[8.1] Có thuốc nào làm hết đục dịch kính do tuổi già không - Hiểu đúng về bản chất cấu trúc của đục dịch kính do tuổi già.

8.1.1 Bản chất cấu trúc và sinh lý học của đục dịch kính do thoái hóa tuổi già

• (1) Ví dụ: Hãy hình dung cấu trúc dịch kính bên trong nhãn cầu giống như một khối thạch gelatin trong suốt. Khi con người còn trẻ, khối thạch này đặc quánh, vững chắc và hoàn toàn đồng nhất, ánh sáng dễ dàng xuyên qua. Tuy nhiên, khi khối thạch bị lão hóa theo thời gian, cấu trúc mạng lưới bắt đầu đứt gãy, thạch tan ra thành nước và các mảnh vụn kết tụ lại, lơ lửng bên trong lòng khối chất lỏng đó, cản trở đường đi của ánh sáng.
• (2) Phân tích: Xét về mặt giải phẫu và mô học, dịch kính là một khối gel trong suốt nằm giữa thể thủy tinh (lens) và võng mạc (retina), chiếm khoảng 80% thể tích nhãn cầu. Thành phần của dịch kính bao gồm 99% là nước, 1% còn lại là mạng lưới các sợi collagen (chủ yếu là collagen type II) và phân tử hyaluronic acid. Khi con người bước vào độ tuổi trung niên trở lên, quá trình thoái hóa dịch kính (vitreous syneresis) diễn ra một cách tất yếu. Phân tử hyaluronic acid nhả các phân tử nước ra, khiến dịch kính bị hóa lỏng dần. Đồng thời, các sợi collagen bị mất đi cấu trúc nâng đỡ sẽ co cụm, xoắn bện lại với nhau tạo thành các hạt, các dải hoặc các mảng xơ đục. Khi ánh sáng từ môi trường đi xuyên qua các cụm xơ collagen này để vào võng mạc, chúng sẽ tạo ra những bóng đen in trên võng mạc. Triệu chứng chức năng mà bệnh nhân nhận thấy chính là hiện tượng "ruồi bay" (mouches volantes) di chuyển theo liếc mắt. Tuy nhiên, bản chất giải phẫu bệnh ở đây là sự biến đổi vĩnh viễn về mặt cấu trúc vật lý của các đại phân tử collagen, hoàn toàn không phải là một phản ứng viêm nhiễm hay sự thiếu hụt dinh dưỡng.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Một lầm tưởng vô cùng phổ biến là người bệnh (và cả một số dược sĩ thiếu chuyên môn) thường tin rằng việc nhỏ các loại thuốc nhỏ mắt chứa vitamin, hoặc uống thực phẩm chức năng bổ mắt (như lutein, zeaxanthin, omega-3, vi cá mập) có thể "làm tan" được các vẩn đục dịch kính. Phân tích sinh lý học cho thấy buồng dịch kính là một cấu trúc hoàn toàn không có mạch máu (avascular). Sự trao đổi chất bên trong buồng dịch kính diễn ra cực kỳ chậm chạp thông qua sự khuếch tán thẩm thấu. Không có bất kỳ thành phần hoạt chất nào từ thuốc uống hay thuốc nhỏ mắt có thể đi qua hàng rào máu - võng mạc (blood-retinal barrier) để thâm nhập vào sâu trong buồng dịch kính với nồng độ đủ lớn nhằm bẻ gãy các liên kết chéo của cụm collagen đã bị xơ hóa cơ học. Việc dùng thuốc hoàn toàn vô tác dụng trong việc thay đổi giải phẫu của tổ chức dịch kính đã thoái hóa. Dựa theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực (Preferred Practice Pattern) của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) đối với các bất thường dịch kính võng mạc, không có bất kỳ phác đồ nội khoa (dùng thuốc) nào được công nhận có khả năng đảo ngược tình trạng thoái hóa dịch kính.

