[4.3] triệu chứng Bệnh võng mạc đái tháo đường - Triệu chứng do xuất huyết dịch kính và biến chứng tăng sinh.
4.3.1 Triệu chứng "mưa ruồi" và mạng nhện đỏ (Floaters): Dấu hiệu vỡ rách vi thể của hệ thống tân mạch võng mạc
(1) Ví dụ: Khoang dịch kính của mắt giống như một quả cầu pha lê chứa đầy nước cất trong vắt. Khi bệnh võng mạc đái tháo đường bước sang giai đoạn tăng sinh, nó giống như việc có những chùm rễ cây dị dạng đâm xuyên vào quả cầu này. Khi người bệnh hắt hơi hoặc liếc mắt, màng quả cầu rung lắc, làm đứt gãy những chùm rễ giòn xốp đó. Vài giọt nhựa cây màu đỏ (máu) rỉ ra và lơ lửng trong nước cất. Ánh sáng chiếu qua những giọt máu này sẽ in bóng của chúng lên thành quả cầu phía sau, khiến người bệnh nhìn thấy những chấm đen lơ lửng bay qua bay lại như ruồi muỗi hoặc màng nhện đỏ giăng ngang tầm nhìn.
(2) Phân tích: Sự xuất hiện đột ngột của triệu chứng ruồi bay (Floaters) hay mạng nhện đỏ là dấu hiệu lâm sàng mang tính chỉ điểm tuyệt đối của biến chứng xuất huyết dịch kính (Vitreous Hemorrhage) mức độ nhẹ trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (Proliferative Diabetic Retinopathy - PDR).
Cơ chế giải phẫu bệnh lý bắt nguồn từ hiện tượng thiếu máu nhu mô võng mạc diện rộng, kích thích giải phóng ồ ạt yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF). Các phân tử VEGF này ép buộc các tế bào nội mô mạch máu phân chia và đâm xuyên qua màng giới hạn trong (Inner Limiting Membrane - ILM) để hình thành tân mạch (neovascularization) bò vào khoang dịch kính. Về mặt tổ chức học, các ống tân mạch này hoàn toàn không có tế bào quanh mạch (pericytes) nâng đỡ cấu trúc và thiếu vắng phức hợp liên kết chẽ chặt. Khi cấu trúc dịch kính co rút tự nhiên do thoái hóa hoặc dưới tác động của lực quán tính khi vận động nhãn cầu, màng dịch kính sẽ kéo căng và trực tiếp xé rách thành nội mô của các chùm tân mạch mỏng manh này, khiến hồng cầu thoát quản rỉ rả vào khoang dịch kính.
Sự phân định giữa triệu chứng và bản chất giải phẫu là vô cùng quan trọng: Về mặt chức năng thị giác, bệnh nhân có thể vẫn nhìn rõ vạn vật với thị lực mười phần mười, chỉ cảm thấy khó chịu vì có vài chấm đen bay lơ lửng. Tuy nhiên, về mặt bản chất giải phẫu, sự xuất hiện của những chấm đen này là tiếng chuông báo động đỏ cho thấy cấu trúc nhãn cầu đã hoàn toàn vượt khỏi tầm kiểm soát của cơ chế bù trừ. Hàng rào giải phẫu đã bị chọc thủng, và các quả bom máu (tân mạch) đang ở trạng thái rách vỡ thực sự, sẵn sàng phun trào ồ ạt bất cứ giây phút nào.
(3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Rất nhiều bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi khi thấy hiện tượng ruồi bay liền tự chẩn đoán bằng kinh nghiệm dân gian: "Đây chỉ là chứng vẩn đục dịch kính do tuổi già lão hóa, ai già rồi cũng bị ruồi bay trước mắt, không có gì nguy hiểm. Tôi chỉ cần uống thuốc bổ mắt và nhỏ nước muối sinh lý là ruồi sẽ tự bay đi".
- Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng Giải phẫu bệnh: Việc đánh đồng hiện tượng thoái hóa dịch kính sinh lý với xuất huyết dịch kính do đái tháo đường là một sai lầm chết người. Bằng chứng từ Nghiên cứu Bệnh võng mạc đái tháo đường (DRS) khẳng định: Vẩn đục dịch kính sinh lý là sự kết tụ của các sợi collagen trong suốt, tiến triển cực kỳ chậm chạp qua nhiều năm. Ngược lại, "mưa ruồi" xuất hiện đột ngột ở bệnh nhân đái tháo đường chính là những chùm hồng cầu thật sự đang tuôn ra từ mạch máu bị vỡ. Hồng cầu không phải là tổ chức trong suốt tự nhiên của mắt, chúng là dị vật mang theo chất sắt (hemosiderin) gây độc trực tiếp cho thần kinh. Việc phớt lờ và đổ lỗi cho "tuổi già" sẽ khiến người bệnh bỏ lỡ cơ hội vàng để bác sĩ tiến hành laser quang đông (Panretinal Photocoagulation - PRP) nhằm đốt cháy các tân mạch đang rỉ máu này, trước khi chúng vỡ toang và tước đoạt toàn bộ thị lực.
4.3.2 Triệu chứng sụt giảm thị lực không gian đột ngột: Khối máu tụ che lấp trục quang học
(1) Ví dụ: Hiện tượng này không giống như việc đèn trong phòng mờ dần đi, mà nó giống hệt như việc một thùng sơn đỏ đặc quánh bị hất thẳng vào cửa sổ kính trong suốt của căn phòng. Ánh sáng mặt trời lập tức bị chặn lại hoàn toàn. Căn phòng ngay lập tức chìm vào bóng tối dù bóng đèn bên trong (tế bào võng mạc) vẫn chưa hề hỏng, và người trong phòng không hề nghe thấy bất kỳ tiếng kính vỡ hay cảm thấy đau đớn nào.
(2) Phân tích: Khi sự rách vỡ của màng tân mạch diễn ra trên quy mô lớn hoặc đứt gãy tại gốc của một chùm tân mạch lớn, lượng máu phun ra sẽ lan tràn ồ ạt, gây ra biến chứng xuất huyết dịch kính ồ ạt (Massive Vitreous Hemorrhage).
Triệu chứng lâm sàng cực kỳ đặc trưng và mang tính tàn phá khốc liệt: Bệnh nhân mất hoàn toàn thị lực không gian của một mắt chỉ trong thời gian tính bằng phút hoặc giờ. Thị lực từ mức mười phần mười lao dốc thẳng đứng xuống chỉ còn đếm ngón tay ở khoảng cách vài mươi centimet, bóng bàn tay, hoặc chỉ còn nhận thức được ánh sáng lờ mờ (sáng/tối). Tuyệt đối KHÔNG kèm theo triệu chứng đau nhức, đỏ mắt hay chảy nước mắt.
Tại đây, bác sĩ nhãn khoa phải phân định rạch ròi giữa thảm họa chức năng và trạng thái giải phẫu bệnh: Chức năng thị giác bị đánh sập hoàn toàn vì trục quang học (optical axis) đã bị một khối vật chất cản quang khổng lồ (hàng triệu hồng cầu) che lấp. Ánh sáng vĩnh viễn không thể xuyên qua khối máu tụ này để chạm tới lớp tế bào cảm quang. Tuy nhiên, về mặt giải phẫu bệnh tại thời điểm máu mới chảy, nếu võng mạc bên dưới chưa bị bong, thì hệ thống tế bào nón và tế bào que có thể vẫn còn sống sót. Sự mù lòa lúc này mang tính chất cơ học (do rào cản cản sáng) nhiều hơn là do hoại tử thần kinh trực tiếp. Mặc dù vậy, sự hiện diện của khối máu tụ khổng lồ này mang theo lượng lớn nguyên bào sợi (fibroblasts) và cytokine viêm, chúng sẽ nhanh chóng tổ chức hóa khối máu thành các màng sẹo xơ cứng ngắc bám chặt vào võng mạc.
