[9.1] Điều trị đục dịch kính do tuổi già - Nguyên lý điều trị bằng laser cắt đám vẩn đục dịch kính.

9.1.1 Cơ sở vật lý và sinh lý bệnh của phương pháp quang phá vỡ bằng Laser Nd:YAG (Nd:YAG laser vitreolysis)

• (1) Ví dụ: Nguyên lý của phương pháp này giống như việc bạn sử dụng một khẩu súng tia chớp hội tụ năng lượng cực cao, bắn trực tiếp vào một tảng đá đang lơ lửng giữa không trung. Nhiệt lượng và sóng xung kích từ tia chớp sẽ làm tảng đá bốc hơi một phần và nổ vỡ thành những hạt bụi cát li ti. Lượng bụi cát siêu nhỏ này sẽ bị gió thổi tản mát ra xung quanh, không còn tạo thành một khối lớn chắn ngang tầm nhìn nữa.
• (2) Phân tích: Xét về mặt cơ chế vật lý và mô học, phương pháp này sử dụng Laser Nd:YAG (Neodymium-doped yttrium aluminum garnet), một loại laser hồng ngoại (bước sóng 1064 nm) hoạt động theo nguyên lý quang phá vỡ (photodisruption). Khi bác sĩ hội tụ chùm tia laser này chính xác vào mảng xơ collagen đục trong buồng dịch kính (vitreous cavity), năng lượng cực lớn tại điểm hội tụ sẽ ion hóa các phân tử, tạo ra một trạng thái plasma khu trú. Trạng thái plasma này lập tức giãn nở nhanh chóng, sinh ra một làn sóng xung kích cơ học (shockwave). Sóng xung kích này có tác dụng bẻ gãy (cleavage) và làm bốc hơi (vaporization) các liên kết chéo của phân tử collagen type II và hyaluronic acid đã bị xơ hóa. Về mặt kết quả chức năng, bệnh nhân sẽ thấy các mảng đen lớn (ruồi bay) biến mất hoặc mờ đi rất nhiều, trục thị giác (visual axis) trở nên quang đãng. Tuy nhiên, ranh giới bản chất giải phẫu ở đây là: Khối dịch kính đã bị thoái hóa và lỏng hóa (vitreous syneresis) hoàn toàn không được phục hồi thành trạng thái đặc quánh như thời trẻ. Khối vẩn đục cũng không thực sự "biến mất" khỏi nhãn cầu, chúng chỉ bị chia cắt từ một mảng xơ lớn thành hàng trăm mảnh vi thể siêu nhỏ, lơ lửng khuất ngoài vùng võng mạc trung tâm (macula), khiến thần kinh thị giác không còn nhận diện được bóng đen của chúng.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân và thậm chí các phòng khám nhãn khoa thương mại thường tuyên truyền lầm tưởng rằng: "Bắn laser YAG là phương pháp làm sạch mắt thần kỳ, quét sạch hoàn toàn cặn bẩn, giúp dịch kính trẻ lại như tuổi đôi mươi và khỏi bệnh vĩnh viễn". Bằng chứng giải phẫu học đập tan lầm tưởng này: Laser Nd:YAG chỉ là một can thiệp vật lý giải quyết tình thế cục bộ tại đúng vị trí mảng xơ lớn cản trở tầm nhìn, hoàn toàn không can thiệp được vào sinh lý bệnh của toàn bộ buồng dịch kính. Quá trình thoái hóa dịch kính tự nhiên của tuổi già vẫn sẽ tiếp diễn. Các sợi collagen khác ở những vị trí lân cận vẫn đang và sẽ tiếp tục đứt gãy, vón cục lại trong tương lai. Do đó, việc tái phát các vẩn đục mới sau vài tháng hoặc vài năm là một diễn tiến sinh lý bệnh học hiển nhiên. Dựa theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO), phương pháp tán dịch kính bằng laser hoàn toàn không phải là phương pháp phòng ngừa thoái hóa dịch kính, mà chỉ nhằm giải quyết một số rất ít các trường hợp vẩn đục dạng vòng Weiss (Weiss ring) có kích thước lớn và ranh giới rõ ràng.