8.1.2 Các phương pháp can thiệp vật lý và ranh giới giữa điều trị triệu chứng và phá hủy cấu trúc

• (1) Ví dụ: Việc cố gắng loại bỏ vẩn đục dịch kính giống hệt như việc bạn cố gắng lấy những hạt cặn vật lý ra khỏi một quả bóng bay chứa đầy nước, đang được bịt kín và nằm sát cạnh một tấm màng sinh học vô cùng mỏng manh dễ rách. Bạn không thể hòa tan hạt cặn bằng hóa chất đổ từ bên ngoài, mà chỉ có thể dùng tia năng lượng bắn vỡ chúng, hoặc phẫu thuật để hút toàn bộ lượng nước cặn ra và bơm một chất lỏng nhân tạo mới vào.
• (2) Phân tích: Do thuốc nội khoa không có tác dụng, y học hiện đại chỉ có thể giải quyết đục dịch kính bằng các can thiệp vật lý trực tiếp khi tình trạng vẩn đục quá nặng nề, tước đoạt thị lực trung tâm. Có hai phương pháp chuyên sâu. Thứ nhất là tán dịch kính bằng laser (Nd:YAG laser vitreolysis), sử dụng chùm năng lượng laser hội tụ để cắt đứt và làm bốc hơi các dải xơ collagen lớn thành các hạt siêu nhỏ gọn để chúng không còn cản trở trục thị giác. Thứ hai là phẫu thuật cắt dịch kính qua mô củng mạc (Pars plana vitrectomy - PPV), vi phẫu thuật thâm nhập trực tiếp vào buồng nhãn cầu để cắt nhỏ và hút bỏ hoàn toàn khối gel dịch kính thoái hóa, sau đó bơm dung dịch cân bằng sinh lý vào thay thế. Về mặt kết quả chức năng, thị lực của người bệnh sẽ trong trẻo trở lại (hết ruồi bay). Nhưng xét về bản chất giải phẫu, nhãn cầu đã vĩnh viễn mất đi lớp đệm sinh lý tự nhiên nguyên thủy.
• (3) Phản biện và ví dụ phản biện: Rất nhiều bệnh nhân mắc sai lầm khi cho rằng: "Vì đục dịch kính chỉ là thoái hóa đơn thuần, nên phẫu thuật hút dịch kính hoặc bắn laser là những thủ thuật làm sạch mắt đơn giản, hoàn toàn vô hại, nên làm ngay để mắt sáng rõ trở lại". Đây là một sự thiếu hiểu biết trầm trọng về nguy cơ tàn phá giải phẫu nội nhãn. Xét trên cơ sở sinh lý học, việc sử dụng laser YAG hội tụ cao trong buồng mắt luôn tiềm ẩn nguy cơ tia năng lượng đi lạc đánh trúng thể thủy tinh (gây bệnh lý đục thủy tinh thể chấn thương) hoặc đánh trúng màng thần kinh võng mạc (gây lỗ rách võng mạc). Đối với phẫu thuật cắt dịch kính qua mô củng mạc (PPV), việc lấy đi toàn bộ hệ thống đệm sinh lý sẽ làm thay đổi vĩnh viễn động học phân phối oxy trong nhãn cầu, dẫn đến biến chứng thoái hóa không thể tránh khỏi là đục thể thủy tinh (cataract) trong vòng 1 đến 2 năm sau phẫu thuật, đồng thời mang theo rủi ro bong võng mạc (retinal detachment) hoặc nhiễm trùng viêm mủ nội nhãn (endophthalmitis). Đại học Nhãn khoa Hoàng gia Anh (RCOphth) và AAO luôn khuyến cáo nghiêm ngặt rằng các can thiệp vật lý này tuyệt đối không được lạm dụng cho các vẩn đục nhỏ giọt, mà chỉ được phép thực hiện khi triệu chứng của bệnh nhân tồi tệ đến mức tàn phế thị giác.

8.2.2. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA

Phần A (Góc độ chuyên môn):