(3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Khi bị mù đột ngột một mắt không đau nhức, bệnh nhân đái tháo đường thường vin vào sự "không đau" để tự trấn an: "Chắc do tôi bị tụt đường huyết lên não, hoặc bị trúng gió làm dây thần kinh mắt bị đơ tạm thời. Mắt không sưng đau thì không thể hỏng được. Tôi chỉ cần uống cốc nước đường, lên giường nằm nhắm mắt ngủ một giấc đến sáng mai máu sẽ tự lưu thông và mắt sáng lại".
- Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng Giải phẫu bệnh: Đây là một suy diễn phản khoa học và là con đường ngắn nhất dẫn đến sự mù lòa vĩnh viễn không thể cứu vãn. Sự thật giải phẫu học là võng mạc và dịch kính hoàn toàn không có dây thần kinh cảm giác đau. Bạn đang chảy máu xối xả bên trong đáy mắt mà không hề hay biết. Theo dữ liệu từ Nhóm Nghiên cứu Phẫu thuật Cắt Dịch kính Đái tháo đường (DRVS), khoang dịch kính là một môi trường đóng, vô mạch và không có hệ thống dẫn lưu bạch huyết. Quá trình đại thực bào tiêu hóa một khối lượng máu lớn trong dịch kính mất trung bình từ sáu tháng đến một năm, thậm chí không bao giờ tự tan hết. Việc nằm chờ đợi "máu tự tan" là đang câu giờ cho các nguyên bào sợi trong khối máu có thời gian dệt thành các mạng lưới sẹo xơ bám dính vào võng mạc. Nếu trì hoãn phẫu thuật cắt dịch kính (Vitrectomy) để hút máu ra, các dải sẹo này sẽ co rút và nhấc bổng võng mạc lên, biến một tình trạng mù tạm thời do che lấp quang học thành một tình trạng mù vĩnh viễn do hoại tử tế bào thần kinh.
4.3.3 Triệu chứng chớp sáng (Photopsia) và khuyết thị trường: Sự xé rách và bóc tách do bong võng mạc co kéo
(1) Ví dụ: Cấu trúc võng mạc bám trên lớp biểu mô giống như một tấm thảm dệt tinh xảo được trải phẳng trên sàn nhà nuôi dưỡng. Khi màng xơ mạch hình thành, nó giống như việc có hàng ngàn sợi dây cáp thép bám chặt vào bề mặt tấm thảm và treo lơ lửng lên trần nhà. Khi dây cáp thép co ngắn lại, chúng sẽ nhấc bổng từng góc của tấm thảm lên. Khi các sợi chỉ của tấm thảm bị đứt phựt do lực kéo, chúng sẽ phát ra các tia lửa điện (chớp sáng). Và khi một mảng thảm bị nhấc hoàn toàn khỏi sàn nhà, các hoa văn trên đó bị chết héo (khuyết thị trường).
(2) Phân tích: Khi bệnh võng mạc đái tháo đường tiến triển đến giai đoạn bong võng mạc do co kéo (Tractional Retinal Detachment - TRD), bệnh nhân sẽ trải qua hai nhóm triệu chứng lâm sàng đặc thù đánh dấu sự tàn phá vật lý của cấu trúc thần kinh.
Triệu chứng đầu tiên là hiện tượng chớp sáng (Photopsia): Bệnh nhân nhìn thấy các tia sáng lóe lên như ánh đèn flash của máy ảnh, xảy ra ở một góc mắt, ngay cả khi đang nhắm mắt trong phòng tối. Cơ chế giải phẫu bệnh là sự co rút cơ học của các nguyên bào sợi cơ (myofibroblasts) nằm trong màng xơ mạch. Sự co rút này bóc tách màng dịch kính sau và kéo căng trực tiếp màng giới hạn trong của võng mạc. Vì võng mạc chỉ có một loại tế bào phản ứng là tế bào cảm quang (que và nón), nên khi bị kích thích bằng cơ học (lực kéo), nó không phát ra tín hiệu đau, mà phóng ra các xung động điện thế giả tạo, được não bộ diễn dịch thành những luồng ánh sáng lóe lên.