9.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân khắt khe và giới hạn không gian an toàn của phẫu trường nội nhãn

• (1) Ví dụ: Việc chiếu tia laser vào buồng mắt giống hệt như việc ném một quả lựu đạn để phá hủy một chiếc bàn hỏng trong một căn phòng chật hẹp. Nếu chiếc bàn nằm ở chính giữa phòng, quả lựu đạn sẽ phát huy tác dụng an toàn. Nhưng nếu chiếc bàn nằm quá sát trần nhà bằng kính mỏng manh hoặc sát sàn nhà đang rò rỉ khí gas, sức ép từ sóng xung kích của quả lựu đạn sẽ lập tức đánh sập trần nhà hoặc thổi bay toàn bộ nền móng của căn nhà đó.
• (2) Phân tích: Giới hạn sinh tử của phương pháp quang phá vỡ bằng Laser Nd:YAG nằm ở vị trí giải phẫu học của khối vẩn đục. Buồng dịch kính là một không gian vô cùng chật hẹp, được giới hạn phía trước bởi thể thủy tinh (lens) và phía sau bởi màng thần kinh võng mạc (retina). Khi tia laser tạo ra sóng xung kích (shockwave) tại vị trí khối vẩn đục, làn sóng cơ học này sẽ lan truyền tức thì qua môi trường nước của dịch kính. Để đảm bảo an toàn tuyệt đối, mảng đục BẮT BUỘC phải nằm ở vùng giữa buồng dịch kính (mid-vitreous cavity). Nếu mảng xơ đục nằm ở khoảng cách dưới 3 milimet so với bao sau của thể thủy tinh, sóng xung kích từ tia laser sẽ bắn phá vỡ bao sau, làm nước dịch kính tràn vào phá hủy các cấu trúc sợi protein của thể thủy tinh, gây ra bệnh lý đục thủy tinh thể chấn thương (traumatic cataract) cấp tính. Ngược lại, nếu mảng đục nằm dưới 3 milimet so với màng võng mạc, sóng xung kích cơ học sẽ đánh rách trực tiếp lớp màng thần kinh mỏng manh này, gây xuất huyết dịch kính (vitreous hemorrhage) và lỗ rách võng mạc (retinal tear). Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về chi tiết này đối với việc thiết lập một khoảng cách an toàn tuyệt đối đồng nhất cho mọi thiết bị laser, nhưng nguyên tắc cách ly tối thiểu 3 milimet từ các cấu trúc sống còn luôn được các bác sĩ vi phẫu tuân thủ nghiêm ngặt.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Bệnh nhân mang tâm lý nóng vội thường yêu cầu bác sĩ: "Ruồi bay nhiều quá làm tôi phát điên, mảng đục nằm ở đâu thì bác sĩ cứ chiếu tia laser tiêu diệt nó ở đó, tia laser rất hiện đại và thông minh nên sẽ tự biết né các bộ phận khác". Suy nghĩ sai lầm này bỏ qua hoàn toàn các định luật vật lý về sự truyền sóng trong môi trường chất lỏng nội nhãn. Bác sĩ phải đanh thép phản bác: Tia laser hội tụ thì cực kỳ chính xác, nhưng sóng xung kích cơ học dội ra từ điểm nổ plasma lại tỏa ra theo hình cầu đa hướng và không phân biệt mục tiêu. Nếu bác sĩ nhượng bộ và cố tình bắn laser vào các dải xơ dạng màng nhện nằm dính sát vào võng mạc, đó là một hành động tàn phá y khoa. Việc cố tình mở rộng phạm vi chỉ định sai lệch này sẽ biến một tình trạng thoái hóa dịch kính lành tính (dù gây khó chịu) thành một ca phẫu thuật cấp cứu phức tạp để cứu vãn thị lực trung tâm khỏi thảm họa bong võng mạc hoặc đục thủy tinh thể toàn phần.

