2.1. Tại sao nhiều người cảm thấy "đeo kính càng lâu càng tăng độ"?
2. Đeo kính nhiều có làm tăng độ cận không?
2.1.1 Sự phát triển sinh lý của chiều dài trục nhãn cầu ở lứa tuổi thanh thiếu niên so với tác dụng quang học thuần túy của kính gọng
- Ví dụ: Quá trình này tương tự như việc một thanh thiếu niên đang trong giai đoạn phát triển thể chất cao lớn lên, xương bàn chân dài ra đòi hỏi phải liên tục thay đổi kích cỡ giày lớn hơn. Đôi giày không làm bàn chân to ra, nó chỉ là vật dụng hỗ trợ bao bọc bên ngoài. Tương tự, nhãn cầu cũng trải qua quá trình tăng trưởng kích thước vật lý theo thời gian, độc lập với việc có sử dụng kính gọng hay không.
- Phân tích: Kính gọng dành cho tật khúc xạ cận thị bản chất là thấu kính phân kỳ được đặt trước bề mặt giác mạc. Thấu kính này chỉ có tác dụng thay đổi góc tới của các tia sáng để đưa tiêu điểm hội tụ từ phía trước võng mạc lùi về rơi đúng vào hoàng điểm trên võng mạc. Kết quả chức năng mà thấu kính mang lại là giúp bệnh nhân đạt thị lực tối đa (ví dụ 10/10). Tuy nhiên, về mặt bản chất giải phẫu học sinh lý, thấu kính phân kỳ hoàn toàn không can thiệp vào quá trình tái cấu trúc ma trận ngoại bào (extracellular matrix) tại củng mạc. Tật khúc xạ cận thị tiến triển chủ yếu do sự giãn nở và mỏng đi của lớp củng mạc, làm tăng chiều dài trục nhãn cầu (axial length). Quá trình kéo dài trục nhãn cầu này là diễn biến tự nhiên được điều khiển bởi di truyền và môi trường sinh hoạt (thiếu hụt dopamine do ít tiếp xúc ánh sáng mặt trời), hoàn toàn không phải do tác động vật lý hay sinh lý từ thấu kính phân kỳ đặt bên ngoài nhãn cầu.
- Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng cực kỳ phổ biến của người bệnh và phụ huynh là "chính việc đeo kính gọng làm cho mắt phải phụ thuộc, thủy tinh thể lười hoạt động, từ đó khiến độ cận thị tăng nhanh hơn mỗi năm". Để bẻ gãy lầm tưởng này, chúng ta dựa vào bằng chứng giải phẫu sinh lý học: sự kéo dài trục nhãn cầu không bị kích hoạt bởi sự hiện diện của thấu kính phân kỳ. Ví dụ phản biện: Nếu một bệnh nhân nhi mắc tật khúc xạ cận thị bị từ chối cho đeo kính gọng phân kỳ, trục nhãn cầu của bệnh nhân đó hoàn toàn không dừng việc dài ra. Thậm chí, hình ảnh mờ liên tục đọng lại trên võng mạc còn kích hoạt các chuỗi tín hiệu hóa sinh học truyền tới màng mạch và củng mạc, thúc đẩy củng mạc giãn nở, làm trục nhãn cầu dài ra nhanh hơn hẳn so với người đeo kính chuẩn. Sự tăng số của bệnh nhân là sự trùng hợp về mặt thời gian với độ tuổi phát triển sinh lý, không phải là hệ quả nhân quả của việc đeo thấu kính phân kỳ. (Bằng chứng: Dựa trên các báo cáo và Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Ưu tiên - Preferred Practice Pattern của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ - AAO về quản lý tật khúc xạ, sự tiến triển cận thị tỷ lệ thuận với sự phát triển của trục nhãn cầu trong giai đoạn phát triển thể chất).
2.1.2 Cơ chế viễn thị chu biên (Peripheral hyperopic defocus) và lầm tưởng nguy hiểm về việc đeo kính thiếu số (Undercorrection)
- Ví dụ: Giống như một chiếc máy ảnh tự động lấy nét (autofocus) liên tục cố gắng thay đổi cơ chế cơ học của ống kính khi bộ phận cảm biến xung quanh nhận được hình ảnh mờ ảo, hệ thống điều tiết và cấu trúc thành nhãn cầu của mắt sẽ bị kích thích sai lệch khi nhận được tín hiệu mờ từ vùng ngoại vi của võng mạc.
- Phân tích: Trong tật khúc xạ cận thị, khi sử dụng kính gọng phân kỳ đơn tròng thông thường, hình ảnh ở trung tâm vùng hoàng điểm được lấy nét sắc nét. Tuy nhiên, do cấu trúc độ cong tự nhiên của nhãn cầu, hình ảnh ánh sáng đi qua rìa của thấu kính lại có tiêu điểm rơi ra phía sau võng mạc ở vùng chu biên, tạo ra hiện tượng sinh lý quang học gọi là viễn thị chu biên (peripheral hyperopic defocus). Về mặt sinh lý bệnh, các tế bào cảm quang (photoreceptor cells) ở vùng chu biên võng mạc khi nhận được tín hiệu hình ảnh nằm phía sau võng mạc sẽ tiết ra các chất dẫn truyền thần kinh trung gian, báo hiệu cho cơ thể rằng "trục nhãn cầu đang quá ngắn so với tiêu điểm". Các tín hiệu này đi xuyên qua hắc mạc, kích hoạt enzyme phân giải collagen tại củng mạc, làm củng mạc mỏng đi và đẩy trục nhãn cầu dài ra thêm. Kết quả giải phẫu là trục nhãn cầu bị kéo giãn, dẫn đến kết quả chức năng là độ cận thị gia tăng.
- Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng vô cùng tai hại của bệnh nhân là "cố tình đeo kính gọng thiếu số (độ Diopter thấp hơn độ cận thực tế) để ép mắt phải tự điều chỉnh, giúp mắt khỏe hơn và kìm hãm sự tăng độ cận thị". Bằng chứng sinh lý học đập tan hoàn toàn lầm tưởng này: việc đeo kính gọng thiếu số không hề rèn luyện cơ thể mi (ciliary body) khỏe lên, mà thực chất lại làm hình ảnh vùng trung tâm bị mờ nhẹ và đẩy tiêu điểm vùng chu biên lùi xa hơn nữa ra phía sau võng mạc. Điều này khuếch đại tín hiệu viễn thị chu biên. Ví dụ phản biện: Một bệnh nhân có độ khúc xạ cận thị khách quan là -4.00 Diopter nhưng cố tình chỉ đeo thấu kính phân kỳ -3.00 Diopter. Về mặt chức năng, bệnh nhân phải nheo mắt mới nhìn rõ. Về mặt giải phẫu, toàn bộ võng mạc của bệnh nhân nhận một tín hiệu hình ảnh bị mất nét (retinal blur), ngay lập tức kích hoạt ồ ạt cơ chế sinh hóa giãn nở củng mạc. Trục nhãn cầu của bệnh nhân đeo kính thiếu số sẽ dài ra với tốc độ nhanh hơn đáng kể so với người được chỉnh kính gọng đủ -4.00 Diopter. (Bằng chứng: Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, điển hình là nghiên cứu quy mô của Chung, Mohidin và O'Leary (2002) công bố trên các tạp chí y văn bình duyệt, đã chứng minh rõ ràng việc chỉnh kính thiếu số làm tăng tốc độ tiến triển của chiều dài trục nhãn cầu).
2.1.3 Sự thích nghi thần kinh thị giác (Visual neuroadaptation) và hiệu ứng tương phản thông tin ở vỏ não
- Ví dụ: Hiện tượng này hoàn toàn tương tự việc một người đang ngồi trong căn phòng mờ tối quen thuộc sẽ cảm thấy ánh sáng đó là bình thường. Tuy nhiên, sau khi bước ra ngoài trời nắng gắt trong vài giờ rồi quay lại chính căn phòng đó, người này sẽ cảm thấy căn phòng dường như tối đen như mực, mặc dù cường độ ánh sáng thực tế của căn phòng trước và sau không hề thay đổi.
- Phân tích: Khi một bệnh nhân mắc tật khúc xạ cận thị nhưng trì hoãn việc đeo thấu kính phân kỳ trong một thời gian dài, vỏ não thị giác (visual cortex) ở thùy chẩm sẽ tự động khởi động cơ chế thích nghi thần kinh đối với hình ảnh mờ (blur adaptation). Vỏ não sử dụng bộ nhớ và các thuật toán nội suy để lấp đầy các chi tiết bị nhòe của sự vật, giúp bệnh nhân cảm thấy mức độ nhìn mờ đó là "có thể chấp nhận được" về mặt chức năng sinh hoạt. Tuy nhiên, khi bệnh nhân bắt đầu đeo kính gọng phân kỳ đúng số, tín hiệu điện thần kinh mang thông tin sắc nét, chi tiết được truyền từ võng mạc lên não. Vỏ não thị giác nhanh chóng tái thiết lập lại tiêu chuẩn sắc nét mới làm mốc tham chiếu. Quá trình thay đổi này thuần túy là sự tái tổ chức xử lý tín hiệu tại hệ thần kinh trung ương, hoàn toàn không làm thay đổi bản chất giải phẫu học của độ cong giác mạc hay độ dài trục nhãn cầu.
