt thẳng lại, nó sẽ phải đối mặt với thảm họa "nhìn một hình thành hai" (song thị). Để giải quyết sự nhiễu loạn thông tin này, vỏ não sẽ chọn giải pháp tàn khốc nhất: ức chế (tắt) hoàn toàn tín hiệu thần kinh truyền về từ con mắt bị lác. Nhãn cầu đó sẽ vĩnh viễn bị loại bỏ khỏi quá trình hợp thị, dẫn đến nhược thị sâu – một tổn thương thần kinh không thể đảo ngược, bất chấp việc bệnh nhân có đeo kính hay mổ mắt sau này.

6.1.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN

A. Góc độ chuyên môn: Sự phá hủy vĩnh viễn cấu trúc hợp thị vỏ não và di chứng Nhược thị

• Dấu hiệu nhận biết: Nhãn cầu thường xuyên lệch vào trong mũi (lác trong) kéo dài, bệnh nhân mất hoàn toàn khả năng nhận thức chiều sâu không gian (không thể bắt được quả bóng ném tới, hay hụt bước khi leo cầu thang) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY]. Thị lực của con mắt bị lệch suy giảm trầm trọng, không thể đạt 10/10 ngay cả khi đã cho đeo kính viễn thị tối đa (dấu hiệu nhược thị) [HẬU QUẢ TÍCH LŨY].
• Cơ chế phá hủy cấu trúc/chức năng lâu dài: Tật viễn thị kích hoạt lác trong là khởi nguồn của chuỗi phản ứng hủy diệt hệ thần kinh thị giác. Khi hai mắt không cùng hướng về một mục tiêu vật lý, vùng vỏ não vân (striate cortex - V1) tại thùy chẩm sẽ nhận được hai hình ảnh võng mạc hoàn toàn khác biệt. Để tự vệ khỏi sự hỗn loạn của hiện tượng song thị (diplopia), não bộ phải kích hoạt cơ chế ức chế thần kinh (cortical suppression). Cơ chế này hoạt động bằng cách làm thoái hóa các khớp nối thần kinh (synapse) tại thể gối ngoài (lateral geniculate nucleus) và vỏ não của con mắt bị lác. Nếu sự ức chế này kéo dài liên tục trong suốt "giai đoạn vàng" phát triển vỏ não (từ 0 đến 8 tuổi), các cột thần kinh ưu thế mắt (ocular dominance columns) sẽ bị tái định hình vĩnh viễn. Con mắt lác sẽ bị tước đoạt hoàn toàn quyền gửi tín hiệu lên não, biến thành một con mắt "mù chức năng" (Nhược thị - Amblyopia). Đồng thời, hệ thống tế bào thần kinh hai mắt (binocular neurons) bị tiêu diệt, khiến bệnh nhân vĩnh viễn mất đi thị giác nổi (Stereopsis) - chức năng cao cấp nhất của thị giác loài người.
• Tiến trình suy giảm chuyên môn: Quá trình thoái hóa khớp nối thần kinh và sự sụp đổ thị giác hai mắt diễn ra tích lũy từng ngày. Nó có thể bám rễ vĩnh viễn và không thể đảo ngược chỉ sau 3 đến 6 tháng kể từ khi con mắt bắt đầu có biểu hiện lệch trục liên tục.

B. Góc độ tư vấn bệnh nhân: Chấm dứt ngay sự chủ quan và tư duy ngụy biện

• (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Phụ huynh thường mang tâm lý chối bỏ bệnh tật, ngụy biện rằng: "Con tôi bị lé chút xíu nhìn rất có duyên. Cháu vẫn chạy nhảy sinh hoạt bình thường, nhìn xa vẫn thấy. Bắt cháu đeo đôi kính viễn thị dày cộp sẽ làm cháu tự ti và mắt lồi ra. Cứ để cháu lớn lên, 18 tuổi tôi cho cháu đi mổ thẩm mỹ chỉnh lại cơ mắt là xong, vừa đẹp vừa không phải đeo kính".
• (2) Phản biện đanh thép: Lối tư duy này là hành vi tước đoạt tương lai đôi mắt của chính con bạn. Bệnh lác trong do viễn thị không phải là một khiếm khuyết thẩm mỹ bề ngoài để có thể chờ đợi mổ xẻ. Nó là một cuộc khủng hoảng thần kinh đang từng giờ tàn phá não bộ của trẻ. Khi bạn chờ đến năm trẻ 18 tuổi mới đi mổ cơ mắt, cuộc phẫu thuật đó chỉ giải quyết được phần vỏ bọc bên ngoài: làm hai mắt nhìn thẳng. Nhưng bên trong, các đường truyền thần kinh từ con mắt đó lên não đã bị thoái hóa và chết vĩnh viễn do không được kích thích trong suốt thời thơ ấu. Con mắt được mổ thẳng đó thực chất đã bị mù chức năng (nhược thị sâu), trẻ vĩnh viễn không thể làm các công việc đòi hỏi độ chính xác không gian (như bác sĩ phẫu thuật, phi công, thiết kế vi mạch) vì chúng đã mất thị giác nổi 3D.
• (3) Lời khuyên hành động bắt buộc: TUYỆT ĐỐI KHÔNG trì hoãn việc khám và điều trị tật khúc xạ ở trẻ em khi có bất kỳ dấu hiệu lác mắt nào. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tin vào các phương pháp xoa bóp, châm cứu hay đắp thuốc lá để chữa lác điều tiết. BẮT BUỘC phải đưa trẻ đến Bệnh viện chuyên khoa Mắt để thực hiện quy trình nhỏ thuốc liệt cơ thể mi và đo khúc xạ khách quan. Nếu được chẩn đoán lác trong do viễn thị, bệnh nhân PHẢI tuân thủ đeo kính thuốc toàn thời gian đúng số ngay lập tức để ngắt tín hiệu gây lác, kết hợp phương pháp bịt mắt (Patching) nếu đã hình thành nhược thị, để cứu lấy hệ thống thần kinh trước khi nó đóng băng vĩnh viễn.

• [9.1] Điều trị Viễn Thị - Nguyên lý điều chỉnh viễn thị bằng kính gọng, kính tiếp xúc và phẫu thuật khúc xạ.
• [3.1] Triệu chứng của viễn thị - Các biểu hiện nhìn mờ khi nhìn gần và các đặc điểm thay đổi theo tuổi.
• [2.2] Nguyên nhân gây viễn thị - Các nguyên nhân bẩm sinh liên quan đến cấu trúc nhãn cầu.