Triệu chứng thứ hai là sập màn đen (Khuyết thị trường): Theo sau các luồng chớp sáng, người bệnh sẽ thấy một bức màn đen đặc sập xuống che lấp một phần tư hoặc một nửa tầm nhìn. Sự phân định chức năng và giải phẫu bệnh ở đây mang tính định đoạt sinh mạng thị giác: Bức màn đen đó chính là hình chiếu của mảng võng mạc thần kinh đã bị xé rách và nhấc bổng hoàn toàn khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Tại khu vực võng mạc bị bong, khoảng cách khuếch tán oxy từ màng mạch bị cắt đứt tuyệt đối. Hàng triệu tế bào cảm quang tại vùng màn đen đó đang rơi vào trạng thái ngạt oxy cấp tính và bắt đầu chu trình hoại tử tế bào không thể đảo ngược (apoptosis).
(3) Phản biện và ví dụ phản biện:
- Lầm tưởng phổ biến: Khi thấy chớp sáng liên tục trong mắt, người bệnh đái tháo đường lớn tuổi thường nhầm lẫn với các bệnh lý nội khoa thần kinh: "Chắc do tôi bị rối loạn tiền đình, thiếu máu não cục bộ nên mới bị 'nổ đom đóm mắt' và tối sầm mặt mũi. Tôi chỉ cần ra hiệu thuốc mua vài vỉ thuốc hoạt huyết dưỡng não và thuốc bổ thần kinh uống là hết".
- Phân tích ví dụ phản biện và Bằng chứng Giải phẫu bệnh: Sự chẩn đoán sai lầm này là một thảm kịch y khoa dẫn đến sự tàn phế. Chớp sáng trong bong võng mạc hoàn toàn không liên quan đến huyết động học của não bộ hay rối loạn tiền đình. Não bộ bạn không bị thiếu máu, mà CẤU TRÚC ĐÁY MẮT BẠN ĐANG BỊ XÉ RÁCH. Mỗi một luồng chớp sáng lóe lên là một chùm rễ xơ đang kéo đứt các liên kết vật lý của võng mạc. Việc uống thuốc hoạt huyết dưỡng não hoàn toàn vô dụng trước một lực kéo cơ học đang nhấc bổng màng thần kinh mắt. Nếu người bệnh tin vào lầm tưởng này và trì hoãn đến bệnh viện mắt quá bảy mươi hai giờ, vết rách và mảng bong sẽ lan rộng đi qua hố trung tâm hoàng điểm. Lúc này, tế bào nón trung tâm bị cắt đứt nguồn oxy sẽ chết vĩnh viễn. Dù sau đó bác sĩ có thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicon để dán võng mạc lại thành công về mặt hình thể, thị lực phục hồi của bệnh nhân vẫn bằng không vì phần hồn của đôi mắt (tế bào thần kinh) đã chết.
4.3.4. CẢNH BÁO CẤP CỨU NHÃN KHOA
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- [CẤP CỨU] Hiện tượng thấy hàng vạn bóng đen, chấm đen, "mưa ruồi" màu đỏ rực hoặc dải mây hồng ồ ạt sụp xuống che ngang tầm nhìn chỉ trong vài phút.
- [CẤP CỨU] Sự sụt giảm thị lực không gian đột ngột: Toàn bộ thị trường một bên mắt bị sập tối hoàn toàn hoặc chỉ còn thấy bóng mờ lờ mờ, TUYỆT ĐỐI KHÔNG KÈM THEO ĐAU NHỨC hay đỏ cộm.
- [CẤP CỨU] Hiện tượng chớp sáng (lóe lên như đèn flash) liên tục trong mắt khi liếc nhìn, theo sau đó là một bức màn đen sập xuống che khuất một góc nhìn cố định không di chuyển.