- Phản biện + ví dụ phản biện: Lầm tưởng thường gặp nhất khiến bệnh nhân lo sợ là "từ lúc bắt đầu đeo kính gọng, mỗi khi tháo kính ra tôi thấy mắt mình nhìn mờ và tệ hơn hẳn lúc chưa đeo kính bao giờ, chứng tỏ kính gọng đã làm hỏng mắt tôi". Sự thật sinh lý học là: cấu trúc giải phẫu nhãn cầu của bệnh nhân có thể vẫn nguyên vẹn không suy suyển, nhưng tiêu chuẩn nhận diện hình ảnh của vỏ não đã trở nên khắt khe hơn. Ví dụ phản biện: Một người trưởng thành cận -2.00 Diopter tháo thấu kính phân kỳ ra sau một tháng đeo liên tục sẽ thấy cảnh vật mờ nhòe hơn rất nhiều so với trước khi đo kính. Nhưng khi tiến hành đo lường khách quan bằng máy khúc xạ tự động và siêu âm đo chiều dài trục nhãn cầu (A-scan ultrasound biometry), độ cận thị vẫn chính xác là -2.00 Diopter và chiều dài trục nhãn cầu không thay đổi bất kỳ milimet nào. Cảm giác "tăng độ" hay "mắt kém đi" ở đây thuần túy là ảo giác do sự tương phản dữ liệu ở vỏ não thị giác, hoàn toàn không phải do cấu trúc nhãn cầu bị thoái hóa bởi kính gọng. (Hiện tại chưa có guideline cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về chi tiết định lượng cảm giác thích nghi cá nhân này, nhưng y văn nền tảng về nhãn khoa và sinh lý học thần kinh thị giác đều xác định sự thích nghi thần kinh đối với độ mờ là nguyên lý cốt lõi tạo ra ảo giác này).
2.1.4. CẢNH BÁO HẬU QUẢ CỘNG DỒN DÀI HẠN
Phần A (Góc độ chuyên môn):
- (1) Các dấu hiệu/Hệ lụy cần đặc biệt nhận biết: Bắt đầu xuất hiện [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Tăng tốc độ kéo dài trục nhãn cầu mạn tính. Kéo theo [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Nhược thị sâu (đặc biệt ở trẻ em trong độ tuổi phát triển thị giác dưới 8 tuổi). Dẫn đến [HẬU QUẢ TÍCH LŨY] Các biến chứng bong rách võng mạc chu biên do giãn mỏng lớp áo nhãn cầu.
- (2) Cơ chế phá hủy cấu trúc/chức năng lâu dài: Việc không sử dụng thấu kính hội tụ/phân kỳ đúng số để điều chỉnh tật khúc xạ không hề làm mắt "nghỉ ngơi". Trái lại, trạng thái nhìn mờ liên tục tạo ra tín hiệu viễn thị chu biên, kích hoạt trực tiếp các enzyme tiêu hủy cấu trúc collagen ở lớp củng mạc. Trục nhãn cầu bị kéo dài liên tục làm mỏng dần toàn bộ lớp hắc mạc và võng mạc bám bên trên, làm suy yếu nguồn cấp máu và xuất hiện các lỗ rách võng mạc thầm lặng. Đối với trẻ em, việc võng mạc không bao giờ nhận được hình ảnh sắc nét khiến các synap thần kinh nối từ mắt lên vỏ não thị giác bị teo hóa, gây ra nhược thị vĩnh viễn.
- (3) Tiến trình suy giảm chuyên môn: Sự phá hủy cấu trúc này diễn ra âm thầm, liên tục và tích lũy từ nhiều tháng đến nhiều năm.
Phần B (Góc độ tư vấn bệnh nhân):
- (1) Ví dụ về sự chủ quan (Sai lầm phổ biến): Người bệnh hoặc phụ huynh thường xuyên có tư duy tự ngụy biện rằng "đeo kính ít thôi cho mắt tự điều tiết để quen dần", "chỉ đeo kính khi nhìn xa, nhìn gần tháo ra cho mắt nghỉ", hoặc tự ý yêu cầu người đo khúc xạ "giảm đi 0.5 đến 1.0 Diopter so với số thực tế để mắt không bị phụ thuộc vào kính và kìm hãm tăng độ".
- (2) Phản biện đanh thép: Đây hoàn toàn không phải là "sự rèn luyện" mà là sự hành hạ cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu một cách trực tiếp. Việc cố tình nhìn mờ thông qua việc tháo kính hoặc đeo kính thiếu số chính là đang cung cấp "phân bón hóa sinh" ép trục nhãn cầu phải dài ra nhanh nhất có thể. Hậu quả của việc trục nhãn cầu dài ra quá mức là các biến chứng thoái hóa võng mạc cận thị, nguy cơ rách võng mạc hay tình trạng teo vỏ não thị giác gây nhược thị ở trẻ em. Đây là những di chứng tàn khốc vĩnh viễn không thể đảo ngược, không thể chữa lành bằng việc uống thuốc bổ mắt, nhỏ thuốc hay tập các bài tập vận nhãn liếc mắt vô thưởng vô phạt.
- (3) Lời khuyên hành động: TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC tự ý giảm số độ Diopter của kính gọng so với kết quả đo đạc khách quan và TUYỆT ĐỐI KHÔNG ĐƯỢC bỏ kính gọng khi đã có chỉ định chỉnh kính của bác sĩ chuyên khoa nhãn khoa. Bệnh nhân bắt buộc phải tuân thủ việc thăm khám khúc xạ định kỳ mỗi 6 tháng, sử dụng thấu kính phân kỳ đúng số để đảm bảo tiêu điểm ánh sáng luôn rơi sắc nét trên võng mạc nhằm triệt tiêu các tín hiệu hóa sinh gây giãn củng mạc.