9.1.3. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Sau khi trải qua thủ thuật tán dịch kính bằng Laser Nd:YAG, nhãn cầu của bệnh nhân đứng trước nguy cơ cao chịu tổn thương thứ phát; do đó, bệnh nhân bắt buộc phải nhận diện ngay các dấu hiệu báo động đỏ sau: Cảm giác căng tức, đau nhức mắt dữ dội lan lên nửa đầu cùng bên, kèm buồn nôn và nôn mửa [CẤP CỨU]; Nhìn mờ sương mù đột ngột hoặc nhìn thấy các quầng sáng xanh đỏ (halo) quanh bóng đèn [CẤP CỨU]; Xuất hiện hiện tượng chớp sáng (photopsia) liên tục kèm theo một mảng tối đen kéo từ rìa vào trung tâm che khuất tầm nhìn [CẤP CỨU].
• Cơ chế giải phẫu bệnh gây ra các thảm họa này rất khốc liệt. Đối với tình trạng đau nhức dữ dội, nguyên nhân là do các mảnh vụn vi thể sinh ra sau khi laser bốc hơi mảng xơ đã trôi nổi và kẹt cứng vào vùng bè (trabecular meshwork) ở góc tiền phòng - nơi thoát nước thủy dịch. Sự tắc nghẽn này khiến áp lực nội nhãn tăng vọt đột ngột (cơn Glôcôm góc đóng hoặc Glôcôm thứ phát). Áp lực cơ học cực lớn sẽ chèn ép, bóp nghẹt mạng lưới mao mạch nuôi dưỡng đầu dây thần kinh thị giác (optic nerve head), gây hoại tử sợi trục thần kinh. Đối với triệu chứng chớp sáng và mảng tối, nguyên nhân là do sóng xung kích (shockwave) của tia laser đã vô tình truyền qua dịch kính và xé toạc màng thần kinh võng mạc ở phía sau, bóc tách các tế bào cảm thụ ánh sáng (photoreceptor) ra khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng, dẫn đến bong võng mạc.
• Mức độ khẩn cấp chuyên môn được tính bằng giờ đồng hồ. Nếu tình trạng tăng nhãn áp cấp tính hoặc bong võng mạc diễn ra mà không được can thiệp hạ áp hay phẫu thuật phong bế lỗ rách kịp thời trong vòng 24 đến 48 giờ, tế bào hạch thần kinh võng mạc sẽ hoại tử vĩnh viễn, dẫn đến mù lòa không thể đảo ngược.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Một sai lầm chết người rất phổ biến là bệnh nhân tự hợp lý hóa các triệu chứng nguy hiểm sau can thiệp. Bệnh nhân thường tự nghĩ rằng: "Mới chiếu tia laser vào mắt thì chắc chắn mắt phải kích ứng, đau nhức và mờ đi một chút là phản ứng phụ hiển nhiên. Cứ về nhà nhỏ thuốc dưỡng mắt, chườm đá lạnh, uống một viên Panadol rồi ngủ một giấc qua đêm là nhãn cầu sẽ tự phục hồi".
• Tôi phải dùng sự thật y khoa đanh thép để đập tan sự chủ quan tàn khốc này: Tia laser YAG dùng trong mắt không gây ra các phản ứng viêm hay kích ứng bề mặt đơn thuần. Cơn đau nhức dữ dội lan lên đỉnh đầu hoặc hiện tượng sương mù che phủ tầm nhìn tuyệt đối không phải là "tác dụng phụ bình thường". Đó chính là tiếng thét cầu cứu của hàng triệu sợi dây thần kinh thị giác đang bị bóp nghẹt bởi áp lực nước (tăng nhãn áp), hoặc là sự hấp hối của lớp màng thần kinh võng mạc đang bong tróc, chết đói vì thiếu máu. Hành động trì hoãn đi ngủ chờ tự hết của bạn đồng nghĩa với việc bạn tự tay ký bản án mù lòa vĩnh viễn cho chính đôi mắt của mình.
• Lời khuyên hành động khẩn cấp: TUYỆT ĐỐI KHÔNG xoa day mắt, không được chườm nóng hay chườm lạnh, không tự ý uống thuốc giảm đau để che lấp triệu chứng. Bạn bắt buộc phải quay lại ngay lập tức phòng cấp cứu của bệnh viện chuyên khoa Nhãn khoa gần nhất, bất kể là ngày hay đêm. Bạn phải thông báo rõ ràng với bác sĩ trực cấp cứu rằng: "Tôi vừa thực hiện thủ thuật bắn tia Laser YAG dịch kính", để bác sĩ ngay lập tức dùng máy đo nhãn áp tì (applanation tonometry) kiểm tra áp lực nội nhãn và dùng kính sinh hiển vi soi nhỏ đồng tử đánh giá cấu trúc võng mạc, từ đó cứu vãn phần thị lực trung tâm đang bị đe dọa trực tiếp.

• [8.4] Có thuốc nào làm hết đục dịch kính do tuổi già không - Các quan niệm sai lầm thường gặp về thuốc làm tan hoàn toàn ruồi bay.
• [10.4] Khi nào người bị đục dịch kính do tuổi già cần đi khám ngay - Vai trò của khám đáy mắt khẩn cấp để phát hiện rách hoặc bong võng mạc sớm.
• [8.1] Có thuốc nào làm hết đục dịch kính do tuổi già không - Hiểu đúng về bản chất cấu trúc của đục dịch kính do tuổi già.