• Bệnh nhân bắt buộc phải theo dõi các dấu hiệu lâm sàng mang tính chất báo động đỏ sau đây: Đột ngột xuất hiện các vẩn đục dịch kính mới với số lượng dày đặc (giống như một trận mưa bụi, đàn kiến bay, hoặc mạng nhện chằng chịt trong mắt) [CẤP CỨU]; Kèm theo hiện tượng chớp sáng (photopsia) chớp lóe liên tục ở một vùng rìa hoặc góc mắt, kể cả khi nhắm mắt [CẤP CỨU]; Xuất hiện một mảng màn đen che khuất một góc tầm nhìn rồi lan dần vào trung tâm [CẤP CỨU].
• Cơ chế giải phẫu bệnh của tình trạng này vô cùng nguy hiểm. Khi tổ chức dịch kính hóa lỏng và co rút do thoái hóa tuổi già, màng dịch kính sau (posterior vitreous cortex) sẽ tách dần khỏi võng mạc (gọi là hiện tượng bong dịch kính sau - Posterior Vitreous Detachment). Tại những vị trí mà dịch kính dính chặt bất thường vào võng mạc, lực kéo cơ học đột ngột của khối gel dịch kính sẽ xé toạc lớp màng thần kinh mỏng manh. Dịch lỏng từ buồng mắt lập tức chui qua lỗ rách võng mạc này, bóc tách các tế bào cảm thụ ánh sáng (photoreceptor) ra khỏi lớp biểu mô sắc tố nuôi dưỡng bên dưới. Tình trạng này gây ra bệnh lý bong võng mạc, khiến quá trình hoại tử các tế bào thần kinh thị giác diễn ra nhanh chóng, vĩnh viễn do tình trạng thiếu máu cục bộ.
• Mức độ khẩn cấp của bệnh lý này tính bằng giờ hoặc ngày; nhãn cầu cần phải được can thiệp laser phong bế lỗ rách hoặc phẫu thuật cấp cứu trước khi mảng võng mạc bong lan tới vùng hoàng điểm (macula), nhằm bảo tồn ánh sáng cho người bệnh.

Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):

• Sự chủ quan lớn nhất mà các bác sĩ thường gặp trên lâm sàng là người bệnh tự hợp lý hóa sự xuất hiện đột ngột của chớp sáng và vẩn đục ruồi bay thành các lý do cơ năng thông thường. Bệnh nhân thường ngụy biện rằng: "Dạo này nhìn màn hình nhiều quá nên hoa mắt", "chắc do bị tụt huyết áp nên chớp lóe", hoặc "tuổi già mắt yếu đi nên cứ xoa day mắt một chút, ngủ một giấc đến sáng mai sẽ tự khỏi".
• Là một bác sĩ chuyên khoa sâu, tôi phải cảnh báo đanh thép rằng mọi suy nghĩ tự trấn an như trên đều là sai lầm mang tính hủy diệt đối với nhãn cầu. Chớp sáng xuất hiện hoàn toàn không phải do mệt mỏi cơ mắt hay huyết áp, mà chính là những xung động thần kinh "kêu cứu" do màng võng mạc đang bị xé rách bởi lực kéo cơ học cơ học tàn khốc của dịch kính. Màn đen che khuất tầm nhìn không phải là mây mờ ảo ảnh, mà chính là hình ảnh phản chiếu của mảng tế bào võng mạc đang chết dần chết mòn do bong lóc khỏi nguồn máu nuôi dưỡng. Việc bạn trì hoãn đi khám để chờ các triệu chứng này tự biến mất đồng nghĩa với việc bạn đang tự tay dập tắt vĩnh viễn cơ hội giữ lại thị lực cho chính mình; bởi vì một khi tế bào nón và tế bào que đã hoại tử, y học hiện tại không có bất cứ phép màu nào để hồi sinh được chúng.
• Khi có bất kỳ triệu chứng nào kể trên, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC xoa day, ấn ép lực lên nhãn cầu vì hành động này sẽ làm võng mạc rách nhanh và rộng hơn. TUYỆT ĐỐI KHÔNG tự ý mua các loại thuốc nhỏ mắt hay vitamin bổ mắt để tự điều trị tại nhà. Bạn bắt buộc phải di chuyển ngay lập tức đến các bệnh viện chuyên khoa nhãn khoa hoặc các cơ sở y tế có bác sĩ chuyên khoa mắt trong vòng 24 giờ. Tại đây, nhãn cầu bắt buộc phải được nhỏ thuốc giãn đồng tử (Mydriatics) để bác sĩ soi chụp đáy mắt chu biên chi tiết, nhằm truy tìm khẩn cấp các lỗ rách võng mạc.

• [8.4] Có thuốc nào làm hết đục dịch kính do tuổi già không - Các quan niệm sai lầm thường gặp về thuốc làm tan hoàn toàn ruồi bay.
• [4.4] Mối liên quan giữa đục dịch kính do tuổi già và các bệnh lý mắt khác.
• [5.1] Chẩn đoán Đục dịch kính do tuổi già - Khai thác đặc điểm triệu chứng ruồi bay và diễn tiến bệnh.