- Cơ chế gây tổn thương vĩnh viễn: Dấu hiệu mưa ruồi và sập tối đột ngột chứng minh các chùm mạch máu dị dạng đã vỡ, trút lượng máu lớn kèm các yếu tố xơ hóa vào buồng dịch kính, phá hủy trục quang học và kích hoạt chu trình dệt màng sẹo. Nghiêm trọng hơn, dấu hiệu chớp sáng kèm màn đen chứng minh lực cơ học của màng xơ mạch đang trực tiếp xé rách và bóc tách cấu trúc tế bào thần kinh võng mạc ra khỏi màng nuôi dưỡng. Tình trạng bóc tách này tước đoạt dưỡng khí thiết yếu, đẩy các tế bào cảm quang vào quá trình chết hoại vĩnh viễn không thể tái sinh chỉ trong vòng vài ngày.
- Mức độ khẩn cấp chuyên môn: Phải can thiệp y khoa khẩn cấp. Bệnh nhân cần được siêu âm nhãn cầu để xác định tình trạng võng mạc bên dưới khối máu tụ ngay lập tức. Nếu có bong võng mạc đe dọa hoàng điểm, phẫu thuật cắt dịch kính (Vitrectomy) bóc màng xơ phải được tiến hành khẩn trương trong thời gian tính bằng ngày để cứu mạng sống của các tế bào thần kinh chưa bị hoại tử.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Đứng trước các dấu hiệu sập tối hay chớp sáng không đau nhức này, người bệnh đái tháo đường luôn tự dối mình bằng những lý do nhẹ nhàng nhất: "Chắc trưa nay nhịn đói nên tôi bị hoa mắt chóng mặt", "Đây là do mỏi mắt vì xem điện thoại quá nhiều", hoặc "Mắt không đau tức là không sao cả, tôi chỉ cần nằm nghỉ ngơi một ngày, nhỏ thuốc V.ROTO là máu sẽ tự tan và màn đen sẽ tự biến mất". Họ sẵn sàng nhờ người nhà ra hiệu thuốc mua thuốc hoạt huyết thay vì gọi taxi đến bệnh viện.
- (2) Phản biện đanh thép: Tôi phải nói thẳng với bạn bằng trách nhiệm của một bác sĩ phẫu thuật mắt: Sự không đau đớn lúc này là sự lừa dối tàn nhẫn nhất của cơ thể. Võng mạc không có dây thần kinh để báo đau, nó báo động cho bạn sự chết chóc của nó bằng chính những vệt máu (ruồi bay) và những luồng chớp sáng đó. Mỗi một giờ bạn nằm nhắm mắt ở nhà chờ đợi là một giờ màng xơ đang tiếp tục xé rách và cuộn tròn đáy mắt của bạn lại. Máu trong mắt không thể tan bằng thuốc nhỏ mắt, và võng mạc đã bong không thể dính lại bằng những giấc ngủ. Sự trì hoãn vì chủ quan "chưa đau" sẽ bắt bạn phải trả giá bằng việc sống trong bóng tối mù lòa vĩnh viễn. Khi điểm vàng đã chết ngạt, ngay cả phẫu thuật tốn hàng chục triệu đồng cũng không thể trả lại cho bạn ánh sáng để nhìn mặt con cháu.
- (3) Lời khuyên hành động: Khi có dấu hiệu mưa ruồi đỏ rực, chớp sáng hay sập màn đen đột ngột, TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý mua bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt hay thuốc bổ não nào để tự điều trị. TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC day dụi mắt hay vận động mạnh, khuân vác nặng (làm máu phun nhiều hơn và võng mạc rách toạc ra). Mệnh lệnh khẩn cấp: HÃY YÊU CẦU NGƯỜI NHÀ ĐƯA BẠN ĐẾN NGAY LẬP TỨC phòng cấp cứu của Bệnh viện chuyên khoa Mắt cấp tỉnh hoặc tuyến Trung ương gần nhất. Hãy chạy đua với thời gian để bác sĩ mổ cấp cứu giải phóng lực kéo, giữ lại những tế bào thần kinh cuối cùng còn sót lại trên đôi mắt của bạn.
